以問題為中心的教學(xué)模式對(duì)神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教的影響

步海玲，于春香

1.壽光市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東壽光 262700；2.壽光市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，山東壽光 262700

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院極為重要的一個(gè)科室，與其他?？票容^，病理生理機(jī)制、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，疾病類型多樣，對(duì)技能操作專業(yè)性的要求較高，增加了臨床帶教難度，而且讓臨床實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中感到無(wú)從下手[1-2]。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師講授為主，學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，學(xué)生的主觀能動(dòng)性、創(chuàng)造性思維得不到發(fā)揮，不能將臨床診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，整體帶教效果并不理想[3]。以問題為中心的教學(xué)（PBL）模式將病例作為教學(xué)基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)、提出一系列教學(xué)問題，誘導(dǎo)學(xué)生自主思考，提高其課堂參與程度，通過(guò)主動(dòng)思考問題，取得理想的帶教效果[4]。 有研究證實(shí)，在影像醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)中，PBL 教學(xué)模式可以提高學(xué)生的臨床思維分析能力[5]?；诖?，為探究神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中PBL 教學(xué)的應(yīng)用價(jià)值，該文對(duì)2017 年7 月—2020 年7月該院120 名神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生展開研究， 分組予以傳統(tǒng)教學(xué)、PBL教學(xué)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院120 名神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為全日制大專（及以上）畢業(yè)；②聽說(shuō)、認(rèn)知能力均正常；③均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前6 個(gè)月經(jīng)歷過(guò)重大應(yīng)激事件者；②中途請(qǐng)假或退出者；③合并抑郁、焦慮癥等疾病者；④哺乳以及妊娠期者。分組依照隨機(jī)法，每組60 名，研究組：男39 名、女21名；年齡22～26 歲，平均（24.62±0.34）歲；學(xué)歷：22 名大專、30 名本科、8 名研究生。 對(duì)照組：男37 名、女23 名；年齡23～25 歲，平均（24.64±0.31）歲；學(xué)歷：25 名大專、28 名本科、7名研究生。兩組一般資料（性別、年齡、學(xué)歷等）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)教學(xué)：帶教老師嚴(yán)格遵循神經(jīng)內(nèi)科帶教大綱完成教學(xué)，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)的操作規(guī)范、操作流程，定期組織學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床實(shí)踐活動(dòng)。 帶教時(shí)間共4 周。

研究組接受PBL 教學(xué)：將所有學(xué)生平均分為10 個(gè)小組，每個(gè)小組6 名學(xué)生，自行推選1 名小組長(zhǎng)，根據(jù)以下步驟完成神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)：①舉辦PBL 講座：科室在學(xué)生剛?cè)肟茣r(shí)，應(yīng)舉辦PBL 專題講座，包括PBL 實(shí)施的步驟、內(nèi)容、重要性等，幫助學(xué)生更好地理解PBL 教學(xué)。 ②課前選取病例：帶教老師在課前根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教大綱，制訂教學(xué)計(jì)劃，選擇典型的神經(jīng)內(nèi)科病例，例如腦中風(fēng)、老年性癡呆、癲癇等，根據(jù)選取的病例提出一系列問題，從診斷方法、治療方法等多方面引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐中，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問題，提出新的問題。③學(xué)生通過(guò)臨床資料、登錄學(xué)術(shù)網(wǎng)站、圖書館查閱等方式，分析教師提出的問題，并制訂出針對(duì)性的解決措施，組內(nèi)成員將制訂出的解決對(duì)策，推選1 名代表發(fā)言。 學(xué)生在發(fā)言的過(guò)程中，教師應(yīng)認(rèn)真傾聽，及時(shí)指出存在的問題，糾正學(xué)生存在的錯(cuò)誤認(rèn)知。在整個(gè)討論過(guò)程中，教師應(yīng)積極地啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍，合理安排教學(xué)進(jìn)度、時(shí)間。對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生、小組，帶教老師應(yīng)進(jìn)行鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)，激發(fā)其學(xué)習(xí)的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

①考核成績(jī)優(yōu)良率：包括技能操作、理論知識(shí)，2 項(xiàng)總分各50 分， 相加為100 分，≥90 分為優(yōu)，70～89 分為良，＜70 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）人數(shù)/60×100.00%。 ②核心能力評(píng)分：包括領(lǐng)導(dǎo)力能力、專業(yè)發(fā)展能力、咨詢能力、法律能力、人際關(guān)系、評(píng)判思維能力，每項(xiàng)滿分為10分，分值越高核心能力越強(qiáng)。③綜合能力評(píng)分：包括解決問題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、病情觀察能力、自學(xué)能力、動(dòng)手能力、溝通能力，每項(xiàng)滿分為10 分，分值越高綜合能力越強(qiáng)。 ④教學(xué)滿意度：從解決臨床實(shí)際問題、知識(shí)面擴(kuò)展、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、職業(yè)心理素質(zhì)、臨床結(jié)合實(shí)際6 方面評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（核心能力評(píng)分、綜合能力評(píng)分）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（考核成績(jī)優(yōu)良率、教學(xué)滿意度）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)優(yōu)良率對(duì)比

研究組考核成績(jī)優(yōu)良率（96.67%）高于對(duì)照組（76.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)優(yōu)良率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組實(shí)習(xí)生核心能力評(píng)分對(duì)比

研究組領(lǐng)導(dǎo)力能力、專業(yè)發(fā)展能力、咨詢能力、法律能力、人際關(guān)系、評(píng)判思維能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生核心能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生核心能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別領(lǐng)導(dǎo)力能力專業(yè)發(fā)展能力咨詢能力法律能力人際關(guān)系 評(píng)判思維能力研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值9.34±0.42 8.65±0.26 10.820＜0.001 9.41±0.35 8.76±0.33 10.626＜0.001 9.52±0.21 8.64±0.29 19.038＜0.001 9.42±0.44 8.26±0.41 14.940＜0.001 9.34±0.38 8.52±0.32 12.785＜0.001 9.28±0.44 8.26±0.16 16.875＜0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)生綜合能力評(píng)分對(duì)比

研究組解決問題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、病情觀察能力、自學(xué)能力、動(dòng)手能力、溝通能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生綜合能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組實(shí)習(xí)生綜合能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別解決問題能力團(tuán)隊(duì)合作能力病情觀察能力自學(xué)能力動(dòng)手能力 溝通能力研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值9.62±0.33 8.84±0.26 14.381＜0.001 9.54±0.29 8.26±0.21 7.691＜0.001 9.49±0.34 8.41±0.22 20.657＜0.001 9.62±0.25 8.48±0.13 31.338＜0.001 9.52±0.27 8.37±0.16 28.383＜0.001 9.58±0.31 8.54±0.27 19.596＜0.001

2.4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度對(duì)比

研究組解決臨床實(shí)際問題（96.67%）、知識(shí)面擴(kuò)展（95.00%）、學(xué)習(xí)興趣（95.00%）、自主學(xué)習(xí)能力（96.67%）、職業(yè)心理素質(zhì)（95.00%）、臨床結(jié)合實(shí)際滿意度（96.67%）均高于對(duì)照組（81.67%、78.33%、75.00%、78.33%、76.67%、76.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校過(guò)渡到臨床的重要階段，此階段也是學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)習(xí)的目的是培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力及學(xué)習(xí)能力[6-7]。神經(jīng)內(nèi)科作為醫(yī)院的重要組成部分，患者病情的緊急性、嚴(yán)重性決定了醫(yī)務(wù)工作者必須具備良好的綜合素質(zhì)、職業(yè)技能，才能在關(guān)鍵時(shí)期挽救患者生命[8-9]。臨床實(shí)習(xí)的帶教質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)、專業(yè)能力密切相關(guān)[10]。 近年來(lái)，我國(guó)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量存在下降趨勢(shì)，究其原因，與傳統(tǒng)教學(xué)局限、實(shí)習(xí)生價(jià)值觀改變等有關(guān)[11]。 由此可知，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情、能力對(duì)于提高實(shí)習(xí)效果具有重要意義。

傳統(tǒng)教學(xué)模式缺乏規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，帶教老師遵循教學(xué)大綱展開教學(xué)，學(xué)生以被動(dòng)接受為主，帶教老師是教學(xué)的主體，整個(gè)教學(xué)過(guò)程中學(xué)生缺乏獨(dú)立思考的空間[12]。神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)具有較難理解、復(fù)雜、枯燥、抽象等特點(diǎn)，大部分實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中因?yàn)闊o(wú)信心、無(wú)興趣，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量較差[13]。 傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生真正臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)非常少，大部分學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的疾病缺乏感性的認(rèn)識(shí)，對(duì)相關(guān)概念未進(jìn)行深入理解，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性下降[14]。 PBL 教學(xué)是1969 年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授“Barrows”提出的一種教學(xué)模式，是一種導(dǎo)師指導(dǎo)與學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的小組教學(xué)法[15]。 PBL 教學(xué)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床、護(hù)理教學(xué)中，并取得了一定的成效[16]。 該研究顯示，研究組考核成績(jī)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明PBL教學(xué)可有效提高神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)成績(jī)。 分析如下：PBL 教學(xué)將問題作為教學(xué)的導(dǎo)向，重視培養(yǎng)、提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，倡導(dǎo)以小組的形式展開教學(xué)，創(chuàng)造了團(tuán)隊(duì)合作的機(jī)會(huì)，有助于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維、發(fā)散性思維，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息的交流、知識(shí)的共享[17]。 PBL 教學(xué)模式下，學(xué)生是課堂的主體，而帶教老師則起到輔助作用，學(xué)生擁有足夠的獨(dú)立思考空間，可以更好地應(yīng)用學(xué)校所學(xué)到的理論知識(shí)，起到溫故知新、融會(huì)貫通的作用，對(duì)于提高理論知識(shí)及技能操作考核成績(jī)具有一定的積極意義。

該研究顯示研究組核心能力、綜合能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 表明PBL 教學(xué)有助于培養(yǎng)、提高學(xué)生核心能力、綜合能力。分析如下：PBL 教學(xué)模式下教師扮演了學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者， 以典型的臨床案例為學(xué)生授課，更具有針對(duì)性，突破了傳統(tǒng)教學(xué)課堂限制等不足，可以幫助學(xué)生更加深入地理解相關(guān)知識(shí)。PBL 教學(xué)模式加強(qiáng)了帶教老師與學(xué)生的互動(dòng)，學(xué)生在自主學(xué)習(xí)的過(guò)程中可以獲得教師的幫助、指導(dǎo)教師可以為學(xué)生提供大量課堂學(xué)習(xí)不到的學(xué)習(xí)資源，一定程度上拓寬了學(xué)生的知識(shí)面，增加了學(xué)習(xí)的深度、廣度，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析問題以及解決問題的能力，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性。 在相關(guān)學(xué)者研究中，接受PBL 教學(xué)組自主學(xué)習(xí)能力（7.9±1.4）分、解決問題能力（9.0±1.9）分、團(tuán)隊(duì)合作能力（9.0±1.4）分評(píng)分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（6.2±1.7）分、（7.3±2.5）分、（5.4±1.8）分（P＜0.05）[18]，與該研究結(jié)果接近， 證實(shí)了PBL 教學(xué)在提高神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生解決問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力中的有效性更高。

該研究顯示，研究組教學(xué)滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 表明神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生對(duì)PBL 教學(xué)模式的滿意度、認(rèn)可度更高。分析如下：PBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，不再以盲目灌輸知識(shí)為主，而是以挖掘知識(shí)、分享知識(shí)為主，激勵(lì)、激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，不斷提高學(xué)生的自學(xué)能力，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，使其可以更快地適應(yīng)臨床工作，避免獨(dú)立完成某項(xiàng)工作時(shí)出現(xiàn)手忙腳亂的情況。 但PBL 教學(xué)也存在一定的不足，例如雖然實(shí)現(xiàn)了學(xué)生認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，但由于部分帶教老師還不能適應(yīng)、接受PBL教學(xué)法，故PBL 教學(xué)模式的推行是一項(xiàng)較為困難的工作，仍需展開大量臨床實(shí)踐，不斷完善PBL 教學(xué)模式。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)期間采納PBL 教學(xué)，可有效提高學(xué)生考核成績(jī)、綜合能力、核心能力及滿意度，取得理想的帶教效果，使其更快、更好地適應(yīng)臨床工作，應(yīng)用價(jià)值較高。