基于eCASH理念構(gòu)建ICU機(jī)械通氣患者的管理方案

李菁菁 潘文彥 王曉容 沈國(guó)靜 郭呈瑤

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室,上海 200032)

2018年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)發(fā)布的PADIS指南[1]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了ICU機(jī)械通氣患者淺鎮(zhèn)靜的重要性。大量的文獻(xiàn)[2-4]表明，對(duì)患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜有利于患者的各項(xiàng)預(yù)后。隨著ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念的不斷發(fā)展，從20世紀(jì)80年代的深度鎮(zhèn)靜理念到程序化鎮(zhèn)靜及每日喚醒理念再到淺鎮(zhèn)靜理念[5]。通過(guò)這些鎮(zhèn)靜理念的發(fā)展，臨床上關(guān)于鎮(zhèn)靜患者的護(hù)理措施和管理模式也在不斷更新。雖然這些理念在一定程度上都使患者獲益，但都忽視了人文關(guān)懷在其中的作用，根據(jù)這些理念所提出的護(hù)理措施也缺乏ICU人文精神。在臨床工作中，對(duì)ICU患者特別是對(duì)機(jī)械通氣患者而言，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)往往在于其病情變化，而忽略了他們的心理狀態(tài)，患者的情感需求沒(méi)有被滿足，導(dǎo)致了滿意度低下、譫妄等一系列問(wèn)題，可見(jiàn)人文關(guān)懷在ICU中的重要性。eCASH理念最早由歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(European society intensive care medicine，ESICM)前主席Vincent JL于2016年提出，指的是使用鎮(zhèn)痛、最小化的鎮(zhèn)靜以及最大化的人文關(guān)懷達(dá)到早期舒適(即為Early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal human care)，使患者達(dá)到“3C”狀態(tài)(Calm,comfortable and cooperative)[6]。該理念的提出將在一定程度上改變醫(yī)療護(hù)理的行為和文化，使重癥患者、尤其是慢性重癥患者受益[7]。然而，目前該理念尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的實(shí)施方案，也沒(méi)有形成具體的護(hù)理措施和管理方案，盡管對(duì)臨床工作具有一定的參考價(jià)值，但理念所強(qiáng)調(diào)的人文關(guān)懷在其他理念中并沒(méi)有涉及。因此，本研究以e-CASH理念為指導(dǎo)，運(yùn)用德?tīng)柗?Delphi)法構(gòu)建ICU機(jī)械通氣患者的管理方案，以提高機(jī)械通氣患者的舒適度，幫助患者減輕痛苦，為臨床工作提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1函詢(xún)專(zhuān)家 專(zhuān)家的選擇是德?tīng)柗品ㄊ欠癯晒Φ年P(guān)鍵所在[8]，德?tīng)柗品ㄖ袑?zhuān)家人數(shù)應(yīng)以15～50人為宜[9]。本次研究選取資深護(hù)理專(zhuān)家和醫(yī)師共20名，其中護(hù)理專(zhuān)家9名，醫(yī)師11名。研究領(lǐng)域涵蓋護(hù)理管理、重癥醫(yī)療、重癥護(hù)理和護(hù)理科研4個(gè)方面。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)為：護(hù)理管理方面具有主管以上職稱(chēng)、本科以上學(xué)歷、15年以上臨床工作經(jīng)歷，護(hù)理科研方面具有主管及以上職稱(chēng)、碩士及以上學(xué)歷、5年及以上工作經(jīng)歷，重癥護(hù)理方面具有本科及以上學(xué)歷、10年以上工作經(jīng)歷，重癥醫(yī)療方面具有主治以上職稱(chēng)、碩士及以上學(xué)歷、8年以上工作經(jīng)歷。所有專(zhuān)家均自愿參與調(diào)查。本次研究中專(zhuān)家平均年齡為(41.65±6.43)歲，其中重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家11名(55.00%)；重癥護(hù)理專(zhuān)家4名(20.00%)；護(hù)理管理專(zhuān)家3名(15.00%)；護(hù)理科研專(zhuān)家2名(10.00%)。工作年限：5～10年4名(20.00%)；>10年16名(80.00%)。職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)12名(60.00%)；高級(jí)職稱(chēng)8名(40.00%)。學(xué)歷：本科7名(35.00%)；碩士6名(30.00%)；博士7名(35.00%)。

1.2方法

1.2.1建立小組 由本課題組的研究人員組成，共4名成員，其中包括護(hù)士長(zhǎng)1名、本科生1名和護(hù)理研究生2名。主要負(fù)責(zé)專(zhuān)家的選擇與協(xié)調(diào)，編制專(zhuān)家函詢(xún)表，并對(duì)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和結(jié)果進(jìn)行一系列的整理統(tǒng)計(jì)和分析討論。

1.2.2初步構(gòu)建指標(biāo)體系，構(gòu)建條目池 由研究小組成員參照e CASH理念，運(yùn)用文獻(xiàn)回顧和小組討論的形式擬定本次函詢(xún)的初步條目。文獻(xiàn)回顧：檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、SpringerLink等數(shù)據(jù)庫(kù)，中文以“e CASH理念”“ICU機(jī)械通氣”“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛”“ICU人文關(guān)懷”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。英文以“e CASH concept”“mechanical ventilation”“human care”“sedation”“agitation”等關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索。課題小組對(duì)ICU鎮(zhèn)靜理念進(jìn)行了系統(tǒng)的檢索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的文獻(xiàn)較多，而與ICU人文相關(guān)的文獻(xiàn)卻明顯減少。課題小組成員對(duì)搜索到的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，經(jīng)研究小組成員討論后，初步形成此次函詢(xún)的條目。

1.2.3專(zhuān)家咨詢(xún) 將研究小組初步擬定的ICU機(jī)械通氣患者管理方案條目以函詢(xún)表的形式呈現(xiàn)，共分為4部分內(nèi)容。(1)致專(zhuān)家信：包括本次研究的目的、目前的發(fā)展現(xiàn)狀、填表說(shuō)明以及致謝。(2)問(wèn)卷相關(guān)概念：對(duì)函詢(xún)表中涉及到的相關(guān)名詞進(jìn)行解釋。(3)問(wèn)卷正文：每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，將每個(gè)條目按其重要性劃分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，分別以5、4、3、2、1進(jìn)行賦值[10]，每個(gè)條目都設(shè)有修改或補(bǔ)充意見(jiàn)欄，了解專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議。本次初始函詢(xún)表中包括一級(jí)條目2個(gè)、二級(jí)條目7個(gè)、三級(jí)條目52個(gè)。(4)專(zhuān)家一般資料：其中包括專(zhuān)家的年齡、職稱(chēng)、職務(wù)、工作年限等一般信息以及對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0[11]。判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、同行處了解和直覺(jué)觀察4個(gè)部分，按大、中、小進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦值實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、同行處了解(0.1、0.1、0.1)和直覺(jué)觀察(0.1、0.1、0.1)[12]。

以匿名的形式，采用電子郵箱或親自發(fā)放的方式進(jìn)行發(fā)送，兩輪函詢(xún)表發(fā)放時(shí)間間隔為1個(gè)月。第一輪函詢(xún)表回收后，由研究小組對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析并進(jìn)行討論，編制第二輪函詢(xún)表再次進(jìn)行發(fā)放。本研究一共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel和SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。采用頻數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)患者的一般資料進(jìn)行描述。采用變異系數(shù)(CV)、滿分比和重要性賦值對(duì)條目進(jìn)行篩選。本研究中條目的篩選以重要性賦值≥4.0、變異系數(shù)≤0.25以及滿分比≥20%[13]，并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，由課題組成員根據(jù)結(jié)果對(duì)條目進(jìn)行補(bǔ)充、修改或刪除。

2 結(jié)果

2.1專(zhuān)家的可靠性

2.1.1專(zhuān)家積極性 專(zhuān)家積極系數(shù)采用有效問(wèn)卷回收率和文字性建設(shè)意見(jiàn)率表示，本次研究共進(jìn)行了兩輪函詢(xún)，第一輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率為100.00%，其中文字性意見(jiàn)率為85.00%。第二輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率為85.00%，文字性意見(jiàn)率為58.82%。

2.1.2專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù) 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)為(熟悉程度+判斷依據(jù))/2，即(Ca+Cs)/2，一般來(lái)說(shuō)，專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)≥0.7表示結(jié)果較為可靠[14]。本研究中第一輪函詢(xún)Cr=0.735，第二輪函詢(xún)Cr=0.750，說(shuō)明本研究中專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)較高，研究結(jié)果可靠。

2.1.3專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用Kendall’s W和諧系數(shù)表示，W值取值為0-1，W值越大表示協(xié)調(diào)程度越好[15]。見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

2.2專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 在第1輪函詢(xún)中，所有條目的重要性賦值最大為5.00，最小為3.75，平均值(4.66±0.33)。變異系數(shù)最大為0.33，最小為0.00，平均值(0.12±0.09)。所有條目中有3個(gè)三級(jí)條目重要性賦值<4、滿分比<20%或變異系數(shù)>0.25，予以刪除。經(jīng)過(guò)課題組討論和專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)7個(gè)條目進(jìn)行修改。如，專(zhuān)家認(rèn)為疼痛的評(píng)估評(píng)率應(yīng)個(gè)性化，因此將疼痛的評(píng)估頻率由原來(lái)的“每2 h”更改為“總分≤3分，疼痛評(píng)估評(píng)率為每8 h；評(píng)分4～6分，每4 h評(píng)估；評(píng)分>6分，每小時(shí)評(píng)估”等。增加 “如患者病情危重且有深鎮(zhèn)靜指征，與醫(yī)生溝通后可以使用深鎮(zhèn)靜”等6個(gè)條目。在第2輪函詢(xún)中，所有條目的重要性賦值最大為5.00，最小為3.71，平均值(4.62±0.32)。變異系數(shù)最大為0.25，最小為0.00，平均值(0.11±0.07)。所有條目的中有2個(gè)三級(jí)條目不符合重要性賦值<4、滿分比<20%或變異系數(shù)>0.25，經(jīng)過(guò)課題組討論后予以刪除。最終形成的條目重要性賦值、變異系數(shù)和滿分比，見(jiàn)表2。

表2 各條目重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比、權(quán)重系數(shù)

3 討論

3.1構(gòu)建基于e CASH理念I(lǐng)CU機(jī)械通氣患者管理方案的可靠性和可行性 Delphi專(zhuān)家函詢(xún)法是一種綜合多名專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷的方法，專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有一定主觀價(jià)值判斷的方法[16]。運(yùn)用Delphi法進(jìn)行方案構(gòu)建，結(jié)果的可靠性與專(zhuān)家的權(quán)威性有很大關(guān)系[17]，本研究結(jié)果顯示，兩輪函詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威程度分別為0.735、0.750，說(shuō)明本次函詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威程度較高。本研究選取了護(hù)理管理、重癥醫(yī)療、重癥護(hù)理和護(hù)理科研4個(gè)方面的專(zhuān)家對(duì)方案進(jìn)行了評(píng)價(jià)，具有一定的代表性。兩輪函詢(xún)中問(wèn)卷的回收率分別為100%和85.00%，說(shuō)明本次研究專(zhuān)家的積極性較高。經(jīng)過(guò)兩輪函詢(xún)后,專(zhuān)家的協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.257、0.309，雖然有學(xué)者[18]認(rèn)為Kendall’s W系數(shù)一般為0.4～0.5，這可能與本次研究中專(zhuān)家來(lái)自多個(gè)領(lǐng)域思考的角度有所不同，難以達(dá)到很高程度的一致有關(guān)。但在本研究中P<0.001，且在2輪函詢(xún)后專(zhuān)家的意見(jiàn)也逐漸趨于一致，仍說(shuō)明結(jié)果較為可靠。在構(gòu)建的方案中，課題組查閱的國(guó)內(nèi)外指南，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，構(gòu)建的管理方案包含鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、身體約束、睡眠、早期活動(dòng)、溝通、舒適化護(hù)理7個(gè)方面的內(nèi)容，措施全面。本研究最終形成了2個(gè)一級(jí)指標(biāo)，7個(gè)二級(jí)指標(biāo)和53個(gè)三級(jí)指標(biāo)。在方案構(gòu)建初期，課題組成員在文獻(xiàn)回顧階段摒除了一些不符合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況的內(nèi)容，并在專(zhuān)家函詢(xún)階段邀請(qǐng)了4名重癥臨床護(hù)理專(zhuān)家和11名重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家參與函詢(xún)，對(duì)方案的臨床實(shí)施性進(jìn)行了評(píng)估，在評(píng)估過(guò)程中結(jié)合實(shí)際臨床工作環(huán)境，從而保證了方案在臨床具有可行性。由此構(gòu)建得出的方案涵蓋的內(nèi)容廣闊，措施全面，在實(shí)施的過(guò)程中也強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同合作。

3.2構(gòu)建基于e CASH理念I(lǐng)CU機(jī)械通氣患者管理方案的重要性分析 表2顯示，溝通的三級(jí)條目在各三級(jí)條目中所占的權(quán)重最高，其次為優(yōu)先鎮(zhèn)痛和睡眠。本研究中專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于ICU機(jī)械通氣的患者而言，溝通特別是非語(yǔ)言的溝通具有重要的意義。同時(shí)，這與e CASH理念中最大化人文關(guān)懷相符合，和其他鎮(zhèn)靜理念不同的是e CASH理念強(qiáng)調(diào)患者和家庭為中心的護(hù)理為核心，通過(guò)改進(jìn)護(hù)士與機(jī)械通氣患者之間的溝通，使患者與護(hù)士建立起聯(lián)系，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，給予患者必要的鼓勵(lì)與支持滿足患者的情感需求，更有利于使患者達(dá)到理解合作的狀態(tài)。優(yōu)先鎮(zhèn)痛指的是患者以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，使用最小化鎮(zhèn)靜劑量[19]。近年來(lái)，以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜治療能更好地減輕患者的痛苦，同時(shí)盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能而被很多人所接受[20]。對(duì)于機(jī)械通氣患者的疼痛管理是e CASH理念的起點(diǎn)，該理念強(qiáng)調(diào)優(yōu)先鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施淺鎮(zhèn)靜，而不是單單對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。國(guó)內(nèi)張其霞等[21]學(xué)者采用充分鎮(zhèn)痛無(wú)鎮(zhèn)靜的方案減少患者機(jī)械通氣時(shí)間。在本次的函詢(xún)過(guò)程中專(zhuān)家也認(rèn)可了ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛的重要性，認(rèn)為在對(duì)ICU機(jī)械通氣的管理中，鎮(zhèn)痛的實(shí)施是相當(dāng)必要的，這與他人的研究結(jié)果一致。然而，我們認(rèn)為在實(shí)施時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者的病情采用個(gè)性化的評(píng)估手段對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，同樣也體現(xiàn)了ICU的人文精神，這樣才能保證其安全性。ICU因治療、環(huán)境等因素患者睡眠情況大多受到影響。徐鵬等[22]通過(guò)培訓(xùn)等手段提高護(hù)士睡眠管理能力，從而提高睡眠質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本次函詢(xún)專(zhuān)家也認(rèn)為提高睡眠質(zhì)量對(duì)ICU患者有一定的作用，與徐鵬等[22]的研究結(jié)果相似，這同樣也屬于e CASH理念中最大化人文關(guān)懷中的一部分。睡眠障礙是ICU患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒及發(fā)生ICU譫妄、ICU后綜合征等一系列并發(fā)癥的重要影響因素[23]。然而有研究[24]顯示，目前國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)ICU患者睡眠的評(píng)估、預(yù)防及處理能力還有待提高。關(guān)于ICU睡眠的相關(guān)研究也并不多見(jiàn)。ICU患者的睡眠問(wèn)題常常被ICU護(hù)士所忽略，ICU因其特殊的治療環(huán)境導(dǎo)致大部分患者的睡眠質(zhì)量較差，護(hù)士作為患者在ICU內(nèi)的主要照護(hù)者，應(yīng)提高睡眠管理的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)患者睡眠。

3.3構(gòu)建基于e CASH理念I(lǐng)CU機(jī)械通氣患者管理方案的實(shí)用性 e CASH理念強(qiáng)調(diào)了對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者早期實(shí)施淺鎮(zhèn)靜、優(yōu)先鎮(zhèn)痛，并給與最大程度上的人文關(guān)懷。與其他的鎮(zhèn)靜理念不同，該理念一方面期望避免不恰當(dāng)深度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜給機(jī)械通氣患者帶來(lái)附加的影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，另一方面強(qiáng)調(diào)充分的人文關(guān)懷，通過(guò)增加患者家屬在重癥醫(yī)療過(guò)程中的參與度、降低患者心理以及生理應(yīng)激，達(dá)到改善預(yù)后的目的[7]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[25]，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，淺鎮(zhèn)靜能有效降低交感張力，減輕重癥患者可能出現(xiàn)的由強(qiáng)烈心理應(yīng)激誘發(fā)的交感風(fēng)暴對(duì)機(jī)體的不良影響。在一項(xiàng)上海多家三甲醫(yī)院參與的鎮(zhèn)靜護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查的研究中發(fā)現(xiàn)[26]，超過(guò)一半的護(hù)士選擇僅在患者出現(xiàn)躁動(dòng)等異常表現(xiàn)時(shí)調(diào)整給藥速度，對(duì)于鎮(zhèn)靜過(guò)深的患者很難得到及時(shí)的糾正。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)未能及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，給予過(guò)深的鎮(zhèn)靜程度，導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員與患者之間溝通無(wú)效，是引起患者的躁動(dòng)、意外拔管等事件發(fā)生的原因。機(jī)械通氣患者作為ICU主要收治對(duì)象，大部分患者在通氣期間都存在不舒適的情況[27]，e CASH理念強(qiáng)調(diào)通過(guò)護(hù)士給予最大化的人文關(guān)懷和家屬的參與，從而提高患者的舒適度。但是，在國(guó)內(nèi)對(duì)于ICU人文相關(guān)的研究也不多見(jiàn)，也鮮少有關(guān)于ICU機(jī)械通氣患者人文相關(guān)的系統(tǒng)策略，國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士對(duì)患者的人文關(guān)懷氛圍僅處于中等水平[28]。本次研究通過(guò)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)并運(yùn)用專(zhuān)家咨詢(xún)構(gòu)建的方案中，最大化人文關(guān)懷的條目占據(jù)整個(gè)三級(jí)條目的70%，是該管理方案的主體內(nèi)容，且包含了患者睡眠、約束、早期活動(dòng)、溝通、舒適化護(hù)理5方面的內(nèi)容，形成一個(gè)綜合的管理方案，對(duì)改善患者的預(yù)后起到積極作用。在函詢(xún)過(guò)程中，專(zhuān)家也認(rèn)同了ICU人文關(guān)懷的重要性，認(rèn)為ICU機(jī)械通氣患者的人文關(guān)懷措施是相當(dāng)必要的，也是該理念區(qū)別與其他理念的根本所在。綜上原因，本研究運(yùn)用e CASH理念的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀，構(gòu)建了針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的管理方案，改變目前臨床上的鎮(zhèn)靜理念，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者的預(yù)后。但在該方案實(shí)施前應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，才能達(dá)到更好的效果。

4 小結(jié)

本研究采用Delphi法構(gòu)建基于e CASH理念I(lǐng)CU機(jī)械通氣患者管理方案，最終形成了2個(gè)一級(jí)條目、7個(gè)二級(jí)條目和53個(gè)三級(jí)條目的方案。同時(shí)證實(shí)了該方案的構(gòu)建過(guò)程及結(jié)果是科學(xué)可行的，具有一定的實(shí)用性。目前對(duì)于該理念的具體實(shí)施過(guò)程國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此我們?yōu)樵摾砟畹呐R床應(yīng)用提供了一定的參考。然而，本研究也有一定的局限性，研究中選擇了多個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)，日后我們會(huì)將其擴(kuò)展至多中心，使方案的條目更具有權(quán)威性。下一步我們將會(huì)把方案應(yīng)用于臨床，對(duì)方案實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)一步對(duì)方案進(jìn)行完善。