鏡像視覺反饋訓(xùn)練對合并認(rèn)知障礙的腦卒中后吞咽障礙患者的影響

倪佳蔚，李艷，茅慧雯，湯莉，干霖，陳燁

腦卒中具有高發(fā)病率和高致殘率，隨著近年來人口老齡化加劇，有報道稱卒中后吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)44%～55%[1]，腦卒中后認(rèn)知障礙并發(fā)吞咽困難的患者達(dá)到37%～78%[2]，且腦卒中后所致吞咽功能障礙會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，如脫水、肺部感染、營養(yǎng)障礙等嚴(yán)重影響患者日常生活能力甚至危及生命[3]。本研究應(yīng)用基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的鏡像視覺反饋(mirror visual feedback，MVF)訓(xùn)練對卒中后吞咽障礙合并認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行為期兩周的干預(yù)和治療，觀察其臨床療效[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月～2019年10月上海市同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(后轉(zhuǎn)入康復(fù)科)及康復(fù)科住院的腦卒中患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像科頭顱CT或MRI檢查診斷為腦梗死或腦出血，病變在橋腦或橋腦以上。首次發(fā)病，病情穩(wěn)定；年齡40～80歲，小學(xué)及以上學(xué)歷；蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分≤25分，且在執(zhí)行功能或注意力亞項(xiàng)中有扣分的患者。(鏡像治療訓(xùn)練系統(tǒng)搭配VR眼鏡和耳機(jī)，嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者能配合治療亦可納入)；失語癥的界定根據(jù)患者病例中記錄的評定結(jié)果，失語癥患者不一定存在非言語性認(rèn)知障礙，需辨別后再評定認(rèn)知功能入組；可配合治療，依從性好；洼田飲水試驗(yàn)陽性并經(jīng)VFSS檢查確定有口咽期吞咽障礙；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓或心肺疾??；嚴(yán)重頭頸部疼痛或骨骼肌肉病變導(dǎo)致的吞咽功能障礙；視力、聽力有嚴(yán)重障礙；頭面部及頸部有畸形；病灶在延髓球的患者，(即吞咽中樞受損的真性球麻痹引起的吞咽障礙，與本文主要研究的合并認(rèn)知障礙的患者吞咽障礙嚴(yán)重程度、治療效果、改善速度不同，故排除)；既往有帕金森、認(rèn)知障礙、顱腦損傷和精神病等病史；有意識障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他原因中途退出實(shí)驗(yàn)或未完成全部治療與評估。入選患者按Excel隨機(jī)數(shù)字法，奇數(shù)為對照組(n=20)，偶數(shù)為鏡像組(n=20)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

圖1 a～d吞咽功能訓(xùn)練視頻

1.2 方法 2組患者均給予危險因素二級預(yù)防藥物治療：高血壓控制，血壓控制在140/90mmHg以下，降壓速度、幅度、具體用藥應(yīng)個體化，避免低灌注；控制糖尿病、生活方式和藥物干預(yù)，控制HbA1C<7%。非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，應(yīng)用抗血小板藥物、阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，心源性腦卒中患者口服華法林，目標(biāo)劑量維持在2.0～3.0水平。脂質(zhì)代謝管理，他汀類藥物對低密度脂蛋白C≤1.8mmol/L的控制作用。并勸誡病人禁煙、戒酒，注意飲食方面的宣教。對照組行常規(guī)吞咽訓(xùn)練以及進(jìn)食訓(xùn)練共20min，鏡像組在此基礎(chǔ)上配合20min的MVF訓(xùn)練治療，1次/d，7天/周，共2周。①常規(guī)吞咽訓(xùn)練[5]：a.口腔感覺訓(xùn)練: 用冰棉棒蘸取檸檬汁刺激患者的唇周、舌體、腭舌弓等；對扁桃體周圍區(qū)域給予氣脈沖刺激；利用改良震動棒刺激唇、頰、舌、咽喉壁、軟腭等。b.口腔運(yùn)動訓(xùn)練: 牙齒咬合、縮唇、唇閉合、鼓腮、舌肌主被動運(yùn)動。c.頸部活動：前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)。d.咽部神經(jīng)肌肉電刺激：應(yīng)用Vitalstim5900吞咽障礙治療儀(美國DJO公司)，雙通道電極刺激舌骨肌肉群、甲狀軟骨，電流強(qiáng)度3～7mA，20min/d，1周訓(xùn)練7天，連續(xù)2周。e.呼吸訓(xùn)練：咳嗽訓(xùn)練、縮唇呼吸、生理腹式呼吸訓(xùn)練等。對于能夠配合的患者可以進(jìn)行吹紙、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練。若不能配合，可觀察患者自主呼吸，在呼氣末時輕輕按壓腹部幫助殘氣呼出，在吸氣初時適當(dāng)加阻鍛煉呼吸肌力量。②MVF訓(xùn)練治療：采用MNST V1.0治療儀[3]，其中有300個康復(fù)相關(guān)的視頻資料(圖1a～d)，治療師根據(jù)患者吞咽功能及認(rèn)知功能評定結(jié)果設(shè)置訓(xùn)練方案。a.目標(biāo)，治療前先告知鏡像訓(xùn)練的治療原理，使患者配合后續(xù)治療，建立可視的運(yùn)動目標(biāo)導(dǎo)向。b.重復(fù)，觀看時長3min的花開過程視頻；1min的高爾夫球進(jìn)洞視頻；6min的公園滑道、高山滑道、水滑道視頻；2min的喝水過程特寫視頻；2min的正常人進(jìn)食吞咽過程視頻；2min X光下吞咽視頻；2min的食物吞咽動畫1min的投籃特寫視頻；1min的打開門特寫視頻。視頻顏色鮮艷，并具有重復(fù)性。視頻里吞咽時有咽喉部上抬慢動作特寫、頭頸側(cè)面特寫，配有飲食發(fā)出的明顯“咕嘟”聲。c.動機(jī)，要求患者在觀看視頻同時進(jìn)食訓(xùn)練，主動模仿咀嚼及吞咽動作：當(dāng)前階段不適合進(jìn)食訓(xùn)練的患者練習(xí)空吞咽或者咽口水；恢復(fù)尚可的病人則鼓勵直接進(jìn)食:VFSS、V-VST評估檢查后確定患者安全一口量及適宜的食物性狀，食物由布丁狀逐步到糊樣、固體食物[6]，注意進(jìn)食姿勢、保護(hù)氣道以免吸入性肺炎。d.反饋，患者的注意力與訓(xùn)練效果實(shí)時反饋，治療師及時調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后2組患者均進(jìn)行MoCA、簡單反應(yīng)時、洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表SSA、吞咽X線熒光透視檢查VFSS評估。①M(fèi)oCA[7]：MoCA為一種快速篩查認(rèn)知障礙的工具，從視空間、注意力、執(zhí)行能力、語言能力、記憶力、抽象思維邏輯、計算力、以及空間和時間定向力進(jìn)行評估。滿分30分，受教育年限≤12年則加1分，≤25分有認(rèn)知障礙。②簡單反應(yīng)時：采用JZ-RZ-1020認(rèn)知康復(fù)診療系統(tǒng)中的認(rèn)知評估系統(tǒng)：簡單反應(yīng)時模塊來進(jìn)行測定[3]。評定中計算機(jī)屏幕中央出現(xiàn)一個白色圓形圖片，共計出現(xiàn)20次，囑患者每次看到圖片時盡快點(diǎn)擊空格鍵或者鼠標(biāo)左鍵。軟件自動計算出反應(yīng)時的平均值，<0.3s為正常，在本研究中用于評估患者的注意力。③洼田飲水試驗(yàn)[8]：患者飲下溫水30ml，根據(jù)分飲次數(shù)以及有無嗆咳來評定患者的吞咽情況。操作簡單，用于臨床篩查。量表分為5級，級別越低，說明患者的吞咽功能越好，2級為可疑，3～5級為陽性。④標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表[9]：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)，用于客觀臨床吞咽功能評定，信度與效度皆較高。量表的分?jǐn)?shù)為18～46分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者的吞咽功能越好。⑤吞咽X線熒光透視檢查[10]：吞咽X線熒光透視檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)患者吞咽加入鋇劑、由增稠劑調(diào)制的不同稠度和容積的食物，在x線透視下放射科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師和康復(fù)科治療師評估食團(tuán)通過口咽部的情況。該方法被公認(rèn)為篩查和診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，對誤吸以及吞咽器官協(xié)調(diào)性的評估較其他方法更為準(zhǔn)確，在本研究中用于確定患者有口咽期吞咽障礙。

表3 2組治療前后MoCA評分比較 分,

2 結(jié)果

治療前，2組患者的SSA評分、MoCA評分及簡單反應(yīng)時比較均差異無顯著性。治療2周后，2組的SSA評分較治療前明顯降低(P<0.05),MoCA評分較治療前明顯提高(P<0.05)，且鏡像組明顯高于對照組(P<0.05)；2組簡單反應(yīng)時均較治療前明顯縮短(均P<0.05)，且鏡像組明顯快于對照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后SSA評分比較 分,

表4 2組治療前后簡單反應(yīng)時比較

3 討論

3.1 認(rèn)知功能對吞咽過程的影響 有效、安全的完整進(jìn)食過程體現(xiàn)在正常及時啟動，相關(guān)肌群協(xié)調(diào)并順利完成一系列的進(jìn)食動作，同時需要一定的認(rèn)知以及行為、功能參與[11]。吞咽的第一步啟動即認(rèn)知期，首先在口腔準(zhǔn)備期主要涉及了解食物溫度、硬度和味道等情況，對食物在口腔中的處理進(jìn)行預(yù)估；在口腔推送期口腔里唾液隨即分泌，牙齒開始咀嚼改變食物性狀，混合唾液從而形成食團(tuán)。這一階段是我們進(jìn)行安全有效吞咽的前提。而在整個吞咽過程中，一旦食團(tuán)到達(dá)舌后部并通過咽弓，吞咽動作就變成了一個反射性行為，由腦干中的吞咽中樞進(jìn)行支配，接下來的咽期和食管期都是不隨意控制的。因此患者相關(guān)認(rèn)知功能如若發(fā)生異常，可導(dǎo)致患者對食物的色澤、香味等無感，不能辨別食物，沒有食欲或饑餓的感覺，繼而引起患者面部肌群、舌骨肌群、咀嚼肌等主要參與吞咽的肌肉運(yùn)動失調(diào)，自主吞咽難以進(jìn)行，食物堆積于口腔內(nèi)側(cè)溝、舌面上無法向下推送，不能進(jìn)入吞咽下一步的咽期。正常的咽期吞咽需要有主動吞咽意識和口腔期的參與，二者缺一不可。若一部分食物過早滑入咽部，則引起食物誤咽，患者可繼發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息而危及生命[12-13]；若只有口腔推送而沒有啟動，那么咽部反應(yīng)功能減弱的患者，舌骨喉復(fù)合體上抬力弱，食物將會停留在會厭谷或者梨狀隱窩，出現(xiàn)嗆咳、反流、誤吸等，降低呼吸道保護(hù)功能[14]。僅有咽期吞咽障礙的腦卒中假性球麻痹患者一般經(jīng)過綜合的基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練大多能夠明顯改善其吞咽能力，減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[15]；但在臨床治療過程中，合并認(rèn)知障礙的腦卒中后吞咽障礙患者，往往注意力集中時間短，理解能力、執(zhí)行能力較差，經(jīng)過常規(guī)的吞咽治療手段往往效果不佳，因而對于這些患者，選擇合適的干預(yù)方法非常必要，也是本文研究的重點(diǎn)。

3.2 鏡像神經(jīng)元理論 神經(jīng)可塑性理論作為吞咽康復(fù)治療有效性的神經(jīng)理論基礎(chǔ)[16]，當(dāng)腦卒中后患者的吞咽相關(guān)肌群尚未發(fā)生明顯萎縮前，適當(dāng)?shù)拇碳つ軌蚣铀倩謴?fù)其吞咽功能，這對患者的康復(fù)結(jié)局至關(guān)重要。研究表明吞咽中樞雖在腦干，但大腦皮層的功能仍然對吞咽產(chǎn)生一定的影響，這類患者的吞咽功能在尚未完全康復(fù)前仍依賴于健側(cè)腦區(qū)優(yōu)勢部分的代償，而患側(cè)吞咽相關(guān)腦區(qū)周圍部分的激活也可能是吞咽障礙的康復(fù)機(jī)制之一。鏡像神經(jīng)元主要分布在大腦的運(yùn)動前皮質(zhì)和頂葉皮質(zhì)、顳葉等區(qū)域[17]，是一類不僅會在完成特定動作時興奮，在觀察相似動作時也會產(chǎn)生興奮的特殊神經(jīng)元。視覺與聽覺輸入是人類或動物接受外界信號的關(guān)鍵，與此同時承載了認(rèn)知、理解、執(zhí)行等高級腦功能。

3.3 MVF對合并認(rèn)知障礙的腦卒中患者的吞咽康復(fù)機(jī)制 本研究納入的患者已排除真性球麻痹[18]，假性球麻痹雖然同樣引起吞咽障礙，但卻是因?yàn)槠べ|(zhì)吞咽高級調(diào)控區(qū)無法聯(lián)系到延髓吞咽控制中樞[19]。周立富等[20]通過fMRI觀察正常成年人自主吞咽活動激活相關(guān)皮質(zhì)中樞的特征和分布情況后發(fā)現(xiàn)：腦島BA13區(qū)和前扣帶皮質(zhì)BA24/32區(qū)是正常成年人自主吞咽的重要啟動中樞，口咽部初級運(yùn)動皮質(zhì)則為重要運(yùn)動執(zhí)行中樞。皮質(zhì)運(yùn)動前區(qū)的損害導(dǎo)致臨床上吞咽啟動延遲，患者口含食物，有吞咽意愿卻無法啟動動作；頂葉損傷的感覺障礙患者則是忽略或意識不到口中的食物，由于皮層接受和處理感覺的功能損害，不能對食物刺激產(chǎn)生反應(yīng)，而非直接喪失感覺。并且這類自主吞咽運(yùn)動的皮質(zhì)中樞調(diào)控具有吞咽優(yōu)勢半球偏側(cè)性[21]。與這一些學(xué)者的研究結(jié)果相一致，我們研究中發(fā)現(xiàn)MVF訓(xùn)練在提高吞咽功能的同時縮短了簡單反應(yīng)時，說明注意力得到了提高。這可能與該類患者在MVF訓(xùn)練時，不僅傳統(tǒng)的鏡像神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域被激活，其他涉及動作編碼及運(yùn)動表征的皮層、亞皮層區(qū)域也可能被同時激活，來自外界的視覺、聽覺和嗅覺刺激結(jié)合對食物的感知后，可能對吞咽中樞起到激活作用[22-23]，從而改善吞咽的有效性及安全性。MVF通過觀察動作-執(zhí)行匹配機(jī)制，為腦卒中后的功能吞咽康復(fù)帶來了新的策略[24-25]。MVF訓(xùn)練治療中的吞咽視聽組視頻內(nèi)容，由人在吞咽時引發(fā)的喉部明顯上抬視頻、相似相關(guān)動畫的特寫圖像和吞咽聲組成。患者經(jīng)過觀察與想象后，吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)活動區(qū)興奮，對應(yīng)的視覺中樞和初級聽皮層鏡像神經(jīng)元即刻激活，與吞咽相關(guān)的運(yùn)動、感覺皮質(zhì)的興奮性隨即提高，使兩側(cè)大腦半球的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被激活，皮質(zhì)間的抑制被削弱。Ferrari等[26]科學(xué)家對鏡像神經(jīng)元更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其對口部動作，如抓取食物、嘴唇運(yùn)動、咀嚼吸吮動作等均會使相關(guān)鏡像神經(jīng)元放電[27]。在吞咽過程中，肌肉收縮首先要有中樞整合后的信息輸出指令，合并認(rèn)知障礙的腦卒中吞咽困難患者，一定程度上喪失了認(rèn)知的輔助作用，尤其是執(zhí)行功能和注意力影響到咀嚼和協(xié)調(diào)運(yùn)動。即使吞咽功能是保留的，但缺少了激活的潛力，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和治療效果，這是神經(jīng)康復(fù)的難點(diǎn)與重點(diǎn)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，MVF訓(xùn)練通過視覺、聽覺輸入提高患者大腦皮質(zhì)信息的傳入，重建患者對食物刺激的注意力，強(qiáng)化認(rèn)知障礙合并腦卒中后吞咽困難患者腦至肌群的正常運(yùn)動模式，才能執(zhí)行下一步的吞咽動作，重組患者的吞咽功能。同時我們也發(fā)現(xiàn)，MVF訓(xùn)練使認(rèn)知障礙患者產(chǎn)生了對吞咽的主動認(rèn)識和欲望，訓(xùn)練過程中的注意力提高，一些患者的口舌失用、失認(rèn)也有所改善。經(jīng)過主動模仿結(jié)合吞咽的康復(fù)訓(xùn)練，改善嗅覺味覺等感覺反饋和吞咽相關(guān)肌肉群的時序性，最終解決患者難以下咽的問題。這恰好符合“中樞-外周-中樞閉環(huán)”康復(fù)原理，并與一些研究發(fā)現(xiàn)鏡像治療能增強(qiáng)吞咽訓(xùn)練療效的結(jié)論一致[28-29]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合MVF訓(xùn)練改善卒中后吞咽困難伴認(rèn)知障礙的患者有明顯效果，療效確切，作為干預(yù)以及輔助的角色是肯定的。本研究由于樣本量較少、場地限制等，研究存在一定的不足之處和局限性，下一步我們將結(jié)合相關(guān)腦部成像評估等進(jìn)一步研究大腦重塑的機(jī)制。