建立醫(yī)療核心制度常態(tài)化督導(dǎo)長效機(jī)制的實(shí)踐探索

趙玉玲，蘇世彪，嚴(yán)明波

（新興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦，廣東 云浮 527400）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，關(guān)系人民群眾的健康利益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感受，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭取勝的關(guān)鍵，醫(yī)療質(zhì)量管理需要制度的保障與約束，而醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的靈魂。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守[1]。從國家頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》到細(xì)化的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，規(guī)范了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度，危重患者搶救制度、手術(shù)安全核查制度等18項(xiàng)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷深化改革，醫(yī)療法律法規(guī)不斷完善，醫(yī)療核心制度落實(shí)在醫(yī)療事故認(rèn)定中具有重要作用[2]。為加強(qiáng)核心制度落實(shí)實(shí)效的監(jiān)管，以二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審和籌備創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為契機(jī)，樹立“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，建立院級(jí)核心制度落實(shí)監(jiān)督機(jī)制，通過監(jiān)督機(jī)制，完善規(guī)章制度及診療規(guī)范，促進(jìn)核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

1 建立督導(dǎo)機(jī)制的背景

在公立醫(yī)院全面深化改革的背景下，分級(jí)診療不斷推進(jìn)中，為實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的目標(biāo)，基層醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)日益加重，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題也日趨突出，不僅對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平提出了更高要求，也需要更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、更高效的管理體系保證醫(yī)療活動(dòng)的運(yùn)作。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)持續(xù)、長期的系統(tǒng)工作，必須以醫(yī)療核心制度為導(dǎo)向，以醫(yī)療質(zhì)量安全問題為鑒，以更加“嚴(yán)緊硬”舉措持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平[3]。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，并實(shí)行常態(tài)化督導(dǎo)管理。在督導(dǎo)管理機(jī)制的過程中，運(yùn)用了現(xiàn)代質(zhì)量管理工具質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)），持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量控制循環(huán)路徑，通過循環(huán)上升式的方式督導(dǎo)核心制度的落實(shí)，即計(jì)劃（plan）：分析現(xiàn)狀找出問題并制定督查標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)施（do）：全員培訓(xùn)和梳理完善醫(yī)院醫(yī)療核心制度；檢查（check）：按計(jì)劃督導(dǎo)檢查，匯總問題，提出整改意見及措施；處理（action）：檢驗(yàn)整改效果，結(jié)合實(shí)際臨床操作，適應(yīng)性修改督查標(biāo)準(zhǔn)。

2 開展醫(yī)療核心制度督導(dǎo)的實(shí)踐過程

2.1 構(gòu)建督導(dǎo)體系 健全院、科兩級(jí)督導(dǎo)管理網(wǎng)絡(luò)，上下聯(lián)動(dòng)，各司其職，全面把控落實(shí)核心制度。醫(yī)院成立醫(yī)療核心制度管理委員會(huì)，院長任主任，分管院長任副主任，各委員由臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，委員會(huì)在醫(yī)務(wù)辦下設(shè)辦公室，醫(yī)務(wù)辦主任全面負(fù)責(zé)日常質(zhì)控工作，統(tǒng)籌安排。院級(jí)醫(yī)療核心委員會(huì)則分成5 個(gè)督查小組，分別是內(nèi)科組、外科組、醫(yī)技組、藥劑組、信息安全組，并各設(shè)有組長，組長落實(shí)分工專人專項(xiàng)督導(dǎo)核心制度，實(shí)行督導(dǎo)小組分責(zé)任片區(qū)且對(duì)口的督導(dǎo)方式，每個(gè)季度不定期對(duì)負(fù)責(zé)督查的科室進(jìn)行醫(yī)療核心制度全項(xiàng)檢查；同時(shí)，設(shè)立科級(jí)質(zhì)控小組，由醫(yī)生、護(hù)士組成。科級(jí)質(zhì)控小組每月對(duì)核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查，并分析原因，提出整改措施并落實(shí)。

2.2 全院培訓(xùn)，增加意識(shí) 為了提高每位醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度及相關(guān)法律法規(guī)的知曉率，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握與運(yùn)用，要求人人掌握，人人遵守，采用多種學(xué)習(xí)培訓(xùn)方式。通過幻燈片對(duì)全院人員進(jìn)行18項(xiàng)醫(yī)療核心制度內(nèi)涵培訓(xùn)，結(jié)合醫(yī)療糾紛案例對(duì)核心制度進(jìn)行深入淺出的解讀，觀看專家對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)”案例分析遠(yuǎn)程直播，每個(gè)科室不定期在周會(huì)上對(duì)本科室人員再次培訓(xùn)，使核心制度深入人心。將核心制度匯編成冊，人手一份，便于查閱、學(xué)習(xí)鞏固，增強(qiáng)全員的依從性。科室質(zhì)控小組人員不定期抽查本科室人員對(duì)核心制度的掌握程度。把核心制度考核融入加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核培訓(xùn)中，并將考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理。通過舉辦核心制度知識(shí)競賽活動(dòng)增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)。

2.3 制定考核標(biāo)準(zhǔn)與方案 以國家頒布的醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、診療規(guī)范為藍(lán)本，制定最初的核心制度督查條款，組織委員會(huì)成員多次到科室進(jìn)行考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐，經(jīng)過反復(fù)的實(shí)踐、集思廣益，提煉核心制度監(jiān)督關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，多次修改檢查條款與評(píng)分方法及指標(biāo)權(quán)重評(píng)分的分配，最終制訂出操作性強(qiáng)、實(shí)用的、表格化的《18項(xiàng)核心制度考核標(biāo)準(zhǔn)》?？己藰?biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估要素、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分方法（抽取病歷數(shù)和抽查醫(yī)務(wù)人員數(shù)量）。

2.4 開展常態(tài)化督導(dǎo)檢查

2.4.1 確定檢查周期 科級(jí)質(zhì)控小組每月自查自糾；院級(jí)管理委員會(huì)成員每個(gè)季度最后一個(gè)月組織檢查，根據(jù)每個(gè)科室的性質(zhì)不同，檢查一般選擇在早上10：00點(diǎn)以后，避開查房的繁忙時(shí)間，又能保證被抽查的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，每個(gè)季度督導(dǎo)檢查均覆蓋所有臨床、醫(yī)技科室，保證公平、公正、客觀。

2.4.2 常態(tài)化督導(dǎo)檢查項(xiàng)目 ①制度制訂、學(xué)習(xí)培訓(xùn)的督導(dǎo)。檢查各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況，查看培訓(xùn)記錄本，抽查2～3 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)首診負(fù)責(zé)制、疑難病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度等核心制度的掌握情況。②現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員的時(shí)效性。檢查小組模擬急會(huì)診情景，在受檢科室相近樓層的科室打電話叫急會(huì)診，檢測其是否能在10 min 內(nèi)及時(shí)到位。運(yùn)用個(gè)案追蹤法檢查臨床危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況，通過危急值結(jié)果登記本隨機(jī)抽查2～3 份運(yùn)行病歷，查看危急值處理及記錄病情是否及時(shí)，且追蹤到危急值報(bào)告科室，查看報(bào)告科室的登記情況，是否與接報(bào)科室登記的相吻合。③檢查醫(yī)療文書，重點(diǎn)檢查制約醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的制度落實(shí)情況。檢查疑難病例討論登記本、會(huì)診登記本、交接班登記本、術(shù)前討論登記本、死亡病例討論登記本、危急值結(jié)果登記本，隨機(jī)抽查3～4 份病歷。檢查患者在就醫(yī)過程中，各個(gè)診療服務(wù)流程是否連貫、清晰；各級(jí)別醫(yī)師是否嚴(yán)格執(zhí)行查房周期，查房記錄是否及時(shí)記錄，記錄內(nèi)容是否反映各級(jí)醫(yī)師水平；是否嚴(yán)格把握邀請(qǐng)急會(huì)診指征，提高會(huì)診診療水平與效率，請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師和受邀醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求、會(huì)診意見是否及時(shí)記錄與執(zhí)行情況；符合疑難病例范圍的病例是否有科主任主持討論，討論內(nèi)容是否有主持人確認(rèn)簽名并將結(jié)論記錄入病歷；檢查各種醫(yī)療文書記錄是否及時(shí)；搶救資源的配備及緊急調(diào)配機(jī)制是否充足與完善，急救綠色通道是否順暢；是否建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是否與授權(quán)的手術(shù)級(jí)別一致，是否有越級(jí)手術(shù)情況；手術(shù)患者是否佩戴標(biāo)有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；手術(shù)科室手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物是否符合規(guī)定，是否嚴(yán)格執(zhí)行本院抗菌藥物品種的分級(jí)管理制度及本院感染性疾病應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物會(huì)診制度等。

2.5 追蹤整改 督導(dǎo)小組將檢查發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式上報(bào)到醫(yī)務(wù)辦并及時(shí)反饋至受檢科室，督促限期整改，受檢科室根據(jù)檢查結(jié)果，分析原因，制定本科室可行性整改措施，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，并上交醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦主任全面匯總，召開總結(jié)分析通報(bào)會(huì)議，督導(dǎo)小組在下一個(gè)季度檢查時(shí)連帶追蹤科室整改效果。需要院級(jí)層面處理的問題，則由醫(yī)務(wù)辦上報(bào)到醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)，并派專人整改落實(shí)，“邊整改，邊總結(jié)，邊提高”，形成良好的循環(huán)，通過對(duì)問題的追蹤，能夠促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)，在質(zhì)量管理和醫(yī)療安全中具有關(guān)鍵性作用[4]。

2.6 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 醫(yī)院將核心制度執(zhí)行情況納入績效考核，考核結(jié)果與科室績效考核及評(píng)優(yōu)、個(gè)人晉升掛鉤。屢次整改無效的科室，對(duì)科主任及責(zé)任醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理處罰，對(duì)于考核達(dá)標(biāo)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，通過精益獎(jiǎng)懲管理，充分調(diào)動(dòng)全院醫(yī)護(hù)人員參與治理管理的積極性，形成齊抓共管的氛圍，促進(jìn)核心制度管理的持續(xù)改進(jìn)。

3 成效

通過層層分解細(xì)化，以問題為導(dǎo)向，不斷持續(xù)改進(jìn)，有力推動(dòng)了醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。經(jīng)過常態(tài)化的督導(dǎo)檢查，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，醫(yī)療安全意識(shí)不斷提高，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神，提高醫(yī)療服務(wù)水平與能力，優(yōu)化服務(wù)流程，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)改善，醫(yī)療投訴糾紛也顯著減少，提升了患者的滿意度，有效改善了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，提高了醫(yī)院在社會(huì)的聲譽(yù)地位及核心競爭力；同時(shí)，增強(qiáng)了科室管理者對(duì)質(zhì)量與安全的重視，改變思想，科級(jí)質(zhì)量管理體系不斷完善，質(zhì)控內(nèi)容不斷趨于同質(zhì)化[5]。對(duì)18 項(xiàng)核心質(zhì)量落實(shí)督查，基本上囊括了全部的醫(yī)療環(huán)節(jié)，使整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程處于常態(tài)監(jiān)控中，促使各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量大幅提升，規(guī)范了診療行為。

4 建議

4.1 強(qiáng)化信息系統(tǒng)管理作用 利用信息平臺(tái)隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，設(shè)置指標(biāo)哨點(diǎn)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)及早干預(yù)、事中控制和全程跟蹤，構(gòu)成質(zhì)量安全監(jiān)測網(wǎng)，杜絕管理死角。如建立信息化手術(shù)分級(jí)管理預(yù)警系統(tǒng)，非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)系統(tǒng)。利用信息系統(tǒng)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)控，病歷是醫(yī)療質(zhì)量的載體，運(yùn)行病歷質(zhì)控對(duì)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)發(fā)揮重要作用[6]，信息系統(tǒng)為落實(shí)核心制度常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化保駕護(hù)航[7]。

4.2 發(fā)揮科室自我管理的作用 醫(yī)院各科室的質(zhì)量安全是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的核心[8]，運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具（魚骨圖、柏拉圖、直方圖、散布圖等），不同管理工具作用不同，針對(duì)不同問題采用合適的管理工具，才能事半功倍[9]，將“形式督導(dǎo)”向“內(nèi)涵督導(dǎo)”轉(zhuǎn)變，通過PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.3 培養(yǎng)專業(yè)質(zhì)控管理隊(duì)伍 規(guī)范的專業(yè)質(zhì)控管理是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的必由之路[10]，培養(yǎng)一支院級(jí)質(zhì)控員隊(duì)伍，質(zhì)控人員應(yīng)從臨床醫(yī)技科室推薦中級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生，利用其在臨床一線的優(yōu)勢，不斷增強(qiáng)落實(shí)各項(xiàng)核心制度的深度與廣度，保障質(zhì)控隊(duì)伍的穩(wěn)定性，減少督導(dǎo)中出現(xiàn)的偏差與隨意性；質(zhì)控督導(dǎo)任務(wù)應(yīng)在一定的限制條件下實(shí)行隨機(jī)分配，不適宜采用定崗制，降低固定思維的影響，提高督導(dǎo)的公平公正。抓好核心制度落實(shí)督導(dǎo)的常態(tài)化，縮短督導(dǎo)周期，增加隨機(jī)質(zhì)控督查，將組織隨機(jī)督查作為抓好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵手段[11]。

綜上所述，醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)長期的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。實(shí)施常態(tài)化督導(dǎo)監(jiān)控，健全督導(dǎo)長效機(jī)制，對(duì)加強(qiáng)核心制度落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量奠定了良好的基礎(chǔ)。