個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于慢性周圍性前庭功能障礙的療效評估

王媛，曹春婷，張晨，李冬，劉媛媛，任益民，于佳溢

前庭康復(fù)訓(xùn)練(Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT)是對平衡功能障礙患者所進(jìn)行的一種物理治療，通過一系列反復(fù)進(jìn)行的頭、眼、軀體的運(yùn)動模式，加快前庭代償?shù)漠a(chǎn)生，重新建立新的、良好的平衡狀態(tài)[1]。慢性周圍性前庭功能障礙是指患者平衡障礙癥狀持續(xù)時間大于3個月[2]，病變部位位于前庭外周器官，該類患者需要通過前庭康復(fù)的方式逐漸建立新的平衡。本文通過對照研究來評價通過頭-眼運(yùn)動訓(xùn)練視頻進(jìn)行個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練與患者使用Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法手冊進(jìn)行傳統(tǒng)前庭康復(fù)訓(xùn)練在慢性周圍性前庭功能障礙患者中的療效差異[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月在我院門診就診的慢性周圍性前庭功能障礙的患者60例，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體及顱腦MRI排除顱內(nèi)病變，患者機(jī)體條件允許并有意愿行前庭康復(fù)訓(xùn)練，隨機(jī)納入觀察組和對照組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組利用頭-眼運(yùn)動訓(xùn)練視頻軟件進(jìn)行個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練；對照組用Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法手冊進(jìn)行傳統(tǒng)前庭康復(fù)訓(xùn)練；療程均為12周。對觀察組患者進(jìn)行個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練：首先行前庭功能評估，根據(jù)評估情況選擇康復(fù)方法，在康復(fù)師及醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)下通過頭-眼運(yùn)動訓(xùn)練視頻軟件進(jìn)行頭動訓(xùn)練和頭-眼運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：頭-眼運(yùn)動訓(xùn)練視頻軟件為我團(tuán)隊自行研發(fā)(專利證書號：軟著登字第2404300號)，其內(nèi)容包括①頭動訓(xùn)練：屏幕上有左、中、右3個視靶，患者依次水平轉(zhuǎn)頭注視視靶往返10次，然后垂直向、斜向各10次；②掃視訓(xùn)練：患者身體及頭部不動，快速轉(zhuǎn)動眼睛短暫注視視靶，左右往返、垂直及斜向各10次；③視靶訓(xùn)練：視靶移動，患者眼隨頭動，盯住視靶左右往返、垂直、斜向各10次；④跟蹤訓(xùn)練：視靶移動，患者頭不動，眼隨視靶移動，左右往返、垂直、斜向各10次；⑤反向轉(zhuǎn)頭跟蹤訓(xùn)練：頭轉(zhuǎn)向視靶移動相反方向，眼睛盯住視靶，左右往返、垂直向各10次；訓(xùn)練時，患者坐位，根據(jù)患者情況選擇視野范圍和視靶速度，并囑患者努力看清視靶圖案。另外根據(jù)患者癥狀有選擇地行身體擺動練習(xí)、轉(zhuǎn)球練習(xí)、行走練習(xí)和起坐練習(xí)等靜態(tài)和動態(tài)平衡功能練習(xí)。每日1次，每次30～45min，根據(jù)患者的完成情況由康復(fù)師或醫(yī)師調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，項目選擇以引出輕-中度癥狀為宜，已能完全完成的項目選擇性跳過。對照組：向患者發(fā)放Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法手冊進(jìn)行傳統(tǒng)前庭康復(fù)訓(xùn)練[4]：①臥位：a.眼部運(yùn)動：眼球上下、左右移動各20次，注視手指于一臂的距離，移動手指到35cm處，再回到一臂遠(yuǎn)，20次；b.頭部運(yùn)動: 頭部前屈和后仰、左右轉(zhuǎn)動、逆時針、順時針轉(zhuǎn)頭各20次。②坐位：a.重復(fù)臥位動作；b.聳肩及轉(zhuǎn)肩各20次；c.向前屈，從地上撿東西再坐好，20次。③立位：a.重復(fù)臥位動作；b.聳肩及轉(zhuǎn)肩各20次；c.分別在睜眼和閉眼的狀態(tài)下從坐位到站位各20次；d.分別在高于眼平面和雙膝平面以下雙手互擲小球各20次；e.由坐位轉(zhuǎn)身站起20次。④移動：a.從屋子的一頭走向另一頭，先睜眼后閉眼，各20次；b.上坡和下坡，先睜眼后閉眼，各10次?；颊吲c家屬共同閱讀學(xué)習(xí)并在家屬陪同下練習(xí)，每次完成全部動作，各節(jié)體操開始可緩慢，后逐漸加快。以患者能夠耐受并連續(xù)完成動作為準(zhǔn)則，每天2次，每次15～30min。每周電話隨訪3次，監(jiān)督、了解練習(xí)情況，并于訓(xùn)練開始后2周、4周、12周回醫(yī)院復(fù)診評估時醫(yī)師進(jìn)一步檢查其練習(xí)情況，指導(dǎo)患者及家屬練習(xí)方法。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于訓(xùn)練開始前、開始后2周、4周、12周對2組患者進(jìn)行評估。

1.3.1 主觀評估 ①頭暈殘障量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[5]：分為3個子項目，其中DHI-P(軀體，28分)、DHI-E(情緒，32分)、DHI-F(功能，36分)，分值越高表示眩暈或平衡障礙的嚴(yán)重程度越高。②特異性活動平衡自信量表(Activity-specific Balance Confidence，ABC)[6]：包括16個項目，得分范圍為0～100%，評分低于80%為異常。

1.3.2 客觀評估 ①閉目直立試驗[4](Romberg test)：被檢者直立，雙腳并攏，兩手手指互握于胸前，并向兩側(cè)輕拉，閉眼時如出現(xiàn)向某一方向大幅擺動或偏倒者，為陽性。②Fukuda踏步試驗[4]：在半徑1米的圓內(nèi)，被檢者正立圓心，雙足并攏、兩臂向前平舉、閉目、兩腿抬高，大腿與地面平行，做原地踏步，速度為60～100步/min，50次后停，測量停止位置沿垂直軸偏轉(zhuǎn)角度以及從圓心偏離的方向和距離，偏轉(zhuǎn)角度在30°以內(nèi)、向前方移行距離在50cm以內(nèi)為正常，超出以上標(biāo)準(zhǔn)、或者有明顯搖擺、不穩(wěn)或跌倒者為陽性。③前庭雙溫試驗[7]：通過向外耳道灌注冷、熱氣，分別刺激雙側(cè)外半規(guī)管誘發(fā)興奮性或抑制性的前庭反應(yīng)，分析在各種刺激條件下雙側(cè)眼震參數(shù)，來評估左、右側(cè)外半規(guī)管的功能，椎管輕癱(canal paresis，CP)>25%和/或DP(directional perponderance)>30%和/或最大慢相速度<7°/s視為前庭功能減弱。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DHI及ABC評分比較 觀察組DHI-P評分訓(xùn)練2周后較訓(xùn)練前降低(P<0.05)，訓(xùn)練4周、12周后，DHI各項評分均較訓(xùn)練前明顯降低(均P<0.01)，ABC評分較訓(xùn)練前均明顯提高(均P<0.01)。對照組DHI-P、DHI-E、DHI-T評分訓(xùn)練4周與訓(xùn)練前比較均明顯降低(均P<0.05)，訓(xùn)練12周DHI各項評分均較訓(xùn)練前明顯降低(均P<0.01)，ABC評分較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.01)。2組組間同期比較，訓(xùn)練4周后，觀察組DHI各項評分較對照組均明顯降低(P<0.05，0.01)，ABC評分明顯提高(P<0.05)，其余各階段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組患者訓(xùn)練前后DHI及ABC評分比較 分,

2.2 2組患者閉目直立試驗比較 2組訓(xùn)練12周后與同組組內(nèi)訓(xùn)練前比較陽性率均明顯降低(均P<0.05)，其余各階段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 2組患者踏步試驗結(jié)果比較 訓(xùn)練前,觀察組患者踏步試驗陽性30例，陽性率100%；對照組患者踏步試驗陽性30例，陽性率100%；分別于訓(xùn)練開始后2周、4周、12周復(fù)查踏步試驗，均為陽性，陽性率100%，無變化。

2.4 2組患者前庭雙溫試驗結(jié)果比較 觀察組患者訓(xùn)練開始前前庭雙溫試驗陽性30例，陽性率100%；對照組患者前庭雙溫試驗陽性30例，陽性率100%；分別于訓(xùn)練開始后2周、4周、12周復(fù)查前庭雙溫試驗，均為陽性，陽性率100%，無變化。

表3 2組患者閉目直立試驗結(jié)果比較 %(例)

3 討論

頭暈或眩暈是臨床常見主訴，流行病學(xué)研究顯示，在美國一般人群中，其年患病率達(dá)14.8%[8]，約2/3的頭暈或眩暈系由外周前庭疾病所致[9-10]，嚴(yán)重影響著人們的身心健康和正常生活，加大了其跌倒的風(fēng)險，也增加了患者及其家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

VRT是一種以運(yùn)動鍛煉為基礎(chǔ)的治療方法[2]，通過凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、習(xí)服性訓(xùn)練、平衡與步態(tài)訓(xùn)練、行走訓(xùn)練來促進(jìn)前庭代償?shù)漠a(chǎn)生,在緩解眩暈癥狀的同時幫助大腦重新建立良好的平衡狀態(tài)，從而緩解患者的癥狀并提高其對眩暈的耐受能力,其有效性和可靠性正在被越來越多的臨床研究證實[11-18]。本研究中觀察組與對照組患者訓(xùn)練開始前與訓(xùn)練開始后12周的DHI評分、ABC評分及閉目直立試驗陽性率均有明顯改善，可證實無論是通過頭-眼運(yùn)動視頻進(jìn)行的個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練還是傳統(tǒng)的Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法對于慢性周圍性前庭功能障礙患者均可獲得滿意療效。個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練組DHI-P評分于訓(xùn)練開始后2周就有統(tǒng)計學(xué)差異，訓(xùn)練開始后4周各項DHI及ABC評分均有統(tǒng)計學(xué)差異，而傳統(tǒng)的Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法，訓(xùn)練開始后4周后DHI-P、DHI-E、DHI-T才開始有統(tǒng)計學(xué)差異；2組間比較，訓(xùn)練開始4周后DHI、ABC評分有統(tǒng)計學(xué)差異，說明個體化訓(xùn)練組患者能更快地感受到一定的康復(fù)效果，康復(fù)效果更好。

前庭系統(tǒng)的代償能力是VRT的主要理論依據(jù)[1-2]，VRT是通過一系列反復(fù)的可誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促進(jìn)中樞及對側(cè)的前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生。本研究顯示，兩組患者經(jīng)前庭康復(fù)訓(xùn)練后主觀評估指標(biāo)DHI評分及ABC評分均有明顯變化，而客觀評估指標(biāo)踏步試驗及前庭雙溫試驗均仍為陽性，無明顯變化，進(jìn)一步印證前庭康復(fù)訓(xùn)練是通過前庭功能代償使患者癥狀緩解，而不是前庭功能指標(biāo)的真正恢復(fù)。亦印證前庭雙溫試驗是確定前庭功能低下的最佳方法,但不能用于評價前庭代償?shù)臓顟B(tài)[21]。本研究觀察期為12周，12周后停止VRT，患者是否會再次出現(xiàn)平衡障礙，是否需要持續(xù)進(jìn)行VRT，還需進(jìn)一步觀察研究。

20世紀(jì)40年代Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法被提出，并用于前庭疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療，在眩暈和平衡障礙性疾病治療中取得了一定療效。目前在美國等發(fā)達(dá)國家相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究已經(jīng)廣泛開展，通過計算機(jī)輔助進(jìn)行的VRT或以宣傳手冊為基礎(chǔ)的VRT，被廣泛應(yīng)用于這類疾病的臨床治療中[20-21]，并且已經(jīng)推廣至社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[2]，我國的VRT目前處于起步階段，正在逐步開展[3,11-16,22]。本研究中所應(yīng)用的頭-眼運(yùn)動視頻軟件亦是以Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法為基礎(chǔ)，通過計算機(jī)輔助進(jìn)行，在康復(fù)師及醫(yī)師指導(dǎo)下患者可通過視頻軟件進(jìn)行頭動訓(xùn)練和頭-眼運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，另外根據(jù)患者癥狀有選擇的行靜態(tài)和動態(tài)平衡功能練習(xí)。通過頭-眼運(yùn)動訓(xùn)練視頻進(jìn)行個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練其優(yōu)勢在于：①內(nèi)容具體、形象化，患者更易學(xué)習(xí)、理解、接受；②患者已能完全完成的項目會選擇性跳過，每次康復(fù)訓(xùn)練的時間逐漸縮短，患者不易產(chǎn)生厭倦感；③有醫(yī)師、康復(fù)師督導(dǎo)，可根據(jù)患者情況及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，更具有針對性；④患者能更快地感受到一定的康復(fù)效果，增強(qiáng)信心，依從性好。美國外周前庭功能低下前庭康復(fù)訓(xùn)練臨床指南中指出督導(dǎo)式前庭康復(fù)訓(xùn)練方式可使患者更好地堅持完成康復(fù)計劃，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果[2]。個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練與向患者發(fā)放Cawthorne- Cooksey訓(xùn)練法手冊相比其劣勢在于：需要硬件設(shè)備：計算機(jī)、視頻光盤等；需要醫(yī)師或康復(fù)師的督導(dǎo)，人員成本相對更高。

綜上所述，對于慢性周圍性前庭功能障礙的患者前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠獲得滿意的療效，通過頭-眼運(yùn)動訓(xùn)練視頻進(jìn)行個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練較傳統(tǒng)的Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法起效更快，值得臨床推廣。