小兒巨大腹主動脈旁副神經(jīng)節(jié)瘤報道1例＊

侯永川 吳克剛 歐陽辰昕 鄧琳 劉瑜 周柯均 王城②

嗜鉻細胞瘤（PCC）源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞，而起源于腎上腺外的嗜鉻細胞瘤稱為副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）所致高血壓在兒童高血壓中占0.5%～2%；PPGLs每年發(fā)生率為三十萬分之一，其中20%為青少年與兒童[1-2]。筆者所在醫(yī)院于2020年2月25日收治1例以高血壓為主，位于主動脈旁巨大副神經(jīng)節(jié)瘤的患兒，結(jié)合實際經(jīng)驗及文獻復(fù)習(xí)總結(jié)小兒副神經(jīng)節(jié)瘤的診治思路，具體案例如下。

1 病例介紹

患兒，男，11歲6個月，漢族，因“頭痛、腹痛1年余，加重腹痛2 d，頭痛、嘔吐1 d”入院。入院前1年患兒無明顯誘因偶有頭痛、腹痛，患兒家屬未予以重視?，F(xiàn)腹痛加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大腫物。遂轉(zhuǎn)入本院治療。查體：體溫：39 ℃，脈搏：155次/min，呼吸：25次/min，血壓：175/110 mm Hg，體重：32 kg。腹部外觀正常，右側(cè)腹部深壓痛，劍突偏右可觸及大小約3 cm×4 cm×5 cm包塊，質(zhì)地較韌；余未見特殊。腹部CT+增強：腹膜后占位，與肝尾狀葉、胰頭及十二指腸降段、膽總管分界不清；肝內(nèi)膽管擴張，膽囊增大積液。上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）+增強：腹膜后占位，伴肝尾狀葉、胰頭及十二指腸降段、膽總管擠壓推擠、分解不清，推擠臨近大血管，考慮腫瘤性病變（圖1）。頭顱、胸部CT、心臟彩超均未見明顯異常。葡萄糖7.7 mmol/L（↑），白細胞18.47×109/L（↑），中性粒細胞百分比94.50%（↑）；AST 77 U/L（↑），ALT 127 U/L（↑）；尿香草扁桃酸（VMA）＞200 mg/24 h（↑），醛固酮 36.0 ng/dl（↑），皮質(zhì)醇 0 ：00 27.87 μg/dl（↑），8 ：00 27.07 μg/dl（↑），16 ：00 36.00 μg/dl（↑），神經(jīng)烯醇化酶（NSE）37.31 μg/L（↑），醛固酮/腎素比值、血兒茶酚胺、術(shù)前凝血、消化道腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。經(jīng)過討論決定按照嗜鉻細胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中取冰凍，根據(jù)冰凍情況決定手術(shù)方式。術(shù)中見：腫瘤上界為肝尾狀葉，并與肝尾狀葉緊密粘連；下界為胰腺頭部；前方緊貼膽總管、門靜脈、十二指腸降部及水平部，并與上述組織緊密粘連；后方緊貼腔靜脈、左右腎靜脈分支處，腫瘤包膜與腔靜脈壁粘連緊密。術(shù)中冰凍：考慮副神經(jīng)節(jié)瘤。故完整切除腫瘤。術(shù)后病檢結(jié)果示：傾向副神經(jīng)節(jié)瘤。免疫組化：CK（-）、EMA（-）、Syn（+）、CgA（+）、CD56（+）、ki-67（ 表 達 極 低 ）、S-100（-）、HMB45（-）、Melan-A（-）。免疫組化結(jié)果支持：“腹膜后腫瘤”副神經(jīng)節(jié)瘤；HE染色（圖2）。術(shù)后半年隨訪中患兒心率、血壓正常，腫瘤無復(fù)發(fā)傾向。

圖1 患者CT及MRI

圖2 患者病理圖

2 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤可以分為交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤和副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤。交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤一般來源于交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)中的嗜鉻細胞，主要分泌兒茶酚胺類激素，以高血壓為主要表現(xiàn)；主要位于腹部，常見于腹主動脈旁，少見于胸腔、盆腔。而副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤主要分布于頭、頸部，通常無功能性，常常因為壓迫或檢查偶然發(fā)現(xiàn)[2-3]。

臨床表現(xiàn)：具有分泌功能的PPGLs特征性表現(xiàn)：高血壓、頭痛、心悸、出汗；兒童普遍呈持續(xù)性高血壓，出現(xiàn)癥狀的平均年齡為11～13歲[4-5]。此患兒為具有分泌功能的主動脈旁巨大副神經(jīng)節(jié)瘤，以持續(xù)頑固性高血壓為主要癥狀，間斷性頭痛、腹痛、嘔吐、頭暈等臨床表現(xiàn)。

診斷：由于兒茶酚胺（CA）呈波動性釋放，故假陰性比較高。甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、甲氧基去甲腎上腺素（MN）、香草扁桃酸（VMA）檢測可顯著提高PPGLs的診斷敏感性、降低假陰性[6]。PPGLs首選CT和MRI做定位診斷。間碘芐胍（MIBG）顯像、PET-CT也可對PPGLs定位診斷，尤其是對多發(fā)PPGLs及轉(zhuǎn)移性PPGLs的診斷上有重要意義[7-9]。PPGLs患者約1/3有致病遺傳突變，建議對所有PPGLs患者進行基因檢測，尤其是對于發(fā)病年齡小、部位多發(fā) 、復(fù)發(fā)性腫瘤、有家族史患者[3]。遺傳性PPGLs易感基因分為兩大類：一類：缺氧信號途徑。二類：激酶信號途徑[10-11]。其中琥珀酸脫氫酶B（SDHB）、琥珀酸脫氫酶D（SDHD）、原癌基因RET、抑癌基因VHL、神經(jīng)纖維瘤蛋白1（NF1）突變基因尤為突出。

圍手術(shù)期管理及治療：手術(shù)切除是治療PPGLs的最主要方法。手術(shù)過程中擠壓腫瘤可導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，可能引起高血壓危象、心律失常、腦卒中等。術(shù)后由于兒茶酚胺急劇減少，會引起外周血管擴張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓，甚至死亡[2，12]。為防止出現(xiàn)高血壓危象，術(shù)前擴容、高鹽飲食、控制血壓顯得尤為重要。有人認為，對于PPGLs引起的高血壓控制血壓藥物：α受體拮抗劑、鈣離子阻斷劑、酪氨酸羥化酶抑制藥、β受體拮抗劑等[13]。術(shù)中可以通過硝普鈉降壓；低血壓可以通過輸注晶體或膠體來控制，也可能需要血管加壓劑來維持血壓。術(shù)中外科醫(yī)師操作輕柔，減少腫瘤擠壓，盡可能保證瘤體包膜完整，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3，12，14]。

術(shù)后處理及隨訪：如果術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓，及時補充血容量，必要時需要升壓藥物。如果術(shù)后表現(xiàn)持續(xù)的高血壓，可能是腫瘤殘留或多發(fā)腫瘤，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)或是患者原來體內(nèi)兒茶酚胺儲存較多，血容量過高或腎功能不全等，必要時應(yīng)用降壓藥。有學(xué)者建議：對所有的PPGLs都要做基因檢查；每年隨訪血漿或尿液甲氧基腎上腺素；有轉(zhuǎn)移病灶、年齡小、有遺傳性、腫瘤大的患者，應(yīng)終身隨訪[2-3，12，14]。

綜上所述，PPGLs患者應(yīng)由中心的多學(xué)科團隊進行評估和治療，以確保良好的結(jié)果，尤其是兒童。由于兒童為避免藥物副作用和增加交感神經(jīng)活動而減少了藥物的起始劑量，兒童手術(shù)準(zhǔn)備可能需要更長時間（2～4周）。較好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理、術(shù)后監(jiān)測及隨訪，對成功治療兒童PPGLs至關(guān)重要。