探討PDCA 循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運(yùn)用

李松花

吉林省一汽總醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，吉林長(zhǎng)春 130011

醫(yī)療保障系統(tǒng)屬于我國(guó)社會(huì)保障五大險(xiǎn)種之一，其主要由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)（繳費(fèi)基數(shù)為M：?jiǎn)T工工資性收入+津貼）組成[1-2]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，各類疾病患者的人數(shù)比例開始逐漸提高[3]，在當(dāng)前時(shí)代背景下，醫(yī)保的應(yīng)用開始越發(fā)廣泛，由此可見(jiàn)，一種良好的醫(yī)保管理模式具有十分重要的意義[4-5]。 在當(dāng)前社會(huì)，以往傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式體現(xiàn)出了部分局限性，并產(chǎn)生了管理過(guò)程偏向流程化、管理內(nèi)容不完整、管理制度不完善等細(xì)節(jié)性問(wèn)題，進(jìn)一步降低了醫(yī)保住院患者咨詢滿意度[6-7]，與此同時(shí)，由于缺乏細(xì)節(jié)性的管理內(nèi)容，嚴(yán)重推遲了患者的住院時(shí)間，大幅度提高了醫(yī)保住院患者的住院費(fèi)用，并嚴(yán)重限制了城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報(bào)銷比例[7-8]，這完全違背了醫(yī)療保障系統(tǒng)的建立初衷，因此在諸多條件影響下，PDCA 循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模式開始逐漸形成，并得到了廣泛應(yīng)用[9-10]。 為了進(jìn)一步了解在醫(yī)院醫(yī)保管理的過(guò)程中，對(duì)其實(shí)行PDCA 循環(huán)模式的應(yīng)用及效果，該次研究選取該院2018年8 月—2019 年10 月期間102 例該院新入醫(yī)保住院患者作為研究觀察對(duì)象，并將其進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共納入102 例該院新入醫(yī)保住院患者作為研究觀察對(duì)象，采用無(wú)差別分類法將其進(jìn)行分組，即研究組（PDCA 循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模式）、常規(guī)組（傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)保管理模式）各51 例，其中常規(guī)組包括男29 例，女22 例；年齡24～53 歲，平均年齡（36.12±2.38）歲；疾病類型包括內(nèi)科疾病21 例，外科疾病15 例，婦科疾病13例，其他疾病2 例；醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工26 例，城鄉(xiāng)居民25 例。 研究組包括男27例，女24 例；年齡23～56 歲，平均年齡（37.28±2.22）歲；疾病類型包括內(nèi)科疾病18例，外科疾病12例，婦科疾病15 例；其他疾病6 例；醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工27 例，城鄉(xiāng)居民24 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有對(duì)比性。 該次研究已經(jīng)質(zhì)量管控相關(guān)部門批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≥18 歲； ②患者均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①所有受試患者存在死亡風(fēng)險(xiǎn)；②合并其他傳染性疾??；③臨床數(shù)據(jù)資料不足者；④臨近3 個(gè)月內(nèi)參與過(guò)相關(guān)臨床研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組患者給予傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)保管理模式 定期對(duì)患者開展醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保文件政策、醫(yī)保規(guī)章制度、醫(yī)保審批流程等，結(jié)合相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌檢查，及時(shí)查處違反醫(yī)保制度的相關(guān)行為，嚴(yán)禁過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)用藥、違規(guī)診療等違規(guī)行為，參保人員的醫(yī)保病歷、IC 卡、收費(fèi)關(guān)等重要信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中心，如醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)保辦，及時(shí)通過(guò)醫(yī)院HIS 系統(tǒng)制作查詢統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過(guò)建立電子病歷審核系統(tǒng)，對(duì)住院病歷進(jìn)行及時(shí)審核。

1.3.2 研究組患者采用PDCA 循環(huán)醫(yī)院醫(yī)保管理模式將管理流程進(jìn)行系統(tǒng)劃分，劃分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)管理內(nèi)容、管理方向等方面為依據(jù)，共分為4 個(gè)階段，即計(jì)劃設(shè)立、執(zhí)行管理、內(nèi)容檢查、處理改進(jìn)，具體管理流程如下。

①計(jì)劃設(shè)立：將醫(yī)保具體計(jì)劃方案設(shè)立處理辦法，并進(jìn)行分階段實(shí)施。 根據(jù)醫(yī)保管理具體辦法，對(duì)醫(yī)保措施進(jìn)行有效宣傳，為增強(qiáng)醫(yī)保政策宣貫的針對(duì)性和有效性，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制訂了《一汽總醫(yī)院醫(yī)保手冊(cè)》。通過(guò)醫(yī)院大屏幕、張貼宣傳海報(bào)、制作宣傳單等有效手段，將醫(yī)院醫(yī)保管理的細(xì)節(jié)流程告知給患者，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保管理現(xiàn)狀，細(xì)節(jié)分析當(dāng)前存在的部分問(wèn)題，如醫(yī)療資源分布不均、診斷水平良莠不齊、掛號(hào)困難、部分藥品無(wú)法運(yùn)用醫(yī)保支付等方面， 確定醫(yī)保管理方向及目的，明確PDCA 循環(huán)管理模式側(cè)重點(diǎn)（提高患者個(gè)人知曉率、增強(qiáng)滿意度、提升工作效率），成立PDCA 循環(huán)管理小組，小組組長(zhǎng)由科室主任擔(dān)任，小組成員包括所有醫(yī)?？剖夜ぷ魅藛T，自此開展管理模式相關(guān)措施。

②執(zhí)行管理：執(zhí)行分階段進(jìn)行，需要明確醫(yī)保管理的目標(biāo)及重點(diǎn)。 目標(biāo)是全方位為廣大患者服務(wù)，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，明確合理控制醫(yī)保費(fèi)用，讓患者擁有知情權(quán)，提高醫(yī)院醫(yī)療的良性循環(huán)，促進(jìn)發(fā)展。重點(diǎn)完善醫(yī)院醫(yī)保管理與分階段實(shí)施的相應(yīng)措施，優(yōu)化醫(yī)保分層流程，加強(qiáng)醫(yī)患之間相互了解，保證每階段進(jìn)行PDCA 循環(huán)管理總結(jié)，加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，設(shè)定各科室專屬醫(yī)保員，對(duì)醫(yī)?；颊唛T診、住院管理進(jìn)行實(shí)時(shí)管理，定期自查，門診設(shè)立親情島，派遣專業(yè)人員實(shí)時(shí)在崗，及時(shí)宣傳醫(yī)保政策，解答患者醫(yī)保方面問(wèn)題的咨詢。

③內(nèi)容檢查：二次成立醫(yī)保核查小組，由醫(yī)?？剖抑魅晤I(lǐng)導(dǎo)檢查相關(guān)工作內(nèi)容，如病歷信息、支付費(fèi)用、開具藥物、責(zé)任人簽字等，同時(shí)制訂責(zé)任獎(jiǎng)罰制度，提升相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定辦法，考核指標(biāo)匯總在年終醫(yī)保管理考核中，以備完善醫(yī)院管理。

④處理改進(jìn)：檢查結(jié)束后，科室醫(yī)保員組織召開醫(yī)保質(zhì)量管理會(huì)議，統(tǒng)一探討在當(dāng)前檢查過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題進(jìn)行一一改進(jìn)處理，針對(duì)處理結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)優(yōu)化過(guò)程而進(jìn)一步提高醫(yī)院解決問(wèn)題的能力，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，禁止中飽私囊、藥品回扣、徇私枉法，避免過(guò)度用藥情況，加強(qiáng)醫(yī)保管理制度，同時(shí)上報(bào)醫(yī)保辦，及時(shí)改進(jìn)工作內(nèi)容，為后期持續(xù)優(yōu)化管理流程提供方便。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 咨詢滿意度 采用調(diào)查問(wèn)卷的方式[11]，利用百分制將兩組患者的咨詢滿意度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估等級(jí)分為非常滿意（＞80 分）、較滿意（60～80 分）、不滿意（＜60 分），總滿意率=（非常滿意例數(shù)+較滿意患者例數(shù)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4.2 相關(guān)醫(yī)保管理指標(biāo) 采用醫(yī)院自制記錄表，將兩組患者住院期間所產(chǎn)生的住院總費(fèi)用以及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.4.3 醫(yī)保報(bào)銷比例（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例） 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間的醫(yī)保報(bào)銷情況，計(jì)算報(bào)銷比例，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院患者咨詢滿意度對(duì)比

PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施后，研究組患者的咨詢滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者咨詢滿意度對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組住院患者相關(guān)醫(yī)保管理指標(biāo)對(duì)比

PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施后，研究組患者的相關(guān)醫(yī)保管理指標(biāo)（住院總費(fèi)用、住院時(shí)間）均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住院患者醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組住院患者醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值1.15±0.43 0.91±0.31 3.233 0.002 10.06±1.65 7.23±0.35 11.982＜0.001

2.3 兩組患者醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)比

PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施后，研究組患者的醫(yī)保報(bào)銷比例（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例）高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)比較[（±s），%]

表3 兩組醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)比較[（±s），%]

組別城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例常規(guī)組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值70.41±3.65 75.39±3.43 7.100＜0.001 52.12±4.31 57.93±2.71 8.150＜0.001

3 討論

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是國(guó)家與社會(huì)根據(jù)法律法規(guī)，在勞動(dòng)者患病期間所需的基本醫(yī)療保障。在1988 年，我國(guó)便已開始不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，自中國(guó)政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革開始，歷經(jīng)10 年的不斷努力與探索[12]，在1998 年，我國(guó)政府首次頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，時(shí)至今日，醫(yī)保的覆蓋范圍逐漸延伸，同時(shí)具有良好的標(biāo)準(zhǔn)性、統(tǒng)一性的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)[13]，開始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[14-15]。 而在此階段，PDCA 循環(huán)管理模式的實(shí)施充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式的不足。

PDCA 循環(huán)管理模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首次提出[16]，并經(jīng)由戴明進(jìn)行歸納、宣傳以及總結(jié)[17]，在我國(guó)的實(shí)踐階段，該模式又被稱為“4Y 管理”[18]，即計(jì)劃到位、責(zé)任到位、檢查到位、激勵(lì)到位4 項(xiàng)，而在醫(yī)保管理過(guò)程中，PDCA 循環(huán)管理會(huì)在常規(guī)管理理念的基礎(chǔ)上，提倡將事前準(zhǔn)備和有效合作之間相互配合，同時(shí)全面滿足計(jì)劃實(shí)施的資源支撐，再加以相應(yīng)的檢查手段及結(jié)果評(píng)估，全方位地提升了醫(yī)保管理質(zhì)量水平[19]。

在該次研究中，通過(guò)對(duì)兩組患者采用不同的醫(yī)保管理方式，其中一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施后，研究組患者的咨詢滿意度明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），由此可以看出，PDCA 具有一定管理優(yōu)勢(shì)，首先，設(shè)定具體實(shí)施方案，管理做到精細(xì)化、明確化，避免因?yàn)椴幻鞔_而引起的管理不當(dāng)。其次，通過(guò)具體方案分階段層層執(zhí)行，保證每一環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性，充分提高了患者的滿意度。與此同時(shí)，通過(guò)實(shí)施過(guò)程，再進(jìn)一步完善相關(guān)問(wèn)題，在每一階段都及時(shí)有效解決問(wèn)題，保證醫(yī)保管理的工作效率，提升工作質(zhì)量，最大限度地縮短了患者的住院時(shí)間，并減少了住院費(fèi)用，降低患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也促進(jìn)了護(hù)患和諧關(guān)系的建立，該次研究的第2 項(xiàng)結(jié)果：PDCA循環(huán)管理模式實(shí)施后，研究組患者的相關(guān)醫(yī)保管理指標(biāo)（住院總費(fèi)用、住院時(shí)間）均低于常規(guī)組（P<0.05），能充分證實(shí)該項(xiàng)觀點(diǎn)的正確性。 而通過(guò)觀察該次研究的第3項(xiàng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施后，研究組患者的醫(yī)保報(bào)銷比例（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例）高于常規(guī)組（P<0.05），與傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式相比，PDCA 循環(huán)管理能將管理細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，減少了醫(yī)保處理環(huán)節(jié)中的繁瑣過(guò)程，大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作難度，從根本上解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的相應(yīng)問(wèn)題，大大提升了各類疾病患者的醫(yī)保報(bào)銷比例，由此可見(jiàn)，PDCA循環(huán)管理模式更加符合醫(yī)院現(xiàn)階段的管理需要，且效果更佳。

綜上所述，針對(duì)醫(yī)保住院患者，PDCA 循環(huán)管理模式的實(shí)施能明顯提高醫(yī)保住院患者的咨詢滿意度，同時(shí)大幅度減少該疾病患者的住院總費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，且在此基礎(chǔ)上，有效提升其城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例，具有重要臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。