鎖骨下動(dòng)脈起始及分支變異*

鄒暄瀠 吳 琴 張玉茹 李婉婷 蔡永莉 李一帆

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，1 2017級(jí)臨床2班，2 解剖學(xué)教研室，長(zhǎng)春 130017）

關(guān)于鎖骨下動(dòng)脈的變異，尤其是分支類(lèi)型國(guó)內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，但各文獻(xiàn)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，分型數(shù)量也不盡相同。尚未有對(duì)鎖骨下動(dòng)脈變異較為全面系統(tǒng)的描述。通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，現(xiàn)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈變異文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納、整理和統(tǒng)計(jì)，獲得了相關(guān)的參考數(shù)據(jù)。

1 鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈弓上的起始點(diǎn)變異情況

鎖骨下動(dòng)脈起始于主動(dòng)脈弓，一般情況左側(cè)直接起于主動(dòng)脈弓，右側(cè)在右胸鎖關(guān)節(jié)后方起自頭臂干。據(jù)現(xiàn)階段的研究表明正常主動(dòng)脈弓型僅占65.9%～86.7%，而鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈弓上的變異情況可分為以下的13種類(lèi)型（圖1）[1]。

2 鎖骨下動(dòng)脈分支變異情況

通常情況下鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)起自主動(dòng)脈弓，右側(cè)在自胸鎖關(guān)節(jié)后方起自頭臂干，于第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋動(dòng)脈。以前斜角肌為界，鎖骨下動(dòng)脈分為3段。鎖骨下動(dòng)脈的分支一般有椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干、甲狀腺下動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、頸淺動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈有雙甲狀頸干時(shí)，為易辨別而分為甲狀頸干1和甲狀頸干2。根據(jù)直接起于鎖骨下動(dòng)脈上的分支數(shù)將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 5個(gè)類(lèi)型及35個(gè)分型[2-6]（圖2）。

2.1 第Ⅰ型

鎖骨下動(dòng)脈有3個(gè)獨(dú)立的分支，共有3個(gè)分型。（1）第1分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干；（2）第2分型：椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干；（3）第3分型：甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干。其中的第1分型最為常見(jiàn)，為第Ⅰ型的代表型（圖2A）。

2.2 第Ⅱ型

鎖骨下動(dòng)脈有4個(gè)獨(dú)立的分支，共有8個(gè)分型。①第1分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干；②第2分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肩胛上動(dòng)脈、肋頸干；③第3分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、頸橫動(dòng)脈、肋頸干；④第4分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、甲狀腺下動(dòng)脈、肋頸干；⑤第5分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、肋頸干；⑥第6分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈；⑦第7分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈；⑧第8分型：頸橫動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干。其中的第1分型最為常見(jiàn)，為第Ⅱ型的代表型（圖2B）。

圖1 鎖骨下動(dòng)脈的起源類(lèi)型

圖2 鎖骨下動(dòng)脈分支類(lèi)型

2.3 第Ⅲ型

鎖骨下動(dòng)脈有5個(gè)獨(dú)立的分支，共有12個(gè)分型。①第1分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、肩胛上動(dòng)脈；②第2分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、頸橫動(dòng)脈；③第3分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、甲狀腺下動(dòng)脈；④第4分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；⑤第5分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肩胛上動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；⑥第6分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肩胛上動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、肋頸干；⑦第7分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干；⑧第8分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、肩胛上動(dòng)脈、肋頸干；⑨第9分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、頸深動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；10 第10分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；11 第11分型：椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、頸橫動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈；12 第12分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干、肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈。其中的第1分型最為常見(jiàn)，為第Ⅲ型的代表型（圖3C）。

2.4 第Ⅳ型

鎖骨下動(dòng)脈有6個(gè)獨(dú)立的分支（圖2D），共有9個(gè)分型。①第1分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈；②第2分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、肩胛上動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈；③第3a分型：椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干（由甲狀頸干發(fā)出頸升動(dòng)脈、頸淺動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈）、肋頸干、甲狀腺下動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈，第3b分型：椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈（由胸廓內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出肩胛上動(dòng)脈）、甲狀頸干（由甲狀頸干發(fā)出頸升動(dòng)脈、頸淺動(dòng)脈）、肋頸干、甲狀腺下動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈；④第4分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、頸淺動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈；⑤第5分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；⑥第6分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；⑦第7分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、肩胛上動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈；⑧第8分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈；⑨第9分型：椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、頸橫動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈。

2.5 第Ⅴ型

鎖骨下動(dòng)脈有7個(gè)獨(dú)立的分支，共有3個(gè)分型。①第1分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈；②第2分型：椎動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、肋間最上動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、副椎動(dòng)脈；③第3分型：椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋頸干、頸橫動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈、甲狀腺最下動(dòng)脈。其中的第1分型最為常見(jiàn)，為第Ⅴ型的代表型（圖2E）。

3 鎖骨下動(dòng)脈變異所致常見(jiàn)臨床癥狀及風(fēng)險(xiǎn)

3.1 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome）

是指由于鎖骨下動(dòng)脈近端或頭臂動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈血流反向而引起椎基底動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈缺血所呈現(xiàn)的系列臨床癥狀與體征。對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)進(jìn)行積極的干預(yù)治療[7]。

3.2 胸廓出口綜合征

鎖骨下動(dòng)脈的變異有可能誘發(fā)胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome）[8]，患者可能出現(xiàn)上肢麻木、疼痛、肌肉萎縮、感覺(jué)障礙等癥狀。

3.3 食管變窄或食管瘺

鎖骨下動(dòng)脈起始點(diǎn)變異，可致食管在第3胸椎平面受壓，造成食管狹窄（或稱(chēng)食管第4狹窄），嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)食物通過(guò)不暢等臨床癥狀，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，此時(shí)若做動(dòng)脈造影會(huì)發(fā)現(xiàn)粗大變異的右鎖骨下動(dòng)脈，以免誤診。也可能侵蝕食管造成食管瘺，或侵蝕胸椎造成脊髓及神經(jīng)受壓癥狀[9-10]。

3.4 胸部大血管的損傷

在臨床胸部外科手術(shù)中，必要時(shí)應(yīng)考慮到此血管變異的可能，以免造成大血管的損傷[11-12]。

3.5 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及鎖骨下動(dòng)脈、靜脈穿刺

在進(jìn)行此類(lèi)操作時(shí)應(yīng)注意變異的鎖骨下動(dòng)脈走行，以避免損傷[13]。

3.6 變異形成的“動(dòng)脈環(huán)”

可壓迫氣管、食管導(dǎo)致呼吸和吞咽困難。常由食管后右鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓形成。若鋇餐透視食管在第3胸椎水平出現(xiàn)狹窄應(yīng)考慮到此種變異[14]。

3.7 行頸部手術(shù)和動(dòng)脈介入造影時(shí)應(yīng)特別注意變異[15]

并非所有的鎖骨下動(dòng)脈變異案例都會(huì)伴隨臨床癥狀，但發(fā)現(xiàn)變異情況，就應(yīng)注意到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，避免不必要的損傷。對(duì)于已出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)治療，以取得更好的治療效果。