音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略對(duì)顱腦遷延性昏迷患者的應(yīng)用效果

姚晚俠 李煒昕 李格麗 陳靜 陶小艷 張隴平 賀芳 吳玉萍 姚聰 王誠(chéng)

(1.廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心,廣東 深圳 518118;2.廣東省深圳市第一人民醫(yī)院,廣東 深圳 518031;3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的提高，患者死亡率逐漸降低，但顱腦遷延性昏迷患者越來(lái)越多[1]。嚴(yán)重腦損傷及非損傷均可造成患者大腦皮層-腦干功能障礙，導(dǎo)致昏迷，如果發(fā)病后外傷所致昏迷>12個(gè)月或非外傷所致昏迷>3個(gè)月后患者仍處于昏迷狀態(tài)者診斷為顱腦遷延性昏迷[2-3]。如果顱腦遷延性昏迷患者意識(shí)未得到有效恢復(fù)，其生活起居照料均需由他人完成，不僅會(huì)增加患者醫(yī)療花費(fèi)，而且也不利于病情整體康復(fù)。因此，如何及早促進(jìn)其意識(shí)恢復(fù)成為顱腦遷延性昏迷治療的難點(diǎn)問(wèn)題[4-6]。本研究將音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略運(yùn)用于顱腦遷延性昏迷患者，以促進(jìn)其腦功能的恢復(fù)，并取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以多中心互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)收集為媒介，將西安交通大學(xué)第一和第二附屬醫(yī)院在2016年7月-2019年6月收治的136例顱腦遷延性昏迷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=68)和觀察組(n=68)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非外傷導(dǎo)致昏迷狀態(tài)>3個(gè)月，外傷導(dǎo)致昏迷狀態(tài)>12個(gè)月。(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分。(3)無(wú)多器官功能障礙綜合征。(4)無(wú)心臟、肝臟及腎臟等重要臟器疾病。(5)收治于重癥監(jiān)護(hù)室。(6)有機(jī)械通氣治療史。(7)與患者合法的監(jiān)護(hù)人溝通，同意參與本研究，代理簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及哺乳期女性。(2)發(fā)生遷延性昏迷前無(wú)腦血管相關(guān)原發(fā)疾病者。(3)患者合法監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究?jī)?nèi)容不了解以及未簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。2組患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)治療方案。由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行常規(guī)護(hù)理。(1)密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)能力、肌力及出入量等情況。(2)及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，保持氣道通暢；做好常規(guī)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的管理。(3)根據(jù)院內(nèi)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，針對(duì)患者做好個(gè)性化的常規(guī)評(píng)估及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施。(5)患者意識(shí)未恢復(fù)期間，醫(yī)生與護(hù)士共同評(píng)估與實(shí)施，適合患者的肢體被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2觀察組 觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上引入音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略療法。

1.2.2.1音樂(lè)促醒 向患者的多位家屬了解患者以往的音樂(lè)愛(ài)好類(lèi)型，以患者對(duì)音樂(lè)的喜愛(ài)情況作為選曲依據(jù)，選曲以純音樂(lè)為主，由簡(jiǎn)單的純樂(lè)器所演奏或由大自然中的動(dòng)物鳴叫聲作為樂(lè)符所組成；歌曲盡可能以積極向上及輕松活潑的音樂(lè)作為基調(diào)。將選擇好的曲目拷貝至音頻或視頻播放器，為患者佩戴耳機(jī)進(jìn)行播放，每天播放3次音樂(lè)，避開(kāi)患者正常的生物鐘作息時(shí)間段，選擇在早餐后、移動(dòng)性治療護(hù)理操作后及午餐前、移動(dòng)性治療護(hù)理操作后及晚餐前，30 min/次。另外，在早餐前及睡前時(shí)段可插播每日新聞時(shí)事，可借助該方式使患者接觸外界更多的時(shí)事資訊信息，從而調(diào)動(dòng)其興奮性。選擇上應(yīng)根據(jù)患者的語(yǔ)種、方言特性，選擇合適的語(yǔ)言環(huán)境及模擬生活場(chǎng)景。

1.2.2.2言語(yǔ)喚醒 每次為患者進(jìn)行治療護(hù)理等操作時(shí)，護(hù)士均需將患者視為一個(gè)有獨(dú)立意識(shí)形態(tài)的“清醒全人”，并以正常的人文關(guān)懷與其交流，告知每個(gè)護(hù)理操作的目的及作用，如：“您好，請(qǐng)問(wèn)是××床××病人嗎？現(xiàn)在我來(lái)為您實(shí)施××操作，該項(xiàng)操作目的是××，之后您需要注意××”盡可能采取通俗易懂的語(yǔ)言交流。與家屬做好預(yù)約探視溝通，根據(jù)家屬的具體情況約定每天探視時(shí)間，在規(guī)范院感防控要求的前提下，按照入室標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格7步洗手及更換著裝，將探視時(shí)間延長(zhǎng)至1 h，以便實(shí)施“家庭喚醒”。正式探視前，首先與家屬互動(dòng)交流，與患者溝通注意事項(xiàng)及細(xì)節(jié)，本研究中設(shè)立教育護(hù)士制作了規(guī)范化昏迷患者溝通標(biāo)準(zhǔn)，提前運(yùn)用微課及慕課的形式，錄播多媒體視頻為家屬宣教，提前給患者家屬觀看，交代喚醒禁忌的言語(yǔ)與注意事項(xiàng)，如：探視期間家屬應(yīng)輕聲呼喊患者的姓名，呼喚時(shí)可緊握患者手掌，交談中將患者曾經(jīng)倍感興趣及自豪的事件予以回顧，并以通俗易懂的言語(yǔ)進(jìn)行闡述。具體內(nèi)容可涉及發(fā)病前的生活內(nèi)容、學(xué)習(xí)經(jīng)歷以及工作角色等，還可將患者熟悉的人、物、事進(jìn)行講述，同時(shí)邀請(qǐng)患者患病前最親切的人參與主要喚醒，禁忌使用詛咒患者的語(yǔ)言，提起患者的傷心痛苦經(jīng)歷等。最后，每天可根據(jù)患者發(fā)病前所感興趣的雜志、報(bào)紙、歌曲，從中節(jié)選出一段文字或曲目，并以清晰地進(jìn)行朗讀或演唱，每次時(shí)間<30 min，2次/d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[7]、腦功能障礙評(píng)分(Delirium rating scale，DRS)[8]、腦電圖評(píng)分(Electroencephalogram，EEG)[9]及修改版昏迷恢復(fù)量表(the Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[10]。

1.3.1GCS評(píng)分 其目的在于對(duì)患者昏迷程度進(jìn)行評(píng)估，總分為3～15分，若得分越低，則表明昏迷程度越深。

1.3.2DRS評(píng)分r總分為0～30分，其中30分表明患者已處于腦死亡狀態(tài)，0分表明患者當(dāng)前的大腦生理功能正常。

1.3.3EEG評(píng)分r總分為0～10分，若得分越高，則表明其大腦生理活動(dòng)功能越佳。

1.3.4CRS-R 兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受修改版昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)進(jìn)行評(píng)估。若患者交流得分2分，則表明其脫離最小意識(shí)狀態(tài)；若患者交流得分1分或視覺(jué)得分為2分或聽(tīng)覺(jué)得分3分，則表明患者為最小意識(shí)狀態(tài)，即蘇醒；若患者交流得分0分或其他選項(xiàng)得分均未超過(guò)2分，則表明其處于植物狀態(tài)，即昏迷。意識(shí)恢復(fù)總有效率=(脫離最小意識(shí)狀態(tài)例數(shù)+處于最小意識(shí)狀態(tài)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后GCS、DRS、EEG及CRS-R評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后GCS、DRS、EEG及CRS-R評(píng)分比較 分

3 討論

3.1貫性的治療及護(hù)理措施對(duì)遷延性昏迷的重要性 遷延性昏迷多為嚴(yán)重顱腦損傷后導(dǎo)致患者腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)功能障礙，并處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)，對(duì)外界失去正常的反應(yīng)，所以又稱(chēng)為無(wú)動(dòng)性緘默、去皮質(zhì)狀態(tài)、植物狀態(tài)或醒狀昏迷，屬于一種特殊昏迷狀態(tài)[11-13]。在昏迷期間，昏迷患者若不能得到系統(tǒng)地促醒治療，就會(huì)導(dǎo)致本該恢復(fù)意識(shí)的患者進(jìn)入植物狀態(tài)。因此，采取序貫性的治療及護(hù)理措施尤為重要。伴隨近年來(lái)交通事故傷以及高空墜落傷事件多發(fā)，導(dǎo)致顱腦創(chuàng)作性損傷的發(fā)生率亦呈現(xiàn)出逐年攀升態(tài)勢(shì)，加上腦血管意外發(fā)生率增加[14-15]。顱腦遷延性昏迷患者因自我意識(shí)喪失及軀體活動(dòng)能力下降，將會(huì)引起肌肉萎縮及胃腸功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致人體無(wú)法攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[16]。所以昏迷患者蘇醒后，亦會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)功能障礙、肢體末端感覺(jué)能力減退以及營(yíng)養(yǎng)不良，甚至還可誘發(fā)死亡事件。所以，就臨床上應(yīng)對(duì)顱腦遷延性昏迷的臨床診療而言，應(yīng)當(dāng)早期開(kāi)展積極治療，使患者盡早恢復(fù)自我意識(shí)形態(tài)，促進(jìn)意識(shí)蘇醒[17]。但是，目前國(guó)內(nèi)顱腦遷延性昏迷患者的促蘇醒方案尚無(wú)確切療效。本研究旨在引入音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略，發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用于顱腦遷延性昏迷患者中可取得滿(mǎn)意療效。

3.2音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略能改善神經(jīng)功能及促進(jìn)機(jī)體蘇醒 本次研究結(jié)果顯示，DRS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后GCS及EEG評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略能改善患者的神經(jīng)功能，可促進(jìn)機(jī)體蘇醒。其中音樂(lè)促醒通過(guò)具有律動(dòng)性及熟悉度的樂(lè)符，幫助患者感受外界刺激，并借助聽(tīng)覺(jué)傳入神經(jīng)末梢，使患者接受到相應(yīng)的刺激，從而激發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞自我放電，利于神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行自我修復(fù)，從而恢復(fù)細(xì)胞活性，促進(jìn)蘇醒[18]。音樂(lè)是一種律動(dòng)性樂(lè)符，能對(duì)人體耳膜產(chǎn)生規(guī)律性及節(jié)律性刺激，從而激發(fā)其對(duì)求生的美好渴望；言語(yǔ)喚醒是借助語(yǔ)言的導(dǎo)入性刺激，保證正性及積極的信息輸入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)患者個(gè)人求生的主觀意愿，從而促進(jìn)患者蘇醒[19]。因?yàn)轱B腦遷延性昏迷患者雖然意識(shí)處于昏迷狀態(tài)，但大腦功能仍具有良好的可塑性，借助外界傳入的聲波刺激，可激發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，利于神經(jīng)元突觸末梢被激活，為大腦蘇醒提供了前提[20]。音樂(lè)促醒正是利用了這一原理，從而通過(guò)聲波的節(jié)奏性變化和韻律，使大腦產(chǎn)生積極的生物電，促進(jìn)大腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和改變，從而改善機(jī)體的神經(jīng)功能[21]。語(yǔ)言喚醒策略是一項(xiàng)良好的感知刺激措施，同時(shí)配合與患者生活、學(xué)習(xí)相關(guān)的話(huà)題導(dǎo)入，通過(guò)回顧性信息的口語(yǔ)化導(dǎo)入，對(duì)患者的認(rèn)知與感知產(chǎn)生刺激，使患者通過(guò)自我潛意識(shí)追溯到過(guò)去所熟悉的生活情境中，并再次感受到既往的生活事件中去，從而激活腦電波，喚醒個(gè)人求生意識(shí)[22]。上述2項(xiàng)方案的序貫性聯(lián)合應(yīng)用，使患者感受到聽(tīng)覺(jué)刺激，并展開(kāi)自我意識(shí)形態(tài)想象，強(qiáng)化其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，喚醒其顱腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的反射，從而修復(fù)受損的神經(jīng)軸索，重新組建大腦皮質(zhì)的功能，改善顱腦的血液供應(yīng)，利于神經(jīng)功能修復(fù)[23]。

綜上所述，對(duì)于顱腦遷延性昏迷患者而言，引入音樂(lè)輔以語(yǔ)言喚醒策略療法，能改善機(jī)體的神經(jīng)功能，促進(jìn)大腦蘇醒，緩解大腦功能障礙，值得臨床推廣使用。