焦慮和/或抑郁情緒對老年原發(fā)性高血壓病患者血壓影響的Meta分析

陳雯，丁雯，李冰雪，張雪芳

隨著近年我國人口老齡化進(jìn)程加劇，老年高血壓發(fā)生率逐漸升高[1]，已成為誘發(fā)老年心腦血管疾病的重要危險因素[2]。研究表明，老年高血壓患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別為32.9%、43.7%[3]，且焦慮、抑郁是老年高血壓的獨(dú)立危險因素[4]，嚴(yán)重影響患者的治療依從性及生活質(zhì)量。動態(tài)血壓監(jiān)測可反映人體特定時間內(nèi)的血壓變異性（blood pressure variability，BPV），能較好地反映機(jī)體靶器官損傷程度[5]。24 h動態(tài)血壓不僅有助于觀察患者的階段性血壓，還便于監(jiān)測患者的血壓晝夜節(jié)律；而非杓型血壓節(jié)律與左心室肥厚等靶器官損傷有關(guān)，在降壓治療及用藥療效方面具有指導(dǎo)性作用[6]。近年國內(nèi)外學(xué)者逐漸開始關(guān)注老年高血壓患者心理健康狀況與BPV，各研究結(jié)果存在差異，缺乏對老年高血壓患者焦慮、抑郁情緒與BPV相關(guān)性的大樣本的系統(tǒng)研究。因此，本研究采用Meta分析方法，旨在評價焦慮和/或抑郁情緒對老年原發(fā)性高血壓病患者血壓的影響，以為患者血壓和心理健康改善提供循證依據(jù)。

以PubMed為例，本文文獻(xiàn)檢索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms]OR hypertension[Title/Abstract]

#2 anxiety[MeSH Terms]OR depression[MeSH Terms]OR anxiety[Title/Abstract]OR depression[Title/Abstract]

#3 blood pressure variability[MeSH Terms]OR ambulatory blood pressure[MeSH Terms]OR blood pressure variability[Title/Abstract]OR ambulatory blood pressure[Title/Abstract]OR BPV[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Medline、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間自建庫至2019年10月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式，英文檢索詞為hypertension、anxiety/depression、blood pressure variability/BPV/ambulatory blood pressure，中文檢索詞為高血壓、焦慮/抑郁、血壓變異性/動態(tài)血壓。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和／或抑郁情緒與血壓相關(guān)性的病例對照研究；（2）研究對象：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或＞3次非同日坐位收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg者；（3）研究分組：觀察組為老年原發(fā)性高血壓病伴焦慮和/或抑郁患者，對照組為老年原發(fā)性高血壓病無焦慮、抑郁情緒患者；（4）結(jié)局指標(biāo)：BPV指標(biāo)、動態(tài)血壓指標(biāo)、非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率。其中，BPV指標(biāo)包括血壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）〔包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h SBPSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h DBPSD）、晝間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSBPSD）、晝間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDBPSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSBPSD）及夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDBPSD）〕和血壓變異系數(shù)（CV）〔包括24 h收縮壓變異系數(shù)（24 h SBP-CV）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24 h DBP-CV）、晝間收縮壓變異系數(shù)（dSBP-CV）、晝間舒張壓變異系數(shù)（dDBP-CV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSBPCV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDBP-CV）〕；動態(tài)血壓指標(biāo)包括24 h收縮壓（24 h SBP）、24 h舒張壓（24 h DBP）、晝間收縮壓（dSBP）、晝間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）及夜間舒張壓（nDBP）；非杓型血壓節(jié)律是指nSBP和nDBP下降百分比＜10%，反之則為正常杓型血壓節(jié)律。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中/英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）數(shù)據(jù)不完整或無法獲取全文文獻(xiàn)；（4）研究對象不符文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩位研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與資料提取，若存在不同意見則協(xié)商達(dá)成一致，若未解決則由第3位研究人員仲裁。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、國家、例數(shù)、年齡、研究對象、測量工具〔焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、老年抑郁量表〕、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估[7]，NOS共包含8個評價條目，滿分9分，包含研究人群選擇、組間可比性和結(jié)果測量3個方面。NOS得分7～9分為高質(zhì)量研究，5～6分為中等質(zhì)量研究，＜5分則提示具有高度偏倚風(fēng)險，需排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)聯(lián)合I2檢驗(yàn)，若P≥0.10、I2＜50%表示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.10、I2≥50%表示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量以平均差（MD）及其95%CI表示；分類變量采用OR及其95%CI表示；采用Stata 10.0進(jìn)行Begg秩相關(guān)分析，繪制漏斗圖評價結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 939篇，經(jīng)過篩選后最終納入文獻(xiàn)19篇[8-26]，其中中文文獻(xiàn)18篇、英文文獻(xiàn)1篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價 納入的19篇文獻(xiàn)共包含2 240例患者，均為中高等質(zhì)量研究，其中對照組1 150例，觀察組1 090例，文獻(xiàn)基本特征及NOS評分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及NOS評分Table 1 Basic characteristics and NOS score of included literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BPV 指標(biāo) 5篇[8，11，20-22]文獻(xiàn)報道了老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對SD的影響，根據(jù)各文獻(xiàn)間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果采用隨機(jī)或固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組患者24 h SBPSD、dSBPSD、nSBPSD高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者24 h DBPSD、dDBPSD、nDBPSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。5篇[9，10，16-17，26]文獻(xiàn)報道了老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對24 h SBP-CV、24 h DBPCV的影響，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者24 h SBP-CV、24 h DBPCV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2篇[9，17]文獻(xiàn)報道了老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對dSBPCV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV的影響，根據(jù)各文獻(xiàn)間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果采用隨機(jī)或固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組患者dSBP-CV高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 老年原發(fā)性高血壓患者焦慮和/或抑郁情緒對BPV指標(biāo)影響的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis results of impact of anxiety and/or depression on blood pressure variabilit in elderly patients with essential hypertension

2.3.2 動態(tài)血壓指標(biāo) 16 篇[8，10-18，20，22-26]文獻(xiàn)報道了老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對24 h SBP、24 h DBP、dDBP、nDBP 的影響，17 篇[8，10-20，22-26]文獻(xiàn)報道了老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對dSBP、nSBP的影響，各文獻(xiàn)間均有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮抑郁情緒對動態(tài)血壓指標(biāo)影響的Meta分析結(jié)果Table 3 Meta-analysis of impact of anxiety and depression on ambulatory blood pressure index in elderly patients with essential hypertension

2.3.3 非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率 7 篇[10，12-13，16，18-19，26]文獻(xiàn)報道了老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率的影響，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=80%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：兩組患者非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.63，95%CI（0.89，3.00），P=0.12〕，見圖2。

圖2 兩組患者非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of incidence of non-dipper blood pressure rhythm between the two groups

2.4 納入文獻(xiàn)敏感性分析和發(fā)表偏倚 采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)MD值未見明顯變化，表明本Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好；Begg秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，所有指標(biāo)P值均＞0.05，見表4；分別繪制報道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP文獻(xiàn)的漏斗圖，結(jié)果顯示，各數(shù)據(jù)點(diǎn)呈均勻?qū)ΨQ分布，提示報道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖3。

圖3 報道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP文獻(xiàn)的漏斗圖Figure 3 Funnel plots of literature of 24 h SBP，24 h DBP，dSBP，dDBP，nSBP and nDBP

表4 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的Begg秩相關(guān)分析結(jié)果Table 4 Begg rank correlation ananlysis results for publication bias of literature

3 討論

近年人口老齡化已成為社會重大問題之一。截至2017年，我國年齡≥65歲人口達(dá)1億5 831萬人，占總?cè)丝跀?shù)的11.4%，其中約50%以上的老年人患有高血壓[27]。研究表明，高血壓是腦卒中、心肌梗死的首要危險因素，而老年高血壓患者可隨年齡增長出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂、免疫功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致靶器官功能損傷明顯[28]。既往有研究證實(shí)，老年人焦慮、抑郁情緒與高血壓流行病學(xué)相關(guān)[29]，且焦慮、抑郁可在短期內(nèi)加劇血壓波動，改變BPV[30-32]，從而降低老年人的生活質(zhì)量。

BPV可反映人體血壓在一段時間內(nèi)的波動情況，且血壓波動是外部環(huán)境、行為因素與內(nèi)在心血管調(diào)節(jié)機(jī)制間相互作用的結(jié)果，短期、長期BPV與心臟、血管、腎臟損傷的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，并與心血管事件及死亡風(fēng)險增加相關(guān)[33]。臨床通過SD、CV來反映人體BPV[34]。本Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者24 h SBPSD、dSBPSD、nSBPSD、dSBP-CV高于對照組，表明老年原發(fā)性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒可加重血壓變異程度，尤其以收縮壓波動更為明顯，主要機(jī)制在于心理因素如焦慮、抑郁、憤怒等與BPV低頻功率增加有關(guān)，其可促使壓力反射敏感性降低，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮[35]，進(jìn)而造成血壓節(jié)律異常。本Meta分析結(jié)果還顯示，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均高于對照組，其機(jī)制可能在于焦慮和/或抑郁可加劇老年原發(fā)性高血壓病患者的動脈不順應(yīng)、主動脈僵硬及壓力波反射，導(dǎo)致中央主動脈壓力升高，代償性血流動力學(xué)發(fā)生改變[36]，進(jìn)而造成動脈內(nèi)皮細(xì)胞炎癥和損傷[37]。有研究表明，焦慮、抑郁情緒與下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸調(diào)節(jié)異常有關(guān)[38]，大量激素被釋放入血，造成水鈉潴留，進(jìn)而導(dǎo)致血壓節(jié)律異常。此外，有大量研究表明，焦慮、抑郁情緒主要通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和自主神經(jīng)系統(tǒng)對血壓產(chǎn)生影響[39-40]。本Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與SUNBUL等[41]研究結(jié)果不一致。

本Meta分析結(jié)果表明，焦慮和/或抑郁情緒可增加老年原發(fā)性高血壓病患者動態(tài)血壓變化幅度和BPV，尤其是收縮壓變異性，與非杓型血壓節(jié)律可能無關(guān)系。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識別老年原發(fā)性高血壓病患者的焦慮、抑郁情緒，并早期進(jìn)行心理干預(yù)，以改善患者焦慮、抑郁情緒，控制血壓波動，降低BPV，進(jìn)而延緩患者病情進(jìn)展、改善預(yù)后。但本研究僅檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未檢索其他語種文獻(xiàn)，可能會造成文獻(xiàn)檢索不全；另外，部分指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量過少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。今后還需要高質(zhì)量、大樣本量的觀察性研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：陳雯、李冰雪、張雪芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳雯、丁雯、李冰雪進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，并進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；陳雯、丁雯撰寫論文；李冰雪、張雪芳進(jìn)行論文的修訂；陳雯、張雪芳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。