腦卒中認(rèn)知障礙患者管理的最佳證據(jù)總結(jié)

陸銀 顧則娟 周元 王蔚云 唐欣芝

(1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京 210029)

認(rèn)知障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，是卒中后致殘的主要原因[1]。卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)目前仍缺乏統(tǒng)一的定義[2]，通常是指與腦卒中密切相關(guān)或由腦卒中引起的認(rèn)知障礙。根據(jù)意識受損的嚴(yán)重程度，PSCI又可分為卒中后非癡呆(PSCIND)、卒中后癡呆(PSD)和混雜有PSCI的阿爾茨海默病(AD)[3]。PSCI患者常出現(xiàn)多種認(rèn)知領(lǐng)域的損傷，包括注意力、處理速度、執(zhí)行力、語言、視覺、記憶力和感知等領(lǐng)域功能受損[4]。認(rèn)知障礙的發(fā)生降低了卒中幸存者的自理能力，增加了患者的依賴度，同時加重了患者的病情，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)；因此，科學(xué)有效的PSCI管理是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的重大課題。目前，國內(nèi)關(guān)于PSCI的護(hù)理多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的管理流程，本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索，文獻(xiàn)質(zhì)量評價，總結(jié)PSCI患者管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 資料與方法

1.1確立問題 本研究采用上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的PICOST問題開發(fā)工具[5]，構(gòu)建循證問題。P表示證據(jù)應(yīng)用的人群，即腦卒中后存在認(rèn)知障礙患者；I表示干預(yù)措施，包括認(rèn)知障礙的評估、篩查、非藥物干預(yù)等；P表示實(shí)施者，包括臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；O表示結(jié)局，包括認(rèn)知障礙程度、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等；S表示證據(jù)應(yīng)用的地點(diǎn)，神經(jīng)科病房；T表示證據(jù)類型，包括指南、專家共識、最佳臨床實(shí)踐信息冊、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。

1.2證據(jù)檢索 系統(tǒng)檢索BMJ best practice、Up to date、Cochrane library、Joana briggs institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、OVID循證數(shù)據(jù)庫、Web of sciene、中國指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、Clincal key for nursing、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會網(wǎng)站(Registered nurses’ association of ontario,RNAO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for health and clinical excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、卒中基金會官網(wǎng)(Stroke foundation)、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫、Pub med、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等關(guān)于PSCI管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索主題詞：“Stroke/Cerebrovascular accident/Cerebrovascular accidents/CVA/CVAs/Cerebrovascular apoplexy/Brain vascular accident/Brain vascular accidents/Cerebrovascular stroke/Cerebrovascular strokes/Apoplexy/Cerebral stroke/Cerebral strokes/Acute stroke/Acute strokes”“Guideline*/Expert consensus/Best practice/System review/Meta analysis/Evidence summary”；中文檢索詞“腦卒中/卒中/中風(fēng)/腦梗死/腦梗塞/腦栓塞/腦血管意外/腦出血/腦血管疾病”“指南/專家共識/最佳實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/Meta分析/系統(tǒng)評價”。檢索時間限定為2014年1月-2019年10月。

1.3證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為PSCI患者；涉及認(rèn)知障礙的篩查、評估、非藥物干預(yù)等；結(jié)局指標(biāo)包括認(rèn)知障礙的程度、并發(fā)癥、生活質(zhì)量；證據(jù)類型為指南、專家共識、最佳臨床實(shí)踐信息冊、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)，檢索語種限于英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文、直接翻譯的國外證據(jù)及重復(fù)收錄的證據(jù)、文獻(xiàn)質(zhì)量低的研究。

1.4證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[6]進(jìn)行評價；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)[7]，該評價工具包括6個條目，評價標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于系統(tǒng)評價質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價[8]；證據(jù)總結(jié)類追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果對其進(jìn)行評價。

1.5證據(jù)質(zhì)量評價過程 由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究者按照文獻(xiàn)類型的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行評價，意見出現(xiàn)沖突時，由我院循證護(hù)理小組決議。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先，權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)582篇，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)21篇，其中指南7篇[4,9-14]，專家共識2篇[15-16]，系統(tǒng)評價12篇[17-28]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入7篇指南，分別來源于美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會[4]，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會[9]，加拿大心臟和卒中最佳實(shí)踐和質(zhì)量咨詢委員會[10]，澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會[11]，倫敦皇家醫(yī)學(xué)院校際卒中工作組[12]，中國卒中學(xué)會[13]，加拿大卒中最佳做法咨詢委員會[14]，由2名研究員分別對各指南進(jìn)行評價，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級別，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入12篇系統(tǒng)評價[17-28]，分別來源于Pubmed、Web of Science、OVID、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。其中Zheng等[18]的研究，除了條目11“對今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；Kessels等[20]除了條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”評價結(jié)果為“否”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；Oberlin等[21]的研究，除了條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；Cao等[22]的研究，除了條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；柳維林等[25]的研究，除了條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；劉芳等[26]的研究，除了條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。其余系統(tǒng)評價各條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量均較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識[15-16]，均來自中國指南網(wǎng)，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)描述與匯總 通過對文獻(xiàn)內(nèi)容的提取，分別從PSCI的篩查、評估、治療、預(yù)防、健康教育5個方面進(jìn)行證據(jù)綜合，最終獲得最佳證據(jù)28條；同時根據(jù)PSCI常見受損領(lǐng)域，從注意力和集中力、執(zhí)行功能、記憶力、認(rèn)知交流、失用癥、知覺功能、空間忽視、視覺功能8個方面形成了41條證據(jù)，共計69條最佳證據(jù)，見表3。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級與推薦級別系統(tǒng)(2015版)對納入證據(jù)進(jìn)行等級評定。根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。

表3 最佳證據(jù)匯總

2.3.1所有卒中患者均應(yīng)接受認(rèn)知功能篩查

2.3.1.1蒙特利爾認(rèn)知評估篩查表(Montreal cognitive assessment,MoCA)的應(yīng)用 該量表從注意力、記憶力、視空間和執(zhí)行功能、語言、抽象思維、定向力幾方面綜合評定患者認(rèn)知功能，適用于各種認(rèn)知障礙的評估。Ghafar等[19]通過對目前最常用的認(rèn)知篩查工具M(jìn)oCA、最小狀態(tài)檢查(MMSE)、短時記憶和執(zhí)行測試(BMET)以及不同的時鐘繪制測試MoCA的系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示MoCA是識別認(rèn)知障礙最準(zhǔn)確、最可靠的儀器；Burton等[23]研究也表明，對于識別有廣泛認(rèn)知障礙的卒中幸存者，MoCA是最有效和臨床可行的篩查工具，且適用于對PSCI患者進(jìn)一步評估。英國、美國、澳大利亞卒中指南均推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的評估對卒中患者進(jìn)行常規(guī)的認(rèn)知功能的篩查，但沒有提出具體篩查工具。加拿大卒中最佳實(shí)踐建議推薦使用MoCA對血管性認(rèn)知障礙的篩查，尤其是在輕度缺失的情況下。我國卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識[16]推薦使用包括MoCA在內(nèi)的認(rèn)知功能的綜合篩查，因此，綜合評價認(rèn)為該證據(jù)為A級推薦。

2.3.1.2動態(tài)監(jiān)測患者認(rèn)知功能的改變 PSCI可能在卒中后立即出現(xiàn)，但通常卒中后發(fā)生認(rèn)知功能下降會出現(xiàn)延遲，可能發(fā)生在住院康復(fù)期間、出院前以及在卒中后隨訪期間，因此必須對卒中患者進(jìn)行動態(tài)的認(rèn)知功能的監(jiān)測。同時在住院過程中，如患者出現(xiàn)病情變化或新的卒中，應(yīng)對其認(rèn)知功能重新進(jìn)行評估。PSCI的發(fā)生率受認(rèn)知評估時間、受試人群、監(jiān)測方法等影響有很大的差別[29]。國外PSCI的發(fā)生率約為25%～83%[30-33]，我國一項(xiàng)基于社區(qū)的橫斷面研究表明，約80.97%卒中幸存者經(jīng)歷過PSCI[34]。奧克蘭一項(xiàng)基于卒中區(qū)域，通過對257名首次卒中發(fā)作患者4年隨訪研究表明[1]，認(rèn)知障礙在卒中后1年內(nèi)稍有改善，但隨后出現(xiàn)了顯著下降，在卒中后第4年，84%患者仍存在PSCI，因此做好卒中后認(rèn)知障礙的動態(tài)監(jiān)測具有重要意義?；诟髦改显u價結(jié)果，綜合評價認(rèn)為該證據(jù)等級為A級推薦。

2.3.2為患者提供個體化綜合的干預(yù)措施 卒中后患者可能出現(xiàn)一個或多個領(lǐng)域的認(rèn)知障礙，在評估患者功能障礙后，應(yīng)根據(jù)其障礙領(lǐng)域結(jié)合患者的認(rèn)知狀況、溝通能力的強(qiáng)弱以及患者、家庭、護(hù)理人員的期望提供相應(yīng)的措施，待患者病情平穩(wěn)，立即實(shí)施制定措施。如為注意力受損患者提供時間壓力管理、注意力過程訓(xùn)練；為執(zhí)行功能受損患者提供補(bǔ)償技巧的訓(xùn)練，如自我意識、目標(biāo)設(shè)定、使用電子提示或書面清單；為記憶力受損患者提供視覺化意象，語義組織，空間等內(nèi)化的策略和筆記本、傳呼系統(tǒng)、電腦及其他提示裝置等外部記憶輔助技術(shù)。Oberlin等[21]對納入736例研究對象的14項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行的系統(tǒng)評價顯示，運(yùn)動對腦卒中后認(rèn)知功能有顯著的積極作用，即使在慢性腦卒中階段也有小到中度的治療效果。Baylan等[24]研究結(jié)果顯示，音樂干預(yù)至少卒中后情緒或認(rèn)知中的一種發(fā)揮作用。美國成人卒中指南[24]基于一項(xiàng)高質(zhì)量RCT，推薦使用音樂療法提高患者的認(rèn)知功能。由于目前開展的針灸治療PSCI多為小樣本試驗(yàn)，且納入研究在樣本、方法學(xué)、干預(yù)方案、結(jié)局評價等方面存在較大差異，多項(xiàng)meta分析[17,25,27,28]結(jié)果均表明針灸治療PSCI的效果尚不能確定，因此，本研究未推薦針灸的使用。結(jié)合各證據(jù)評價結(jié)果，綜合評價認(rèn)為該證據(jù)等級為A級證據(jù)。

2.3.3預(yù)防PSCI的發(fā)生 PSCI是卒中后常見的并發(fā)癥，有效管理血管危險因素，能最大限度地降低卒中的風(fēng)險，有效減少PSCI的發(fā)生。我國腦卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范[35]指出，心源性疾病是卒中的常見源發(fā)因素，對于心源性疾病應(yīng)進(jìn)行早期診斷和正規(guī)治療；高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、不當(dāng)生活方式等是卒中可干預(yù)因素。針對卒中發(fā)生的相關(guān)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者疾病特點(diǎn)，提供個性化治療方式和健康指導(dǎo)，有效干預(yù)基礎(chǔ)疾病，鼓勵患者建立健康的生活方式，最大限度降低卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)。綜合評價該證據(jù)等級為A級。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于PSCI管理的最佳證據(jù)，從認(rèn)知障礙不同領(lǐng)域進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，更為科學(xué)、實(shí)用，可為臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中提供借鑒。由于納入文獻(xiàn)的醫(yī)療環(huán)境、管理方式存在差異，在證據(jù)應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)患者需求、臨床工作情境選擇適宜的管理方式，以促使證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。此外，研究發(fā)現(xiàn)，相較于卒中后其他領(lǐng)域障礙，如卒中運(yùn)動障礙、吞咽障礙的管理已有專門循證指南[36-37]，而認(rèn)知障礙管理相關(guān)證據(jù)零散在各卒中管理指南內(nèi)[4,9-14]，尚無專門指南，只檢索到一篇PSCI管理專家共識[16]。未來，需根據(jù)我國國情結(jié)合臨床環(huán)境，增加原始研究，構(gòu)建更為規(guī)范、完整的PSCI管理方案，為臨床醫(yī)護(hù)工作提供更合理的循證依據(jù)。