三級醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)況調(diào)查及對策探討

鄭啟秘 蒲亨萍 余江洪 王先偉

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.四川達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 達(dá)州 635001)

20世紀(jì)，重視數(shù)據(jù)和證據(jù)的“醫(yī)學(xué)科學(xué)主義”和“技術(shù)主義”盛行，醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸追求普適性而忽略了患者的特殊性，醫(yī)學(xué)的非人和非語言傾向加劇，導(dǎo)致醫(yī)患之間缺乏情感交流，醫(yī)患關(guān)系緊張，亟需醫(yī)學(xué)人文的回歸[1]。美國醫(yī)生Rita Charon于2001年正式提出的敘事醫(yī)學(xué)，是探索醫(yī)學(xué)人文回歸的方向之一[2]，敘事醫(yī)學(xué)是指用敘事能力實踐的醫(yī)學(xué)，而醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)護(hù)工作人員能認(rèn)識、解釋、回應(yīng)患者的疾病故事并為之動容[3]。敘事醫(yī)學(xué)的主體不僅是患者或家屬，還包括護(hù)士和醫(yī)生[4]。護(hù)理人員利用這種能力關(guān)注傾聽患者的疾病故事，融合護(hù)患視角，反思總結(jié)患者故事，幫助患者重塑的故事意義，及時發(fā)現(xiàn)患者尚未表達(dá)的護(hù)理需求，制定針對性的護(hù)理方案，實施個性化護(hù)理，在緊密護(hù)患關(guān)系的同時提高治療護(hù)理的有效性，提升患者的滿意度。目前研究護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力多采用共情能力量表、人文關(guān)懷量表等問卷進(jìn)行評價，但這些問卷只能評估醫(yī)學(xué)敘事能力中某一方面的能力，不足以全面反映護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力，本研究通過使用南京醫(yī)科大學(xué)新編的醫(yī)學(xué)敘事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]對三級醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀，分析其影響因素，討論提升護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的措施?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 以遵義市第一人民醫(yī)院、遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州人民醫(yī)院、仁懷市人民醫(yī)院等多家三級醫(yī)院工作的護(hù)理人員為研究對象，使用便利抽樣法，于2020年6月8日-14日借助問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺展開問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證、至少在三級醫(yī)院工作一年的在職在崗護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培護(hù)士、實習(xí)護(hù)生；剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷填寫時間少于150 s、連續(xù)10個條目選擇同一選項、問卷前后存在明顯的邏輯錯誤。

1.2方法

1.2.1資料收集 研究者利用問卷星平臺制作問卷，在問卷正式發(fā)放前，統(tǒng)一培訓(xùn)各單位調(diào)查人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的、意義、調(diào)查方式、樣本的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷內(nèi)容等。由各單位調(diào)查人員統(tǒng)一解釋研究目的、意義和內(nèi)容后，將問卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)至護(hù)士工作群，護(hù)理人員點擊知情同意后進(jìn)行正式問卷填寫。根據(jù)Kendal粗糙工作原則[6]，樣本量至少是變量數(shù)目的10倍時適合做多因素分析，本調(diào)查中變量有38個，考慮20%失訪和無效問卷率，故樣本量估算為456份。本次研究共收集1 472份問卷，按照剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，獲得有效問卷1 338份，有效回收率90.90%。

1.2.2調(diào)查工具 (1)一般資料表：研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、生育狀況、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限、夜班情況、收入、對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度等。(2)醫(yī)學(xué)敘事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]：南京醫(yī)科大學(xué)新編量表，包括關(guān)注傾聽(9個條目)、理解回應(yīng)(12個條目)、反思再現(xiàn)(6個條目)3個維度，共27個條目。采用Likert 7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～7分，其中條目4、11反向計分，該量表總分189，總分越高，則代表醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。醫(yī)學(xué)敘事能力參考值劃分：<145分為較弱，145～163分為中等，>163分為較強[7]。該量表信效度較好，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.96，Bartlett's球形檢驗χ2值為9 350.37(P<0.001)。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理人員NCS總分和各維度得分 見表1。

表1 護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分 分

2.2不同特質(zhì)護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析 見表2。

表2 不同特質(zhì)的護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較 分

2.3護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析 以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、生育狀況、工齡、對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度為自變量對醫(yī)學(xué)敘事能力總分進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示：工齡(賦值：≥1年=1；>5年=2；>10年=3；>15年=4；>20年=5)與對醫(yī)學(xué)敘事的熟悉程度(賦值：從未接觸=1；不太熟悉=2；熟悉=3；較為熟悉=4；非常熟悉=5)是醫(yī)學(xué)敘事能力的主要影響因素，見表3。

表3 護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

3 討論

3.1護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀 本研究中的1 338名護(hù)士均來自三級醫(yī)院，其醫(yī)學(xué)敘事能力總分為81～189，平均(148.78±18.09)分，顯示本次調(diào)研的護(hù)理人員敘事能力居于中等偏下，77%的護(hù)士對醫(yī)學(xué)敘事不熟悉，未接觸或參與過相應(yīng)的培訓(xùn)，這個結(jié)果高于黃輝[8]的調(diào)查結(jié)果，這可能與樣本量來源不同有關(guān)。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，各省護(hù)理人員對敘事護(hù)理的關(guān)注和重視程度有差異，此次調(diào)查對象主要是貴州省內(nèi)的護(hù)理人員，說明貴州省護(hù)理人員對敘事護(hù)理尚未引起足夠重視。醫(yī)院里與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的培訓(xùn)開展較少，我國敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)較少，研究處于起步階段，國內(nèi)的護(hù)理院校尚未將敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理的相關(guān)課程納入人才培養(yǎng)方案，使得敘事醫(yī)學(xué)的概念在臨床實踐中尚未普及[10]。

3.2護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，工作年限越長，護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力得分越高，可能是逐年豐富的個人閱歷和臨床經(jīng)驗讓護(hù)理人員在臨床工作中會更有意識和精力去關(guān)注患者生理和治療以外的其他需求，如精神和心理等方面的需求[8]。對敘事醫(yī)學(xué)越熟悉，醫(yī)學(xué)敘事能力得分越高，在調(diào)查中熟悉敘事醫(yī)學(xué)的護(hù)理人員閱讀過相關(guān)書籍或文獻(xiàn)，接受過相關(guān)培訓(xùn)，其中少部分護(hù)理人員能夠在實踐中運用，這也就表明經(jīng)過自學(xué)或培訓(xùn)的護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力會更好。然而，國內(nèi)目前缺乏具體可操作的敘事能力培養(yǎng)方案和體系，使得護(hù)理人員雖然有傾聽患者故事的意愿，但缺乏對患者的敘事不知如何關(guān)注、理解、反思和回應(yīng)等敘事技巧[11]，這在一定程度上限制了護(hù)理人員的敘事醫(yī)學(xué)實踐。

3.3對提高護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的建議 國外從2000年開始注重醫(yī)學(xué)教育人文精神的培養(yǎng)，超過70%的醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)歸入核心課程[12]。因醫(yī)學(xué)生在校期間醫(yī)學(xué)類專業(yè)課程多，對人文課程重要性認(rèn)識不夠，易忽視對醫(yī)學(xué)人文課程的學(xué)習(xí)，專業(yè)教師在授課過程中重醫(yī)輕文的偏向，均是造成我國醫(yī)學(xué)生人文理念相對滯后的重要原因[13]。敘事醫(yī)學(xué)教育不僅可幫助培養(yǎng)護(hù)生的醫(yī)學(xué)敘事能力[14]，還能促進(jìn)學(xué)生深刻領(lǐng)悟敘事者的經(jīng)驗體會，產(chǎn)生同理心，更易理解抽象概念并形成專業(yè)價值觀[15]。將敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理課程納入醫(yī)學(xué)生課程培養(yǎng)體系，幫助學(xué)生理解和構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和掌握必要的敘事技能，為臨床實踐打好基礎(chǔ)。敘事教育法是通過敘事、解釋和重構(gòu)故事及經(jīng)歷，達(dá)到教育目的的教學(xué)方法[16]。護(hù)理專業(yè)教師在教學(xué)中適當(dāng)?shù)氖褂眠@種教學(xué)方法可幫助學(xué)生熟悉和應(yīng)用常用的敘事方式如閱讀文學(xué)作品、看電影、講故事和寫反思日記并掌握常用的敘事技巧。這有助于護(hù)生在以后的臨床工作中能熟練應(yīng)用敘事護(hù)理，通過傾聽患者的故事，關(guān)注故事中的正向力量，解釋重構(gòu)故事，發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理需求，并實施護(hù)理干預(yù)。

敘事醫(yī)學(xué)能幫助護(hù)患之間建立良好的關(guān)系，增加患者治療的依從性，提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，提升醫(yī)院形象[17-18]。醫(yī)院應(yīng)采取多途徑多渠道的綜合措施提升護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力，如：(1)醫(yī)院成立敘事護(hù)理工作小組，專人負(fù)責(zé)，成員分工明確，制定工作方案和相關(guān)制度，為有效開展敘事護(hù)理提供有力的組織保障。(2)加強敘事護(hù)理培訓(xùn)，提高醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力。采取多種形式對臨床護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)，對低年資護(hù)士不僅注重臨床相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)，還要強化培訓(xùn)護(hù)理心理學(xué)及人際溝通、訓(xùn)練自我敘事和關(guān)注患者(家屬)敘事及學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)敘事的相關(guān)知識和技巧；對高年資護(hù)士重點培訓(xùn)如何提高自我敘事質(zhì)量和從患者敘事中獲得對患者治療護(hù)理有效的信息，如何為患者制定個性化護(hù)理方案和培訓(xùn)有利于實施的知識和技巧。(3)試點先行，注重實效，逐步推廣敘事護(hù)理。選擇護(hù)士數(shù)量相對充足，素質(zhì)優(yōu)良，積極性高、護(hù)理工作基礎(chǔ)較好的科室為試點科室，在總結(jié)經(jīng)驗，取得成果，做出樣板的前提下再逐步推廣。(4)開展豐富多彩的學(xué)術(shù)活動，促進(jìn)護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提高。定期組織敘事護(hù)理經(jīng)驗交流沙龍、敘事護(hù)理小組討論會、敘事護(hù)理現(xiàn)場觀摩和經(jīng)典敘事護(hù)理案例分享會等。(5)建立激勵機制，有力調(diào)動護(hù)士參與敘事護(hù)理工作的積極性。定期組織評選優(yōu)秀敘事護(hù)理案例和敘事護(hù)理優(yōu)秀護(hù)士、開展敘事護(hù)理的病房適當(dāng)提高績效待遇、根據(jù)開展敘事護(hù)理病房特點實施彈性排班、選派優(yōu)秀骨干護(hù)士參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議或到開展敘事護(hù)理工作模式較成熟的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高護(hù)士參與敘事護(hù)理的獲益感和成就感。(6)醫(yī)院建立敘事護(hù)理案例庫，提供學(xué)習(xí)和參考資料。收集敘事護(hù)理相關(guān)的書籍、圖片、電影等和本院的敘事醫(yī)學(xué)資料(真實的診療過程、平行護(hù)理記錄、患者敘事時的照片或視頻)等，敘事主體不僅是患者還有護(hù)士和醫(yī)生，將這些資料按照載體形式、疾病類型、痛苦類型、結(jié)局和敘事主體進(jìn)行分類整理，將資料匿名后存放在醫(yī)院的開放網(wǎng)絡(luò)平臺，供護(hù)士學(xué)習(xí)和為有類似疾病或痛苦的患者提供參考資料。

綜上所述，本研究中護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力居于中等偏下，說明護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力有待提高。醫(yī)院應(yīng)積極采取多途徑多形式專業(yè)性系統(tǒng)化的培訓(xùn)提高護(hù)理人員敘事護(hù)理能力，分階段試點、推廣普及敘事護(hù)理工作，為進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作注入新內(nèi)涵、改善醫(yī)患關(guān)系、提升滿意度和護(hù)士職業(yè)獲得感。高校應(yīng)盡快引入敘事醫(yī)學(xué)課程或敘事護(hù)理課程，為護(hù)理專業(yè)學(xué)生打好敘事醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。本研究尚有以下不足：所用量表尚未建立全國常模和截斷值，原量表的參考值尚無明顯證據(jù)可推廣至全國護(hù)理人員；其次調(diào)查使用的是便利抽樣，未采取隨機抽樣，有可能發(fā)生選擇偏倚；在調(diào)查中被調(diào)查者可能會因為希望獲得社會性贊許而有意識的選擇更符合別人期待的選項，出現(xiàn)分?jǐn)?shù)虛高的現(xiàn)象。建議首先在量表中加入社會性贊許量表，測量個體多大程度受到了社會贊許性影響；其次將來納入更多層級的護(hù)理人員及開展大樣本多中心的研究，為構(gòu)建符合我國國情的護(hù)理人員敘事能力的培養(yǎng)方案提供可靠依據(jù)。