廣州某三甲醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理實(shí)踐

蒙永煌，黃祥華

1.暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東廣州 510220；2.廣東靜美律師事務(wù)所，廣東廣州 510000

醫(yī)療欠費(fèi)在公立醫(yī)院較為常見，處理起來較為棘手，是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要影響因素之一， 尤其是公立醫(yī)院。 隨著城市化進(jìn)程以及外來務(wù)工人員增多，公立機(jī)構(gòu)為患者開通綠色通道救治例數(shù)隨之增多，增加了醫(yī)療欠費(fèi)的不確定因素，常出現(xiàn)三無人員、身份不明、身份明確但無力支付搶救醫(yī)療費(fèi)用情況。其他原因如惡意欠費(fèi)、醫(yī)療糾紛等也會(huì)造成醫(yī)療欠費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常面臨較大資金缺口[1]。 該文系統(tǒng)分析醫(yī)療欠費(fèi)的成因及造成的影響，并結(jié)合該院近3 年有所改善的醫(yī)療欠費(fèi)管理經(jīng)驗(yàn)，提出該院目前建立的醫(yī)療欠費(fèi)預(yù)防、追繳體系，目的在于為仍在被醫(yī)療欠費(fèi)所困擾的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供些可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)療欠費(fèi)的定義

指患者在醫(yī)院已經(jīng)接受了醫(yī)療服務(wù)，占用了醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)療資源，并且使用和消耗了醫(yī)院的藥品和衛(wèi)生材料等，卻沒有及時(shí)主動(dòng)地去為所獲得的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)，即財(cái)務(wù)上的應(yīng)收而未收的款項(xiàng)[2]。

2 醫(yī)療欠費(fèi)的負(fù)面影響

現(xiàn)醫(yī)療欠費(fèi)問題已成為全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的頑疾，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作形成掣肘，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況惡化、資金周轉(zhuǎn)困難，同時(shí)也對(duì)醫(yī)患關(guān)系、公共利益、社會(huì)穩(wěn)定造成了負(fù)面影響，甚至危及醫(yī)院的生存[3]。醫(yī)療欠費(fèi)在財(cái)務(wù)上屬于壞賬，影響醫(yī)院現(xiàn)金流及資金的正常周轉(zhuǎn)，帶來一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[4]，諸如資產(chǎn)負(fù)債率不實(shí)，對(duì)舉債風(fēng)險(xiǎn)程度、償債能力不能真實(shí)反映，風(fēng)險(xiǎn)無法有效防范等。醫(yī)療欠費(fèi)一般較難追回，且追繳過程往往需耗費(fèi)大量的人力、財(cái)力，意味著醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)輸出得不到相應(yīng)的合理回報(bào)，嚴(yán)重打擊醫(yī)務(wù)人員的積極性。一旦再以績效形式給以扣罰，使得醫(yī)務(wù)人員不愿收治費(fèi)用無保障的患者，不利于公立醫(yī)院公益屬性的發(fā)揮。同時(shí)，不加以有效管理，醫(yī)療欠費(fèi)可引起蝴蝶效應(yīng)，惡性欠費(fèi)，群體模仿效應(yīng)，帶來惡性循環(huán)后果。

3 醫(yī)療欠費(fèi)的成因

醫(yī)療欠費(fèi)成因復(fù)雜，涉及多方主體，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。 經(jīng)回顧分析，可大體分為以下6 類。 ①基本醫(yī)療保障制度未全員覆蓋。不否認(rèn)隨著基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，基本醫(yī)療保障制度覆蓋率已逐年升高，但醫(yī)院還是會(huì)收治到部分沒有參加醫(yī)保的患者，尤其在一線城市更為常見，如部分離異、孤寡人員。一旦收治后，極易發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi)。②公立醫(yī)院發(fā)揮公益屬性發(fā)生的欠費(fèi)?！吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定了政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性質(zhì)，不得以未付費(fèi)為由拒絕或者拖延為急危重癥患者提供急救服務(wù)。公立醫(yī)院為特殊群體（三無人員、流浪乞討人員、道路交通事故、身份不明昏迷人員、嚴(yán)重精神障礙患者）及急危重癥患者開通綠色通道，“先搶救，后付費(fèi)”已為常態(tài)，也是構(gòu)成醫(yī)療欠費(fèi)的因素之一[6]。 ③確實(shí)因患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，無力支付出院的醫(yī)療費(fèi)用。④故意拖欠。這部分患者（如離異家庭子女不贍養(yǎng)老人）有經(jīng)濟(jì)能力，但本人或家屬素質(zhì)低下，有不勞而獲、占便宜、投機(jī)取巧的不良思想，故意不繳納醫(yī)療費(fèi)用，形成醫(yī)療欠費(fèi)[7]。 ⑤因醫(yī)療糾紛,患者拒絕支付醫(yī)療費(fèi)。雖然國家采取了一系列措施緩解了日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，仍無法避免個(gè)別患者因?qū)χ委熜Ч粷M意，或者把出現(xiàn)的并發(fā)癥當(dāng)成是醫(yī)療事故，出現(xiàn)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的情況[8]。 ⑥個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為經(jīng)濟(jì)效益不合理開具檢驗(yàn)檢查、沒有征求患者同意下使用高昂的自費(fèi)藥品或者高值耗材等，使得醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高出患者預(yù)期，超過其經(jīng)濟(jì)承受能力造成的欠費(fèi)。

4 醫(yī)療欠費(fèi)的防范與追繳

4.1 建立完善的院內(nèi)醫(yī)療欠費(fèi)管理機(jī)制

醫(yī)療欠費(fèi)成因復(fù)雜，在實(shí)踐中絕大多數(shù)欠費(fèi)難以追回，在管理上需以預(yù)防為主，加以追繳為輔，建立職責(zé)分明、多部門合作的醫(yī)療欠費(fèi)管理制度是重中之重[9]。①全院職工需全院一盤棋，建立非必要不發(fā)生欠費(fèi)的底線思維，并落實(shí)科室經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及科主任為醫(yī)療欠費(fèi)防范的主體責(zé)任。 ②嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名制就診原則[10]。 入院治療時(shí)完善所有患者信息登記（如姓名、身份證號(hào)、住址、戶籍地址、聯(lián)系人姓名、電話、身份證號(hào)、與患者關(guān)系等），對(duì)非急診患者根據(jù)醫(yī)保身份統(tǒng)一實(shí)施收繳固定的住院押金。③建立醫(yī)院信息系統(tǒng)欠費(fèi)提醒機(jī)制，一旦發(fā)生欠費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員可打印欠費(fèi)通知書催繳住院押金[11]。 原則上住院期間自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用超出預(yù)繳押金后，只能進(jìn)行基本治療，不再安排擇期手術(shù)、不使用高值耗材等，如有特殊情況，需報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門等程序?qū)徟?，方可不考慮欠費(fèi)問題。最后，由醫(yī)務(wù)管理部門牽頭，財(cái)務(wù)管理部門配合下， 建立欠費(fèi)通報(bào)制度以及醫(yī)療欠費(fèi)的臺(tái)賬明細(xì)，并在院務(wù)會(huì)上定期進(jìn)行大額欠費(fèi)（如5 萬、10 萬）的通報(bào)，不計(jì)入未收醫(yī)療欠費(fèi)為科室業(yè)務(wù)收入，督促各科加強(qiáng)欠費(fèi)預(yù)防管理，避免類似大額欠費(fèi)發(fā)生。

4.2 積極為三無等特殊群體申報(bào)應(yīng)有的救助基金補(bǔ)助

公立醫(yī)院發(fā)揮公益屬性時(shí)，必然會(huì)收治特殊群體（三無人員、流浪乞討人員、道路交通事故、應(yīng)急救助而無力支付人員）而發(fā)生欠費(fèi)。 目前廣州市已建立疾病應(yīng)急救助基金、流浪乞討危重患者救治經(jīng)費(fèi)、市紅十字會(huì)救助資金、市道路交通事故救助基金救助體系，可用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治特殊群體發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi)的補(bǔ)助。應(yīng)急救助基金適用于院前和急診科實(shí)施人道主義救助，患者入院前72 h內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及公共衛(wèi)生事件中承擔(dān)政府指令未有相關(guān)經(jīng)費(fèi)彌補(bǔ)、救治急危重癥孕產(chǎn)婦及急危重癥患兒發(fā)生的費(fèi)用。市流浪乞討危重患者救治經(jīng)費(fèi)廣州市區(qū)因患急重癥或受意外事件傷害危及生命、需緊急搶救的流浪乞討人員。市紅十字會(huì)救助基金適用于在廣州市區(qū)內(nèi)，因突發(fā)意外事件并危及生命，需緊急搶救，無經(jīng)濟(jì)支付能力又無其他渠道解決急救期間基本醫(yī)療費(fèi)用的傷員。 市道路交通事故救助基金適用于廣州市行政轄區(qū)內(nèi)發(fā)生機(jī)動(dòng)車道路交通事故造成人員傷亡而需墊付喪葬費(fèi)、搶救費(fèi)用的情況。對(duì)特殊群體救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)催繳確為無力支付的，應(yīng)按流程申報(bào)部分補(bǔ)助[12]。

4.3 要求家庭經(jīng)濟(jì)困難患者辦理分期償還欠費(fèi)

經(jīng)過院科兩級(jí)積極的欠費(fèi)追討，出院前患方仍因家庭經(jīng)濟(jì)條件困難無法立即繳清欠費(fèi)的情況下，醫(yī)院與患方協(xié)商，通過簽訂協(xié)議的分期支付醫(yī)療欠費(fèi)方式[13]。 科室應(yīng)與患方了解家庭經(jīng)濟(jì)情況、預(yù)期的還款期限，并讓患者或家屬提交還款計(jì)劃后提交《欠費(fèi)病人結(jié)算審批單》。5 000 元以下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長同意后與患方簽訂欠費(fèi)還款協(xié)議。 5 000～10 000 元范圍，報(bào)分管醫(yī)療副院長審批同意后，與患方簽訂欠費(fèi)還款協(xié)議后辦理出院；住院患者欠費(fèi)在10 000 元（含10 000 元）～20 000 元時(shí)，報(bào)分管醫(yī)療副院長、院長審批同意后，與患方簽訂欠費(fèi)還款協(xié)議后辦理出院。 超20 000 元的欠費(fèi)出院問題，報(bào)院長辦公會(huì)討論決定。所有與患方簽訂欠費(fèi)出院的協(xié)議需交一份財(cái)務(wù)科備份，并由財(cái)務(wù)科通知出入院處按規(guī)定辦理結(jié)算相關(guān)手續(xù)。 欠費(fèi)還款協(xié)議建議以固定化模板明確擔(dān)保人、還款方式及期限、違約責(zé)任、管轄法院。

4.4 允許特殊患者單方簽署欠條出院

臨床實(shí)踐中會(huì)出現(xiàn)極少數(shù)部分患者需緊急出院但又無力支付或者因欠費(fèi)故意壓床的情況，為加快床位周轉(zhuǎn)、及時(shí)止損、避免矛盾糾紛發(fā)生，鼓勵(lì)先予患方單方簽署欠條（陳述欠費(fèi)事實(shí)、還款計(jì)劃、留存身份證明材料）后出院。 這部分患者是醫(yī)療欠費(fèi)管理中的痛點(diǎn)與難點(diǎn)，極易發(fā)生壞賬，需嚴(yán)格把控適應(yīng)范圍以及加強(qiáng)出院后追繳力度。 簽署欠條出院的適應(yīng)范圍：①病情危重因風(fēng)俗習(xí)慣需轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)氐幕颊?。②患者因病情完全失去民事行為能力（如淺昏迷、無法對(duì)答、無法行走等）而家屬惡意欠費(fèi)、有長期壓床傾向。③因第三方責(zé)任糾紛（如道路交通事故、工傷患者）發(fā)生欠費(fèi)及賴床的患者。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)追繳力度

對(duì)于簽訂協(xié)議分期支付的欠費(fèi)，本來患方主觀上有繳費(fèi)意愿，一般只需加強(qiáng)聯(lián)系、電話催繳即可。對(duì)于單方簽署欠條的欠費(fèi)，應(yīng)積極追繳。先電話追繳，如無效后積極申請(qǐng)救助基金補(bǔ)助。對(duì)于惡意逃費(fèi)、拒絕付費(fèi)患者，依靠法律手段起訴追回欠款[14]。 訴訟前，需關(guān)注三年的訴訟時(shí)效以及確定適合被告的問題。若患者是無民事行為能力人或者限制民事行為能力的人，患者本人及監(jiān)護(hù)人為共同被告；若患者是完全民事行為能力的人，患者本人為被告；患者與醫(yī)院簽署還款協(xié)議且提供擔(dān)保人的，那么就應(yīng)以患者和擔(dān)保人作為共同被告[15]。

4.6 積極化解糾紛矛盾，盡可能減輕經(jīng)濟(jì)損失

醫(yī)療糾紛發(fā)生的欠費(fèi)額度在所有欠費(fèi)中占較大比例，如質(zhì)疑并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)、不合理醫(yī)療行為以致?lián)p害后果等，一旦發(fā)生往往是大額欠費(fèi)。 對(duì)醫(yī)療技術(shù)發(fā)生損害后果，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)第一時(shí)間介入，協(xié)調(diào)院內(nèi)多科會(huì)診，將損害后果降至最低，以從根本上降低糾紛發(fā)生的欠費(fèi)金額。同時(shí)安排專人與患方溝通，爭取對(duì)方的理解。如出院前仍存醫(yī)療糾紛，疏導(dǎo)患方繳費(fèi)保留票據(jù)后，依法依規(guī)處理糾紛。如患方仍拒絕繳費(fèi)，立即申請(qǐng)欠費(fèi)出院，以免糾紛未處理而不出院造成長期壓床、占用公共資源的被動(dòng)情況出現(xiàn)。

4.7 提高醫(yī)療欠費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格按流程辦理出院

醫(yī)務(wù)人員需提高醫(yī)療欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，決定收治入院前，全面評(píng)估患者基本情況，解釋說明入院后基本治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用情況。杜絕因患者因有本市醫(yī)保，思想上放松對(duì)欠費(fèi)的警惕，未審核繳費(fèi)憑證即予出院。對(duì)于要出院的患者，需患方繳費(fèi)完成后且憑出院處在《出院通知書》上加蓋公章或繳費(fèi)發(fā)票返回病區(qū)后，醫(yī)務(wù)人員再打印相關(guān)醫(yī)療文書，辦理出院。 住院藥房對(duì)于出院患者需憑發(fā)票或財(cái)務(wù)專用章或院方證明材料方可予以出院配藥。

4.8 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理

當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)依然存在，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為提高收入，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、誘導(dǎo)使用進(jìn)口藥，導(dǎo)致患者不愿支付醫(yī)療費(fèi)用。 醫(yī)務(wù)部門需進(jìn)行專項(xiàng)整治，制訂相關(guān)行動(dòng)方案，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格按照診療規(guī)范、指南、專家共識(shí)、教科書、藥品說明書等實(shí)施診療行為，確保醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免溝通壁壘發(fā)生糾紛。 改變術(shù)式、實(shí)施特殊檢查及治療、高值耗材、大額自費(fèi)藥物前，充分履行知情同意告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，避免因不知情為由拒繳費(fèi)用。嚴(yán)格把握大型檢查、高尖端基因檢測(cè)、分子檢測(cè)的適應(yīng)癥，避免不合理檢查、過度檢查。

4.9 基于激勵(lì)機(jī)制的欠費(fèi)管理

對(duì)于所有未能按還款合同還款的醫(yī)療欠費(fèi)，追繳科室或個(gè)人如能將欠款追回的，按追回欠費(fèi)（扣除追繳過程中發(fā)生的費(fèi)用）的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)。 欠費(fèi)追回后，扣除獎(jiǎng)勵(lì)金和追繳過程中發(fā)生的費(fèi)用，余額計(jì)入科室收入（不重復(fù)計(jì)入）。

5 醫(yī)療欠費(fèi)的管理成效

近3 年醫(yī)療欠費(fèi)總額度逐年降低，從欠費(fèi)110 余萬下降至85 余萬。追繳率由5.5%上升至24.76%。追討金額及追討例數(shù)逐年增多，說明追繳措施執(zhí)行有效。 人均欠費(fèi)73 502.36 元降至40 920.46 元，大額欠費(fèi)減少。 說明近3 年該院加強(qiáng)了醫(yī)療欠費(fèi)的管理，尤其自2020 年起，通過上述的建立健全管理機(jī)制，明確欠費(fèi)催繳主體、重視欠費(fèi)預(yù)防工作以及強(qiáng)化欠費(fèi)止損處理、欠費(fèi)追繳力度，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，醫(yī)療欠費(fèi)管理工作成效明顯。 見表1。

表1 2018—2020 年廣州某三甲醫(yī)院患者欠費(fèi)情況

6 結(jié)語

醫(yī)療欠費(fèi)成因復(fù)雜，涉及醫(yī)療欠費(fèi)管理涉及各臨床醫(yī)技科室及財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息等多部門，有效管理醫(yī)療欠費(fèi)問題體現(xiàn)醫(yī)院綜合管理水平。該研究結(jié)合廣州某三甲醫(yī)院管理實(shí)務(wù)，分析醫(yī)療欠費(fèi)的構(gòu)成因素，總結(jié)欠費(fèi)管理有效有賴于形成完善的醫(yī)療欠費(fèi)防范及追繳體系，落實(shí)院內(nèi)管理制度、積極申報(bào)相應(yīng)基金補(bǔ)助欠費(fèi)、實(shí)施欠費(fèi)分期支付措施以及允許特殊情況的簽署欠條出院，并按分類情況加強(qiáng)追繳、同時(shí)加強(qiáng)糾紛矛盾化解、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及嚴(yán)格按流程審核出院，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等。 通過近3 年的醫(yī)療欠費(fèi)數(shù)據(jù)分析，成效較好。