基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳循證實(shí)踐

劉巧艷 朱麗群 步紅兵 尹衛(wèi) 黃賢鳳 許步慧 鄭蘭平 周英鳳

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1.內(nèi)分泌代謝科；2.老年科；3.護(hù)理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；4.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032)

外周靜脈短導(dǎo)管(Short peripheral intravenous catheters,SPIV)，又稱留置針，臨床應(yīng)用廣泛，但其在臨床應(yīng)用過程中也存在一些問題及不良結(jié)局[1-2]。大數(shù)據(jù)表明[3-4]SPIV存在著25%的穿刺失敗率和30%～50%的非預(yù)期拔管率，并未引起臨床護(hù)士的充分認(rèn)識(shí)和重視，因此,美國(guó)患者安全組織(ECRI)將SPIV相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)列為2019年患者安全關(guān)注的十大問題之一[5]。選擇與置入作為SPIV應(yīng)用的初始環(huán)節(jié)，不僅涉及使用適應(yīng)證、導(dǎo)管型號(hào)和穿刺部位的選擇、穿刺時(shí)是否需要借助輔助設(shè)備等，在后期維護(hù)及并發(fā)癥預(yù)防方面也起到了關(guān)鍵作用。本研究旨在將SPIV選擇與置入的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，以期提高護(hù)理人員SPIV選擇和置入相關(guān)循證依從性和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，把握SPIV置管適應(yīng)癥、對(duì)置管困難或置管失敗以及置入時(shí)如何減少并發(fā)癥等提供科學(xué)指導(dǎo)，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同控制輸液風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1證據(jù)總結(jié)

1.1.1文獻(xiàn)檢索 以"peripheral intravenous/peripheral venous/peripheral intravascular/peripheral intra-vascular" AND "catheter/line/device/cannulas" AND "management/assessment/selection/insertion"為英文檢索詞；以“外周靜脈短導(dǎo)管/留置針/外周靜脈/外周血管”“管理/評(píng)估/選擇/置入”為中文檢索詞，檢索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(JBI)、Cochrane Library、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered nurses association of ontario,RNAO)、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Intravenous nurses society,INS)、美國(guó)指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(National institute for health and care excellence,NICE)，醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)等，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年5月。

1.1.2納入文獻(xiàn)基本情況及其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.1.2.1納入文獻(xiàn)基本情況 本研究納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人SPIV留置患者；涉及SPIV選擇與置入的研究；結(jié)局指標(biāo)包括靜脈炎、滲出、套管堵塞、脫管的發(fā)生率、SPIV留置時(shí)間、穿刺成功率、SPIV使用率；研究類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯的文獻(xiàn)、僅包括目錄、摘要的簡(jiǎn)要文獻(xiàn)、已被更新的文獻(xiàn)、證據(jù)與參考文獻(xiàn)間無(wú)清晰聯(lián)系，無(wú)法判定等級(jí)的文獻(xiàn)。最終納入3篇，INS 指南1篇[6]，JBI證據(jù)總結(jié)2篇[7-8]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

1.1.2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 (1)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究納入2篇指南，其中一篇來自JBI證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)，采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，INS指南[6]≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個(gè)，≥30%的領(lǐng)域數(shù)為6個(gè)，JBI證據(jù)總結(jié)的原始指南[10]≥60%的領(lǐng)域數(shù)為4個(gè)，≥30%的領(lǐng)域數(shù)為5個(gè)，推薦級(jí)別均為B級(jí)。(2)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均為一篇證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)AMSTAR工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]，Webster等[12]評(píng)價(jià)結(jié)果為9a2b，F(xiàn)etzer[13]評(píng)價(jià)結(jié)果為8a3b，均準(zhǔn)予納入。(3)隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入3篇隨機(jī)對(duì)照研究，均為證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)，運(yùn)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，Lenhardt 等[15]的研究在條目5、6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Rohm 等[16]的研究在條目1、8的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目2、4、5、6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Fink等[17]的研究在條目2、5、6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，條目4的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

1.1.3證據(jù)綜合 證據(jù)采用“2011，INS證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)”[6]和JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[18]。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[19]。匯總與SPIV選擇與置入相關(guān)的最佳證據(jù)，見表2。

表2 外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)

1.2外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)應(yīng)用 本項(xiàng)目采用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的證據(jù)應(yīng)用模式，自2018年6-11月在某三級(jí)甲等醫(yī)院的老年科和內(nèi)分泌代謝科開展包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實(shí)踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)3個(gè)階段的臨床研究。

1.2.1基線審查

1.2.1.1建立審查小組 本次質(zhì)量審查小組共有9名成員，包括1名靜療?？谱o(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，總體規(guī)劃項(xiàng)目，并對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，確保證據(jù)轉(zhuǎn)化的安全性及質(zhì)量審查客觀一致性；2名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)流程決策和部門協(xié)調(diào)；1名護(hù)理部主任負(fù)責(zé)保障項(xiàng)目資源；2名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療保障；1名副主任藥劑師對(duì)護(hù)士藥理知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和輸液醫(yī)囑的核查；2名研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和分析。復(fù)旦循證護(hù)理中心的1名導(dǎo)師對(duì)本項(xiàng)目全程跟蹤、指導(dǎo)并審核。

1.2.1.2確立審查指標(biāo)及審查方法 開展專家函詢，除項(xiàng)目組9名成員外，另邀請(qǐng)本院2名靜脈治療?？谱o(hù)士依據(jù)FAME原則即對(duì)整合的最佳證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個(gè)維度的分析評(píng)估[20]，結(jié)合證據(jù)轉(zhuǎn)化的臨床情境及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，構(gòu)建了12條質(zhì)量審查指標(biāo)。并逐條確定審查指標(biāo)的審查對(duì)象和資料收集方法，見表3。結(jié)合最佳證據(jù)和專家組意見自行編制形成護(hù)士對(duì)SPIV選擇與置入環(huán)節(jié)的認(rèn)知調(diào)查問卷，每道題答對(duì)計(jì)5分，答錯(cuò)不得分，滿分100分，得分越高說明護(hù)士對(duì)SPIV選擇與置入環(huán)節(jié)的認(rèn)知程度越高。設(shè)計(jì)《外周靜脈穿刺監(jiān)測(cè)單》跟蹤每一根SPIV的使用情況，各種并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)參考2016年的INS指南[6]。設(shè)計(jì)《外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入審查表》，現(xiàn)場(chǎng)審查護(hù)理人員SPIV選擇與置入措施落實(shí)情況，針對(duì)指標(biāo)9和指標(biāo)12，我們分別使用《根據(jù)臨床指征更換外周靜脈短導(dǎo)管的查檢表》和《留置針貼膜固定質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審查，現(xiàn)場(chǎng)審查對(duì)被觀察者設(shè)盲，避免霍桑效應(yīng)。

表3 SPIV選擇與置入循證護(hù)理的審查指標(biāo)及審查方法

1.2.2障礙因素分析 審查成員整合基線審查結(jié)果并通過討論，提煉出5個(gè)障礙因素：(1)無(wú)多學(xué)科協(xié)作控制輸液風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，護(hù)士與醫(yī)生、藥劑師缺乏溝通。(2)護(hù)士缺乏主動(dòng)靜脈治療理念，不了解通路選擇路徑、置管部位選擇及準(zhǔn)備的最新進(jìn)展。(3)護(hù)士不了解應(yīng)對(duì)置管困難的最新進(jìn)展，缺乏相關(guān)設(shè)備和新技能。(4)患者對(duì)新進(jìn)展不了解，缺乏保護(hù)血管意識(shí)，無(wú)SPIV相關(guān)健康宣教材料、宣教形式單一。(5)醫(yī)院層面無(wú)SPIV選擇與置入的新進(jìn)展培訓(xùn)，護(hù)士未掌握臨床指征的評(píng)估方法。

1.2.3循證實(shí)踐 2018年07月17日-2018年09月30日，團(tuán)隊(duì)對(duì)障礙因素逐一從人、機(jī)、料、環(huán)、法進(jìn)行分析并制定相應(yīng)的行動(dòng)策略，進(jìn)行臨床質(zhì)量改進(jìn)，具體措施如下。

1.2.3.1開展多學(xué)科合作 邀請(qǐng)藥劑師培訓(xùn)藥理知識(shí)、核查輸液醫(yī)囑，篩查配伍禁忌，循證制作2個(gè)科室常用刺激性注射劑的列表，置于治療室，方便護(hù)理人員查看；護(hù)士輸液前向醫(yī)生了解患者的治療周期，以便正確選擇導(dǎo)管；護(hù)士長(zhǎng)參加查房了解治療動(dòng)態(tài)，進(jìn)行督導(dǎo)。

1.2.3.2更新護(hù)理人員理念 基于最佳證據(jù)更新通路選擇路徑，使護(hù)士明確SPIV的適應(yīng)證及禁忌證，提高護(hù)士主動(dòng)靜脈治療理念，使用血管顯影儀邀請(qǐng)血管條件差的患者及家屬參與血管通路的規(guī)劃。培訓(xùn)置管部位選擇的最新進(jìn)展，臨床護(hù)理人員置管部位一般是從遠(yuǎn)端向近端選擇，而新的證據(jù)推薦優(yōu)選非慣用手前臂中1/3，因?yàn)榍氨壑?/3血管直徑相對(duì)粗、不與神經(jīng)毗鄰、且平坦利于固定，其次為后1/3，而前臂的前1/3處神經(jīng)和靜脈交叉區(qū)的位置隨機(jī)，無(wú)法確定安全區(qū)，在這些區(qū)域，醫(yī)源性損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)很大，為避免意外發(fā)生，應(yīng)盡量避免在此處穿刺。2016年INS指南：前臂置管，能降低并發(fā)癥、延長(zhǎng)留置時(shí)間和利于患者自理，《外周靜脈穿刺監(jiān)測(cè)單》跟蹤前臂3部分的并發(fā)癥數(shù)據(jù)分析表明：前臂中1/3置管并發(fā)癥最低。而對(duì)于慢性腎病患者：需要優(yōu)選慣用手，且避免前臂置管，以保證后期動(dòng)靜瘺的建立。培訓(xùn)局部皮膚準(zhǔn)備的最新進(jìn)展，先清潔，再消毒，并用剪刀剪去多余的毛發(fā)。完善發(fā)生率高的并發(fā)癥流程，植入“預(yù)防重于處理”的觀念，例如，針對(duì)內(nèi)分泌代謝科發(fā)生率較高的堵管并發(fā)癥，我們細(xì)化了沖封管的技術(shù)。普通患者用生理鹽水3 mL脈沖沖管加上1.5 mL正壓封管；老年和慢性疾病患者，用生理鹽水5 mL脈沖沖管加上1.5 mL正壓封管；黏性較高的輸液(包括糖尿病患者)，用生理鹽水10～20 mL脈沖沖管加上1.5 mL正壓封管；與生理鹽水配伍禁忌的輸液，先使用3 mL 5%的葡萄糖溶液脈沖沖管，再按照上述情形，接著用生理鹽水脈沖+正壓封管。

1.2.3.3針對(duì)置管困難患者開展新技術(shù) 引進(jìn)可視化設(shè)備及擴(kuò)張血管的加熱裝置，開展了3項(xiàng)新技術(shù)，新技術(shù)一:血管顯影儀引導(dǎo)穿刺，新技術(shù)二:B超引導(dǎo)置入SPIV，以上2項(xiàng)可視化技術(shù)彌補(bǔ)了護(hù)士肉眼無(wú)法判斷靜脈走向，分叉，深淺等缺陷。新技術(shù)三:加熱技術(shù)，適合血管彈性差，外周血管充盈不良患者。為指導(dǎo)臨床護(hù)理人員工作，增訂相關(guān)操作流程，包括近紅外線血管顯影儀操作流程、B超引導(dǎo)外周靜脈短導(dǎo)管置入流程、加熱裝置使用的操作流程及圖示。

1.2.3.4開展多形式宣教 SPIV健康教育上墻，制定患者及家屬版健康教育手冊(cè)、患者版保護(hù)血管的易拉寶，我們還開發(fā)了紅外線顯影儀的患教功能，讓患者親眼看到被鋼針反復(fù)穿刺破環(huán)的血管，提高患者保護(hù)血管的意識(shí)。

1.2.3.5開展多元化培訓(xùn)并納入考核 制定臨床指征評(píng)估規(guī)范及流程，采用“一看”“二觸”“推”“三問”的方法，在自然光線下，雙手對(duì)比看患者穿刺局部有無(wú)紅腫、滲血滲液、濕疹等異常情況，看敷料有無(wú)卷邊、潮濕、松脫，看導(dǎo)管有無(wú)移位、回血、打折、扭曲、破損、滑脫等情況，看輸液是否通暢；觸輸液局部有無(wú)熱、痛、腫脹及皮溫改變等；用生理鹽水先緩慢回抽和非暴力試推，感受有無(wú)阻力；問患者主訴有無(wú)疼痛、腫脹等不適。將評(píng)估流程及規(guī)范納入日常工作程序，留置針檢查頻率至少4 h/次；對(duì)危重患者、使用鎮(zhèn)靜劑或有認(rèn)知障礙的患者1～2 h/次，并納入“科室等級(jí)護(hù)理制度”；將“每班觀察留置針穿刺部位情況”納入晨、晚間護(hù)理和交接班日常工作程序中；增加“留置針情況監(jiān)測(cè)單”，每班記錄，這些變革標(biāo)準(zhǔn)均納入護(hù)士質(zhì)量考核。

1.3效果評(píng)價(jià) 2018年10月1日-11月1日，將老年科和內(nèi)分泌科代謝科30名護(hù)士、20名醫(yī)生，以及145例SPIV置管和19例鋼針穿刺作為研究對(duì)象。比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后12條審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。采用自行設(shè)計(jì)的“外周靜脈穿刺監(jiān)測(cè)單”比較證據(jù)應(yīng)用前后鋼針使用率、各種并發(fā)癥發(fā)生率、SPIV留置時(shí)間及置管困難患者1次穿刺成功率，比較證據(jù)應(yīng)用過程中和證據(jù)應(yīng)用后紅外線使用率、使用紅外線找血管及穿刺時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料比較 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者在性別、年齡、意識(shí)、血管情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究對(duì)象一般資料比較 例(%)

2.2證據(jù)應(yīng)用前后12條審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況 見圖1。

圖1 審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

2.3證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥嚴(yán)重程度及發(fā)生率與導(dǎo)管留置時(shí)間比較 見圖2和表5。

圖2 證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較

表5 證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥比較[M(P25,P75)] 例(%)

2.4證據(jù)應(yīng)用中與應(yīng)用后穿刺困難患者1次穿刺成功率、紅外線使用率、找血管時(shí)間及穿刺時(shí)間比較 證據(jù)應(yīng)用中與應(yīng)用后比較，置管困難患者紅外線使用率由42.35%提升至83.33%，置管困難患者1次穿刺成功率由59.72%提升至83.33%。使用紅外線與未使用紅外線找血管時(shí)間及穿刺時(shí)間比較，見表6。

表6 穿刺困難患者使用紅外線找血管時(shí)間與穿刺時(shí)間比較[M(P25，P75)]

3 討論

3.1證據(jù)應(yīng)用的科學(xué)性和安全性 證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化又稱為臨床變革，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如何保障證據(jù)應(yīng)用的科學(xué)性和安全性是證據(jù)應(yīng)用者首要考慮的問題。lNS指南[6]推薦優(yōu)選非慣用手前臂置管，但護(hù)士在選擇前臂置管部位時(shí)有困惑，項(xiàng)目組成員通過查閱文獻(xiàn)了解到前臂中1/3血管直徑相對(duì)粗、不與神經(jīng)毗鄰、且此部位平坦利于固定[21]，外周靜脈穿刺監(jiān)測(cè)單跟蹤前臂3部分的并發(fā)癥數(shù)據(jù)分析表明，前臂中1/3并發(fā)癥最低，因此本研究推薦前臂置管最佳部位為中1/3，而前1/3部位的血管細(xì)、毗鄰神經(jīng)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿刺時(shí)有損傷神經(jīng)的高風(fēng)險(xiǎn)，因此，禁忌此部位置管，以保障患者安全。本項(xiàng)目針對(duì)置管困難應(yīng)用的3項(xiàng)新技術(shù)，由2名靜脈治療?？谱o(hù)士全程參與每項(xiàng)新技術(shù)的鉆研，為了確保新技術(shù)的安全性，審查小組成員追溯相關(guān)原始文獻(xiàn)的適用人群，反復(fù)探討、權(quán)衡各項(xiàng)新技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，比如加熱裝置的使用，根據(jù)原始文獻(xiàn)界定了加熱時(shí)間為5～10 min，皮溫為35 ℃，皮膚破損、皮下出血，濕疹等患者禁用[15，17]；B超引導(dǎo)置入SPIV選擇的血管深度不超過0.5 cm及使用長(zhǎng)度能保證至少2/3的留置針軟管留置在血管內(nèi)是預(yù)防滲出的關(guān)鍵，每次輸液前評(píng)估導(dǎo)管功能，前后均測(cè)量穿刺點(diǎn)3 cm處的臂圍[22]。此外，循證實(shí)踐能促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，本項(xiàng)目由護(hù)理、醫(yī)療和藥劑組成的審查小組，成員各司其職，發(fā)揮各自的專長(zhǎng)，通力合作控制外周靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2循證護(hù)理實(shí)踐可有效降低SPIV留置并發(fā)癥，縮短穿刺時(shí)間，改善患者體驗(yàn) 結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后滲出、靜脈炎、堵管、脫管發(fā)生率均較前下降，嚴(yán)重程度減輕，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與顧鶯等[23]留置針在兒科患者中的循證實(shí)踐研究是相符的。新技術(shù)如近紅外線血管顯影儀的使用能明顯縮短穿刺時(shí)間，與近紅外線血管顯影儀能清晰、直觀的將血管投射到體表，彌補(bǔ)護(hù)士肉眼不能判斷血管通路尺寸、走向等問題有關(guān)[24]，結(jié)果與國(guó)內(nèi)的研究[25]相符。我國(guó)目前并無(wú)SPIV穿刺專用的干熱裝置，課題組自行購(gòu)買，在證據(jù)應(yīng)用過程中加熱裝置聯(lián)合血管顯影儀在5例患者中使用，1次穿刺成功率80%，疼痛評(píng)分1～2分，證據(jù)應(yīng)用后有10例患者使用，1次穿刺成功率80%，疼痛評(píng)分0～1分，改善患者體驗(yàn)。但該技術(shù)在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中遇到一定的阻力，護(hù)士擔(dān)心因工作繁忙疏忽導(dǎo)致患者燙傷，團(tuán)隊(duì)集思廣益，再次循證，申報(bào)了加熱效果穩(wěn)定、有報(bào)警裝置、有穿刺部位天窗，自帶壓脈帶的SPIV加熱手套，有待于臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3.3循證護(hù)理實(shí)踐提高了護(hù)士的操作依從性，規(guī)范了護(hù)理行為 證據(jù)應(yīng)用前后12條審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率顯著提高，證據(jù)應(yīng)用后除第1條指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為72.41%外，其余達(dá)標(biāo)率均在90%以上，6個(gè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)到了100%，護(hù)士SPIV循證依從性提高。針對(duì)醫(yī)院層面無(wú)SPIV選擇與置入的最新進(jìn)展培訓(xùn)，護(hù)士未掌握臨床指征的評(píng)估方法，我們采取了視頻、實(shí)物流程圖，通過搜集臨床指征案例作為學(xué)習(xí)素材，并進(jìn)行案例討論等多元化培訓(xùn)。為提高每班評(píng)估SPIV依從性，將其納入交接班工作中；輸液的檢查頻率：至少4 h/次，對(duì)危重/鎮(zhèn)靜或有認(rèn)知障礙的患者為1～2 h/次等，納入“科室等級(jí)護(hù)理制度”中。同時(shí)證據(jù)應(yīng)用后變革標(biāo)準(zhǔn)均納入護(hù)士的月質(zhì)量考核，確保了循證行為的延續(xù)性。

3.4循證護(hù)理實(shí)踐促進(jìn)了流程的更新與優(yōu)化 由江蘇省靜脈治療?？谱o(hù)士追溯證據(jù)的原始研究，了解技術(shù)實(shí)施具體細(xì)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)和收益，并結(jié)合個(gè)案管理評(píng)價(jià)患者體驗(yàn)(患者意愿)制定流程，同時(shí)將主動(dòng)靜脈治療的理念[26]植入系統(tǒng)，根據(jù)證據(jù)更新靜脈通路選擇路徑，增訂外周靜脈輸液流程，優(yōu)化滲出及靜脈炎的預(yù)防管理流程。實(shí)施變革過程每周召開科務(wù)會(huì)，聽取護(hù)士在變革標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中遇到的問題，及時(shí)解答其困惑或優(yōu)化變革措施，盡可能將新的規(guī)范融入原有制度、流程中。

4 小結(jié)

SPIV選擇與置入最佳證據(jù)的應(yīng)用，可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)SPIV留置時(shí)間，改善患者結(jié)局，新技術(shù)的應(yīng)用與推廣可提高置管困難患者1次穿刺成功率，減輕患者疼痛，縮短穿刺時(shí)間，提高護(hù)士技能。但該研究?jī)H在老年科及內(nèi)分泌代謝科開展，至于證據(jù)的外部推廣性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，在對(duì)本研究證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化時(shí)，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到外部醫(yī)療政策、環(huán)境設(shè)備等因素的制約，建議用證人員充分考慮到患者的意愿與偏好，并準(zhǔn)確評(píng)估患者的疾病狀態(tài)，合理利用現(xiàn)有資源，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最終提升護(hù)理質(zhì)量，使患者獲益。