連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥的癥狀改善情況分析

李智勇，俞四云

（師宗縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 曲靖 655700）

膿毒血癥是嚴(yán)重的化膿性感染，由化膿性細(xì)菌侵入人體并大量繁殖，產(chǎn)生嚴(yán)重的全身性炎癥，并通過血液流動(dòng)到達(dá)人體其他臟器或組織，引起組織器官一系列病理生理過程，形成新的化膿性病灶[1]。膿毒血癥死亡率高，是長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)生的主要問題[2]。臨床上連續(xù)性血液凈化治療是突破膿毒血癥治療難題的重要措施，連續(xù)性血液凈化通過運(yùn)用血液流動(dòng)力學(xué)原理和物質(zhì)交換功能，在直接、快速地清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)同時(shí)提供大量有益物質(zhì)，一定程度上提高膿毒血癥患者的生存質(zhì)量和生存率[3]。本研究選取本院2018 年6 月至2019 年6 月收治的70 例重癥膿毒血癥患者作為研究對(duì)象，旨在探討臨床采用連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥的癥狀改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年6月至2019年6月收治的70 例重癥膿毒血癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男19例，女16例；年齡31～74 歲，平均（45.42±6.74）歲；其中血源性感染15例，肺部感染11例，腹腔感染5例，其他感染4例。對(duì)照組男20例，女15例；年齡33～77歲，平均（46.81±7.41）歲；其中血源性感染15例，肺部感染11例，腹腔感染5例，其他感染4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為重癥膿毒血癥患者，其癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意并簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響研究結(jié)果的疾病，如白血病、淋巴瘤、肺癌、腎癌、肝癌等腫瘤性疾??；②合并肝功能或腎功能障礙需緊急搶救治療；③合并嚴(yán)重的精神障礙性疾病，如精神分裂癥；④合并凝血功能障礙性疾病或其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，根據(jù)患者臨床癥狀及膿毒血癥給予對(duì)癥治療，包括液體復(fù)蘇、經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染、實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及血管活性藥物穩(wěn)定血液循環(huán)等治療，必要時(shí)可采取機(jī)械通氣和呼吸機(jī)輔助治療，加強(qiáng)患者靜脈營(yíng)養(yǎng)，血壓、血糖、血氧飽和度、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，采用相同的血液透析機(jī)器，凝血功能障礙者可采用低分子肝素抗凝或非肝素治療，普通患者使用常規(guī)肝素抗凝，定期檢測(cè)患者凝血功能等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療總有效率、APACHEⅡ評(píng)分、治療前后平均動(dòng)脈壓和隨訪1、2年后的死亡率。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，患者原發(fā)病灶愈合，癥狀體征消失，經(jīng)檢查各指標(biāo)恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)，患者大面積原發(fā)病灶已愈合，全身癥狀減輕，無明顯不適，但存在局部感染；③無效：患者治療后全身癥狀改善不明顯甚至加重，原病灶無明顯縮小甚至擴(kuò)大?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.14%，明顯高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、平均動(dòng)脈壓比較 治療前，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、平均動(dòng)脈壓比較（）Table 2 Comparison of APACHE Ⅱ score and mean arterial pressure before and after treatment between the two groups()

表2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、平均動(dòng)脈壓比較（）Table 2 Comparison of APACHE Ⅱ score and mean arterial pressure before and after treatment between the two groups()

治療后63.23±5.44 55.24±5.05 6.36＜0.05組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 35 APACHE-Ⅱ評(píng)分（分）治療前19.13±1.53 19.02±1.13 0.45＞0.05治療后12.46±1.33 16.64±1.43 4.69＜0.05平均動(dòng)脈壓（mmHg）治療前53.23±5.79 53.02±6.14 0.69＞0.05

2.3 兩組隨訪死亡率比較 觀察組隨訪1、2 年后死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪死亡率比較[n（%）]Table 3 Comparison of follow-up mortality rates between the two groups[n(%)]

3 討論

化膿性細(xì)菌在患者體內(nèi)大量繁殖并隨血液流動(dòng)到達(dá)并感染機(jī)體多處器官組織引起一系列反應(yīng)癥狀稱為濃毒血癥，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血等，患者死亡率較高，危害性較大[4]。膿毒癥主要是炎癥介質(zhì)過度釋放、炎癥反應(yīng)失控引起免疫功能紊亂。以往對(duì)膿毒癥的治療主要為清創(chuàng)、引流及抗生素治療，而對(duì)于炎癥反應(yīng)的處理手段和力度不足，未清除患者血液中的毒素和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致臨床膿毒血癥患者治療效果不佳[5]。為維持患者的酸堿和水鹽平衡，傳統(tǒng)的膿毒癥治療方法主要是進(jìn)行抗感染治療、血糖控制、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、利尿、機(jī)械通氣等，促進(jìn)患者尿量減少和避免氮中毒[6]，但上述治療方法耗時(shí)長(zhǎng)，治療效果不佳，易延誤患者臨床治療的最佳時(shí)機(jī)[7]。連續(xù)血液凈化可用于多器官功能衰竭、重癥腎功能衰竭、嚴(yán)重感染、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，置換和清除患者體內(nèi)的有毒有害物質(zhì)，增強(qiáng)臨床治療效果，提高患者生存率[8]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率為97.14%，明顯高于對(duì)照組的77.14%（P＜0.05）；治療后，觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組1 年、2 年后死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

膿毒血癥患者經(jīng)積極的支持治療和抗感染治療后通常高白細(xì)胞、低血壓等重度感染的征象改善不理想，連續(xù)性血液凈化通過對(duì)流、吸附、交換等方式消除患者血液中的炎性介質(zhì)，從而改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免患者組織器官受到更大損傷[9]。重癥膿毒血癥病理機(jī)制復(fù)雜，涉及患者體內(nèi)級(jí)聯(lián)式的炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板粘附聚集、氧自由基的釋放、脂質(zhì)代謝紊亂等，機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡受破壞，毒性物質(zhì)持續(xù)毒害機(jī)體正常的組織器官，影響正常的生理功能運(yùn)行[10]。與此同時(shí)，患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，免疫力大幅度下降，抗感染能力更弱。持續(xù)性血液凈化療法通過高生物相容性和濾過膜的通透性，減少膿毒癥患者血漿釋放的大量炎性因子并將患者體內(nèi)免疫過激分子的濃度控制在較低水平，甚至正常范圍內(nèi)?；謴?fù)單核巨噬細(xì)胞家族的抗原遞呈作用，降低機(jī)體炎癥水平，維持患者免疫系統(tǒng)功能，促進(jìn)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高生存質(zhì)量和生存率。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥癥狀改善明顯，有利于提高患者生存率，改善患者臨床預(yù)后和生活質(zhì)量，治療方法安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。