網(wǎng)格化管理在醫(yī)院質(zhì)量安全管理中的應(yīng)用

[摘要]近年來隨著黃河三門峽醫(yī)院床位增加、規(guī)模擴大，服務(wù)人次增多、業(yè)務(wù)量不斷增長，形成持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢，但一定程度上帶來了醫(yī)院管理的困難。黃河三門峽醫(yī)院以醫(yī)院質(zhì)量安全為主線、聚焦醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細化管理，形成了縱橫交錯、交叉管理、重點突出的網(wǎng)格化管理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，提升了全員質(zhì)量安全意識與管理理念，充分發(fā)揮了一線職工質(zhì)控工作的主力軍作用，使職工的凝聚力、向心力、執(zhí)行力得到明顯提升，醫(yī)院質(zhì)量安全形勢明顯好轉(zhuǎn)、精細化管理程度快速提升，發(fā)揮了較為明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。

[關(guān)鍵詞]網(wǎng)格化管理;質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

一、醫(yī)院簡介

黃河三門峽醫(yī)院（以下簡稱黃河醫(yī)院）始建于1956年，隸屬于中國電力建設(shè)集團全資子公司中國水利水電第十一工程局有限公司。歷經(jīng)64年的發(fā)展已經(jīng)成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、急救、康復(fù)及養(yǎng)老為一體的國家三級甲等綜合醫(yī)院。是全國異地就醫(yī)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)，三門峽市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等多項醫(yī)療業(yè)務(wù)的定點醫(yī)院。占地面積3.5萬平方米，建筑面積12萬平方米。開放床位1800張，年門診量70萬人次，年出院病人5.5萬人次。

黃河醫(yī)院是三門峽市兩家三級甲等綜合性醫(yī)院之一，也是中電建系統(tǒng)唯一的一家三級甲等綜合性醫(yī)院，多年以來在三門峽及周邊地區(qū)創(chuàng)造了良好的口碑和品牌效應(yīng)。2019年實現(xiàn)營業(yè)收入7.6億元。現(xiàn)有萬元以上設(shè)備1979臺套，在職職工1821人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1722人。

開放75個臨床專業(yè)和13個醫(yī)技專業(yè)，有44個臨床病區(qū)和7個重癥監(jiān)護室，4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、1所老年護理醫(yī)院?，F(xiàn)有中國胸痛中心和中國卒中中心2個國家級中心、17個市級診療中心、14個市級質(zhì)控中心、8個市級護理規(guī)范化技能培訓(xùn)基地、22個市級臨床重點?？?。開展的冠脈搭橋、血管置換、腫瘤根治、關(guān)節(jié)置換、急診PCI、球囊反搏、腦血管支架植入、ERCP、超聲下腫瘤介入、粒子植入、射頻消融等在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，部分達到國內(nèi)、省內(nèi)先進水平。

二、實施背景

（一）是維持醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展態(tài)勢與競爭力的需要

在三門峽市區(qū)，三門峽市中心醫(yī)院（以下簡稱市中心醫(yī)院）是黃河醫(yī)院的主要競爭對手，近些年以來市中心醫(yī)院在市委市政府的強力支持下，無論是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備條件、學(xué)科建設(shè)、人才隊伍建設(shè)等方面都發(fā)生了翻天覆地的變化，從診療環(huán)境、就醫(yī)體驗、醫(yī)療服務(wù)等方面與黃河醫(yī)院拉開了較大的差距。市中心醫(yī)院在2015年初通過三甲評審，三年來利用“三級甲等醫(yī)院”的優(yōu)勢，在醫(yī)院宣傳、市場開拓等方面做了大量的工作，給黃河醫(yī)院造成了較大的沖擊。2018年，黃河醫(yī)院申報三級甲等醫(yī)院的條件成熟，啟動了三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，充分利用三級甲等醫(yī)院的創(chuàng)建平臺實現(xiàn)從診療環(huán)境、流程再造、患者就醫(yī)體驗、制度建設(shè)、醫(yī)院質(zhì)量安全管理的快速提升成為保持醫(yī)院良好發(fā)展態(tài)勢、維持市場競爭能力、實現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的當務(wù)之急。

（二）是提升醫(yī)院規(guī)范化科學(xué)化管理水平，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙贏目標的需要

2013年至2018年，黃河醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，開放床位數(shù)從1000張增加到了1800張，門診服務(wù)人次從45萬人次增加到了60萬人次、住院服務(wù)人次從2.8萬人次增加到了4.9萬人次、業(yè)務(wù)收入從2.1億元增加到了6.7億元。規(guī)模的擴張和業(yè)務(wù)量的不斷增長，在一定程度上帶來了服務(wù)質(zhì)量的下滑、醫(yī)療質(zhì)量安全隱患增多、部分工作人員效率低下、交叉部門間的問題得不到解決、服務(wù)成本增加，原有的粗放型的管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，進一步規(guī)范醫(yī)院管理，實現(xiàn)更加科學(xué)化、規(guī)范化、精細化的管理將更加滿足實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙贏目標的需要。

三、內(nèi)涵及主要做法

2018年，黃河醫(yī)院借助利用三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建平臺，以醫(yī)院質(zhì)量安全為主線，聚焦醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細化管理，建設(shè)全員參與、多層級、多維度的網(wǎng)格化管理質(zhì)量架構(gòu)，打造了一張涉及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床、醫(yī)技等多部門，覆蓋醫(yī)療、護理、院感、藥學(xué)、檢驗、影像、消防、后勤等業(yè)務(wù)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成了縱橫交錯、交叉管理、重點突出的網(wǎng)格化質(zhì)量安全管控格局，全面提升了全體員工的質(zhì)量安全意識，醫(yī)院質(zhì)量安全形勢明顯好轉(zhuǎn)、精細化管理程度快速提升，創(chuàng)造了較為明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。

（一）堅持進行全員質(zhì)量安全意識教育，建立全員參與的質(zhì)量管控理念

在傳統(tǒng)理念中，醫(yī)院的質(zhì)量安全管理等同于醫(yī)療質(zhì)量安全管理，是臨床、醫(yī)技科室和分管醫(yī)療、護理等主要職能部門的事情，是院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護士長的事情，而與其他職能部門和除科主任、護士長以外的員工關(guān)系不大。而實際上，醫(yī)院的質(zhì)量安全除了涉及醫(yī)療、護理以外，還包括藥學(xué)、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)療保險、教學(xué)科研、信息化、行政、后勤等方方面面，覆蓋包括一線醫(yī)務(wù)人員以外的窗口服氖保安、保潔、電梯、空調(diào)、供水、供電、食堂等各個工作崗位，任何一個崗位的質(zhì)量安全出現(xiàn)問題都可能影響到醫(yī)院運行，要實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)范運行必須首先抓全員的質(zhì)量安全意識、樹立起全員參與的質(zhì)量安全管控理念。因此，醫(yī)院首先通過集中培訓(xùn)、科室教育等各種形式對全院職工進行質(zhì)量安全教育，同時借助“心肺復(fù)蘇”“消防設(shè)施”“七步洗手”全員培訓(xùn)等措施培養(yǎng)全員的質(zhì)量安全意識，通過努力全院職工的質(zhì)量安全意識得到了大幅提高、人人參與質(zhì)量管控的理念逐步建立起來。表現(xiàn)在“消防設(shè)施故障”“電梯故障”“宣傳版面破損”“地面濕滑”等點滴問題都有員工在第一時間通過微信群反饋，第一時間得到處理。

（二）以質(zhì)量安全管理委員會為縱軸，建立起縱向的質(zhì)量安全管理體系

成立了以醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會為首，下設(shè)各主管院長牽頭的醫(yī)療、護理、院感、病案、輸血、藥事管理與藥物治療、醫(yī)學(xué)倫理、后勤、消防與保衛(wèi)、信息化、醫(yī)學(xué)裝備的12個質(zhì)量安全委員會。按照決策層、控制層、執(zhí)行層的層級管理形成了醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會統(tǒng)攬全局，各質(zhì)量安全委員會分管各自業(yè)務(wù)范圍的重大問題研究決策、制度制定、新技術(shù)新項目審批、重大缺陷問題督導(dǎo)整改，對應(yīng)的職能部門負責執(zhí)行管理委員會決定、負責監(jiān)督制度落實、收集分析質(zhì)量管控信息、對缺陷問題制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行，一線科室負責具體落實的管理格局?？v向的質(zhì)量管理委員會的建立覆蓋了醫(yī)院工作的方方面面，有利于貫徹執(zhí)行醫(yī)院決策，從上到下傳遞壓力、層層抓落實，有利于從宏觀上把控醫(yī)院質(zhì)量安全。

（三）以科室質(zhì)控管理小組為橫軸，建立起橫向的質(zhì)量安全管理體系

以每個臨床、醫(yī)技、職能科室為單元，成立以科主任為首的科室質(zhì)量管理小組，各科室質(zhì)量管理小組人員分工明確、各司其職，分管各自范圍內(nèi)的質(zhì)控工作。各科室依據(jù)本科室特點收集相應(yīng)的質(zhì)控數(shù)據(jù)，每月召開一次質(zhì)控小組會議，分析本科室運營過程中存在的問題制定相應(yīng)的整改措施并監(jiān)督落實。以外科科室為例，每月至少要收集門診服務(wù)人次、住院服務(wù)人次、患者來源地、患者回頭率、門診人均費用、住院人均費用、住院總床日、床位使用率等經(jīng)濟指標;收集15天/30天再入院人次、手術(shù)人次、三四級手術(shù)人次、高危操作人次、抗菌素使用率、基本藥物使用率、重大手術(shù)和非計劃再次手術(shù)人次、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、術(shù)前平均住院日、治愈率、死亡率、搶救成功、并發(fā)癥、患者投訴、不良事件發(fā)生率、手術(shù)質(zhì)量、輸血質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感質(zhì)量、病歷質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施完好率等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù);收集科室本月總收入，藥品、耗材、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)占比，總支出，人力成本、低值易耗、高值耗材、水電支出、設(shè)備設(shè)施維修費用結(jié)構(gòu)占比等運行數(shù)據(jù);在質(zhì)控分析會上從市場營銷、醫(yī)療質(zhì)量安全、經(jīng)營管理三個方面以頭腦風暴的方式進行根因分析，制定有針對性地整改措施加以整改?？剖覚M向的質(zhì)量安全管理有利于充分發(fā)揮科主任的質(zhì)量安全第一人作用，有利于調(diào)動一線工作人員主觀能動性、充分發(fā)揮基層人員質(zhì)量管控的主力軍作用，有利于提升科室的尤其是科主任市場營銷、醫(yī)療質(zhì)量安全、科室經(jīng)營意識，有利于科室的精細化管理，有利于從微觀上把控醫(yī)院的質(zhì)量安全。

（四）以多部門協(xié)調(diào)為抓手，建立起交叉管理的質(zhì)量安全管理體系

醫(yī)院在運行過程中使用到的各種氣體、毒麻精放藥品、有毒試劑、消防器材、醫(yī)療廢棄物等涉及到采購部門、管理部門、使用等多個部門，單一部門監(jiān)管往往會出現(xiàn)漏洞、多頭管理出工不出力，造成運行過程中風險和隱患。為切實解決這一現(xiàn)實問題，建立了多部門協(xié)調(diào)機制，首先由質(zhì)控辦統(tǒng)一篩選出需要多部門協(xié)調(diào)、交叉管理的問題，然后由質(zhì)控辦組織涉及到的職能科室一起討論，就某一問題制訂由某一職能部門主管、其他部門協(xié)助共同管理的管理機制。以氧氣為例，涉及到采購、運輸、院內(nèi)儲存和運送、臨床科室使用等，從采購的角度講、歸口后勤保障，從藥品的角度講、歸口藥品管理，從危險品的角度講，歸口消防安全管理，從使用的角度講、歸口臨床，經(jīng)質(zhì)控辦召集后勤保障科、藥學(xué)部、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科等部門共同協(xié)商，擬定由藥學(xué)部負責氧氣供應(yīng)商的資質(zhì)校驗、質(zhì)量檢驗，保衛(wèi)科負責制定運輸、存放消防安全標準和操作流程、日常消防巡查，后勤保障科負責氧氣的采購、院外運輸、院內(nèi)儲存和科室派送、日常檢查，醫(yī)務(wù)科負責臨床使用的監(jiān)管，四部門聯(lián)合制定了氧氣的采購、運輸、驗收、存貯、派送、使用的標準化操作文件和流程，由醫(yī)務(wù)科牽頭實施，四部門交叉共管，堵上了氧氣管理中存在地風險和漏洞。多部門協(xié)調(diào)有利于解決既往存在的沒人管、都管都不管、都管都管不好的現(xiàn)象，有利于厘清相互間職責、提升職能部門間協(xié)作能力和工作效率，有利于解決管理的重點和難點問題。

（五）以關(guān)注重點環(huán)節(jié)為抓手，對重點環(huán)節(jié)醫(yī)院質(zhì)量管控進行全程監(jiān)管

醫(yī)院管理的重點環(huán)節(jié)包括手術(shù)管理、有創(chuàng)操作、用藥安全、輸血管理、危急值管理、冷鏈管理、生命支持設(shè)備、應(yīng)急管理等等，也往往是容易發(fā)生醫(yī)療不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，緊盯重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理相當于在網(wǎng)格化醫(yī)院質(zhì)量管控網(wǎng)絡(luò)上打結(jié)固定，使質(zhì)量管控網(wǎng)絡(luò)更加牢固可靠。

1.建立全院醫(yī)務(wù)人員的分級授權(quán)管理制度并動態(tài)考核，保證醫(yī)療安全

既往的管理中只要醫(yī)務(wù)人員取得了相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱便能夠從事相應(yīng)的工作，但是受年齡、知識儲備、臨床經(jīng)驗等因素的影響，在實際工作中出現(xiàn)了實際工作能力與需要進行的技術(shù)活動不匹配的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險。在創(chuàng)建過程中嘗試建立了醫(yī)務(wù)人員分級授權(quán)、動態(tài)考核管理制度，對醫(yī)務(wù)、護理、檢驗、放射、病理、重癥等各專業(yè)工作人員依據(jù)其從業(yè)年限、職稱、實際工作能力進行培訓(xùn)、考核并授予相應(yīng)的工作權(quán)限，動態(tài)考核，形成了“能進能出、能上能下”的授權(quán)管理模式。以外科手術(shù)和介入手術(shù)為例，將全院外科、骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉、口腔、眼科等的4000余種手術(shù)方式按照1 4級進行劃分，對上述專業(yè)近400名臨床醫(yī)生按照資質(zhì)、職稱、手術(shù)能力、操作例數(shù)進行評價，對每一醫(yī)生授予其相應(yīng)的手術(shù)資格;對心血管、神經(jīng)內(nèi)科、消化、影像等專業(yè)開展的介入手術(shù)也按照1-4級的標準對從事介入手術(shù)的醫(yī)生按照實際能力進行授權(quán)。上述授權(quán)完成后，將授權(quán)信息輸入手術(shù)麻醉系統(tǒng)，凡手術(shù)級別與手術(shù)醫(yī)師授權(quán)不匹配，系統(tǒng)將自動攔截開臺進行手術(shù)，在線下由臨床科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科等對分級授權(quán)共同進行監(jiān)督管理，每月監(jiān)管情況進行總結(jié)、制定整改措施并落實。每年對醫(yī)師的授權(quán)情況進行綜合評價、決定下一年度醫(yī)生的手術(shù)能力授權(quán)，大大降低了因手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力與手術(shù)難度不匹配而導(dǎo)致的醫(yī)療風險，有效保證了醫(yī)療安全。

2.完善覆蓋全院的危急值管理系統(tǒng)，形成危急值的閉環(huán)管理，保證患者生命安全

所謂危急值是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效地干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值管理的概念起源于醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，實際上在臨床其他檢查如CT檢查發(fā)現(xiàn)的腦干出血、心電圖發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死等等同樣可以快速危及患者生命。為充分保證患者生命安全，進一步擴大危急值的概念范圍，將放射、CT、磁共振、超聲、肺功能、心電圖和檢驗等發(fā)現(xiàn)的危及生命的異常結(jié)果一起納入危急值管理的范圍，建立起一套危急值管理的閉環(huán)管理工作流程。當醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值，利用信息系統(tǒng)和人工報告雙通道向臨床醫(yī)務(wù)人員報告，臨床醫(yī)生在接到危急值報告后在第一時間處理、觀察并向通過信息系統(tǒng)向醫(yī)技科室反饋，從而有效保證了危急值處理的及時性，保證了患者安全，考慮到門診患者、健康體檢者在院時間短、流動性大的特點，在制訂流程的時候做出了特別的規(guī)定，如登記詳細地址，同時登記患者及親屬的電話等等，保證了危急值處理100%。

3.創(chuàng)新藥品院內(nèi)流通和使用管理模式，保證用藥安全

建立了院內(nèi)藥品流通的封閉式運輸制度，采取封閉式運輸箱實行藥品院內(nèi)轉(zhuǎn)運、藥品轉(zhuǎn)運人員全程不接觸藥品;對聽似、看似、疑似的易混淆藥品實行分類擺放管理;對高警示藥品實施特殊標簽管理，對毒麻精放類藥品實行保險柜單獨儲存、規(guī)范登記清領(lǐng)和使用、雙人雙鎖管理。建立抗菌藥物、血液制品、激素分級使用管理制度，對臨床醫(yī)生使用抗菌素、血液制品、激素進行權(quán)限限制，避免了抗菌素、血液制品、激素的濫用，有效降低了多重耐藥菌發(fā)生率、藥源性損害等并發(fā)癥的發(fā)生，有效保證了用藥安全。

4.建立覆蓋全院的冷鏈管理系統(tǒng)，保證冷鏈產(chǎn)品性能穩(wěn)定、質(zhì)量可靠

醫(yī)院使用的冷鏈產(chǎn)品主要包括檢驗試劑、低溫儲存藥品、血液制品、疫苗等，涉及冷鏈產(chǎn)品運輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)，覆蓋包括檢驗科、輸血科、病理科、藥庫、藥房、公共衛(wèi)生以及臨床各科室，既往的冷鏈管理主要依靠各部門值班人員統(tǒng)計、人工管控的方式進行、職能部門介入少，不可避免地會出現(xiàn)統(tǒng)計錯誤、信息遺漏、整改不力、監(jiān)管不到位等現(xiàn)象發(fā)生，使效期管理、儲存管理、質(zhì)量穩(wěn)定性受到影響。為徹底解決這一問題，首先在全院范圍內(nèi)建立了冷鏈產(chǎn)品分類目錄、按照冷鏈產(chǎn)品的性能、存貯、使用要求建立冷鏈產(chǎn)品運輸、驗收、存貯、轉(zhuǎn)運、使用流程和標準，更換全院冷鏈產(chǎn)品存儲冰箱為醫(yī)用冰箱，建立冷鏈產(chǎn)品管理使用平臺;按照不同的管理權(quán)限由質(zhì)控辦、科主任、科室質(zhì)控員共同參與冷鏈產(chǎn)品管理，對冷鏈產(chǎn)品實行24小時不間斷管控;科室冷鏈產(chǎn)品質(zhì)控情況納入科室質(zhì)量管控，對存在的問題定期進行分析整改;質(zhì)控辦每月對共性問題及時發(fā)出預(yù)警信息、對全院冷鏈產(chǎn)品管理情況進行綜合分析、制定整改措施反饋整改，從而有效保證了全院冷鏈產(chǎn)品的質(zhì)量、性能穩(wěn)定。

5.繪制生命支持類、監(jiān)護類設(shè)備地圖和緊急調(diào)用流程，保證搶救效率

生命支持類、監(jiān)護類設(shè)備是指在緊急狀態(tài)下?lián)尵然颊呱?、維持患者生命體征所使用到的重要設(shè)備，主要包括無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機、轉(zhuǎn)運呼吸機、多功能除顫儀、床旁血濾機、心電監(jiān)護儀等。其特點是價格昂貴、搶救時必須使用、日常使用不飽和，如果每個科室全部配齊將會造成較大的浪費。為保證患者搶救效率，在建立生命支持類、監(jiān)護類設(shè)備統(tǒng)一調(diào)配制度的基礎(chǔ)上，按照緊急使用科室的所在位置，繪制全院生命支持類、監(jiān)護類設(shè)備存放地圖，標注距離緊急使用科室最近的、所需要的設(shè)備存放的科室名稱、距離、緊急聯(lián)系電話等，生命支持類和監(jiān)護類設(shè)備日常由存放科室、醫(yī)學(xué)裝備科雙重維護和管理。實踐證明，生命支持類、監(jiān)護類設(shè)備地圖在保障緊急搶救時發(fā)揮了積極的作用，保證緊急狀態(tài)下設(shè)備調(diào)用時間最短、發(fā)揮效力最快、設(shè)備完好率100%，有力保障了搶救效率。

6.利用“災(zāi)害脆弱性分析”評價醫(yī)院存在的潛在風險，制訂應(yīng)急預(yù)案、提升醫(yī)院應(yīng)急抗風險能力

醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析是指分析評價醫(yī)院受到的某種潛在災(zāi)害影響的可能性及它對災(zāi)害的承受能力。這里所說的災(zāi)害是指某種潛在的或現(xiàn)有的外在力量所帶來可能引發(fā)事件、災(zāi)害或者演變成災(zāi)難，可直接或間接的造成醫(yī)療環(huán)境的嚴重破壞，對醫(yī)療工作造成嚴重影響，與災(zāi)害的嚴重程度成正比、與醫(yī)院的抗災(zāi)能力成反比，2020年的新冠肺炎正是災(zāi)害事件的典型表現(xiàn)。進行災(zāi)害脆弱性分析有利于預(yù)判醫(yī)院面臨的潛在風險，有針對性的提前制定應(yīng)急預(yù)案，提升醫(yī)院的應(yīng)急抗風險能力。首先設(shè)計調(diào)查問卷，從自然災(zāi)害、技術(shù)類事故、人員類傷害、危險品傷害四個維度展開47個具體的危險事件，從可能性、人員傷害、財產(chǎn)影響、服務(wù)影響、應(yīng)急準備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng)七個方面調(diào)查醫(yī)院可能面對的突發(fā)事件展開事件分析及應(yīng)對風險能力，然后應(yīng)用KAISER模型將各危險事件的綜合得分進行統(tǒng)計學(xué)處理，得出醫(yī)院可能面對突發(fā)事件危險相關(guān)風險值，將相關(guān)風險值由高到低排序，最后選擇靠前的前20種風險事件作為醫(yī)院最可能出現(xiàn)的危險事件，從而有針對性地制定應(yīng)急預(yù)案、加強應(yīng)急演練，提升應(yīng)對風險的能力。

7.升級醫(yī)療安全（不良）事件報告制度為醫(yī)院安全（不良）事件報告制度并實現(xiàn)閉環(huán)管理

國家衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療安全（不良）事件定義為因醫(yī)療、護理、輸血、醫(yī)療器械、職業(yè)暴露、輔助檢查等6類事件對患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。但在實際運行過程中發(fā)現(xiàn)因失竊、失火、圍攻謾罵毆打工作人員，非預(yù)期內(nèi)的停水、停電，突發(fā)的漏水、漏電，信息泄露等同樣可與危及患者及醫(yī)務(wù)人員的人身及財物安全。因此主動升級《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》為《醫(yī)院安全（不良）事件報告制度》，將醫(yī)院安全（不良）事件分為lO類，按照對患者及醫(yī)務(wù)人員的損害程度分為4級，一般安全（不良）事件實行非處罰、鼓勵性上報，重大安全（不良）事件實行強制性上報，以信息系統(tǒng)為主收集醫(yī)院安全（不良）事件，依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診部、藥學(xué)部、輸血科、醫(yī)學(xué)裝備科、保衛(wèi)科、信息科、后勤保障科、公共衛(wèi)生科等各自職能對安全（不良）事件進行分析、定期不定期向全院發(fā)送安全（不良）事件預(yù)警信息、制定相應(yīng)的整改措施按照PDCA循環(huán)管理狠抓落實。《醫(yī)院安全（不良）事件報告制度》充分調(diào)動了醫(yī)院全體職工對醫(yī)院安全（不良）事件的關(guān)注度，有利于全面掌握醫(yī)院運行安全狀態(tài)，及時分析和解決醫(yī)院運行過程中的各種安全隱患，降低安全風險。

8.建立醫(yī)院質(zhì)量安全指標評價體系和數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)院精細化管理提供強大的數(shù)據(jù)支持

醫(yī)院質(zhì)量安全持續(xù)改進的結(jié)果源于管理者對醫(yī)院質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。建立以醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標為基礎(chǔ)的醫(yī)院質(zhì)量與安全評價體系，充分利用信息系統(tǒng)、挖掘利用數(shù)據(jù)，為醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的決策提供強大的支持。為此，以醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表為支撐，建立了“醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標”數(shù)據(jù)庫，主要涵蓋資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負擔、資產(chǎn)運營、科研成果等七個方面數(shù)據(jù);以醫(yī)院信息化為支撐，建立了“醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標數(shù)據(jù)庫”，主要涵蓋重點疾病、重點手術(shù)、麻醉、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全、單病種質(zhì)量控制、重癥醫(yī)學(xué)、合理用藥、醫(yī)院感染控制等八個方面的質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)。兩個數(shù)據(jù)庫的有利于全面掌握醫(yī)院的整體運行情況和整體醫(yī)療質(zhì)量與安全狀況，有利于充分研判和分析醫(yī)院運行過程中存在的各種問題，有利于從宏觀和微觀兩個角度提高醫(yī)院的整體管理水平，有利于促進精細化管理程度的不斷提高。

四、實施效果

（一）項目的實施使全員質(zhì)量管理理念深入人心，全員質(zhì)量管控意識和管控能力明顯提高

黃河醫(yī)院借助創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的平臺，一是在全院范圍內(nèi)不斷宣貫全員質(zhì)量安全管理理念，形成了“人人管質(zhì)控”的質(zhì)控氛圍，一線職工充分發(fā)揮了質(zhì)控工作的主力軍作用;二是形成了縱橫交錯、交叉管理、重點突出的網(wǎng)格化管理的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作提供了強大保障;三是一線科室和職工在實際質(zhì)控工作形成了較強的凝聚力、聰明才智得到充分展現(xiàn)、自身質(zhì)控能力得到大幅度提升;四是形成了較為明確的質(zhì)控指標體系，能夠充分挖掘和利用數(shù)據(jù)對醫(yī)院質(zhì)量安全狀況進行分析，醫(yī)院的精細化管理程度得到明顯提高。

（二）項目的實施取得了明顯的醫(yī)院管理效果

經(jīng)過積極努力，醫(yī)院取得了較為明顯的管理效果。在2018年當年的全國公立醫(yī)院績效考核中，黃河醫(yī)院在參與考核的237家無財務(wù)報表三級綜合醫(yī)院中，排名22位，河南省排名第1位，監(jiān)測指標等級A級;在參與考核的全國1153家三級綜合醫(yī)院中，排名第174位，全國位置前20%，河南省排名前10，監(jiān)測指標等級A級。在所有的評價指標中，均明顯高于競爭對手。

（三）項目的實施取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益

通過一系列管理措施的改進，醫(yī)院成功創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，為今后的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，醫(yī)院品牌影響力和社會影響力進一步增強，在2019年度河南省衛(wèi)健委組織第三方進行的“出院患者滿意度”調(diào)查中總體滿意度為91.10%，等級為“優(yōu)秀”，較上年度增長了六個百分點。主要業(yè)務(wù)指標積極向好，門急診服務(wù)人次增長15.39%、住院服務(wù)人次增長8.33%、手術(shù)人次增長12.14%、住院均次費用降低3.4%、實際開放總床日增長7.6%、出院患者占用總床日增長5.6%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)增長0.3次。業(yè)務(wù)收入增長13.81%，實現(xiàn)了固定資產(chǎn)的保值增值，增長率7.13%。