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    化瘀清金湯對(duì)危重病繼發(fā)肺部感染(痰熱蘊(yùn)肺證)的臨床療效及作用機(jī)制

    2021-03-02 07:31:48莊玉俠張雷李澤棟
    中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:危重病證候肺部

    莊玉俠,張雷,李澤棟

    (1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院,安徽 宿州 234001;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012)

    “危重病”指病人所患疾病為緊急、瀕危的病癥,一般病情變化很快,患者各項(xiàng)生命體征極不穩(wěn)定,重要器官的功能多已受損,需盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理,否則易產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。臨床救治中,危重病患者因嚴(yán)重的創(chuàng)傷或病變會(huì)引起呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸困難等癥狀,需要建立人工氣道輔助通氣,卻也為細(xì)菌入侵肺提供了便利,可能誘發(fā)肺部感染[1]。資料顯示,醫(yī)院感染尤其是肺部感染是導(dǎo)致患者病情加重的重要誘因[2],故如何做好危重病患者繼發(fā)性肺部感染的防治工作是臨床亟需解決的重要課題?,F(xiàn)階段的治療仍以西藥為主,如激素、抗生素等,但西藥治療在短期內(nèi)雖有一定療效,花費(fèi)卻較高,還會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng),不利于預(yù)后[3]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,越來越多的人認(rèn)可并接受中醫(yī)治療,在中醫(yī)整體思想的指導(dǎo)下辨證施治,穩(wěn)定臟腑氣機(jī),調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡。清金湯出自清代汪汝麟《證因方論集要》卷一,由天冬、麥冬、杏仁、桑白皮(蜜炙)、甘草、山梔、桔梗、半夏、瓜蔞仁組成,有清熱平喘、滋陰潤肺之功效,主治痰滯肺熱喘急。中醫(yī)認(rèn)為,危重病患者陽氣耗損,導(dǎo)致正氣不足、氣虛血瘀,本院在清金湯的基礎(chǔ)上加用黃芪、太子參、當(dāng)歸等藥材組成化瘀清金湯,對(duì)危重病患者繼發(fā)肺部感染進(jìn)行治療,取得較佳的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院自2017年1月—2019年10月收治的80例危重病患者為研究對(duì)象,采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組,男23例,女17例;年齡46~75歲,平均年齡(60.17±5.38)歲;危重病類型:腦卒中18例,心肌梗死16例,重型顱腦損傷6例;觀察組,男26例,女14例;年齡49~77歲,平均年齡(61.22±5.83)歲;危重病類型:腦卒中21例,心肌梗死14例,重型顱腦損傷5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患者或其家屬均知情同意并簽訂知情同意書。兩組患者的上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中關(guān)于繼發(fā)性肺部感染[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》[8]中關(guān)于痰熱蘊(yùn)肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨證分型為痰熱蘊(yùn)肺證,咳嗽、痰黃黏稠為主要癥狀,喘息、煩躁、口干發(fā)熱、大便干結(jié)等為次要癥狀,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

    1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷、辨證分型者;②患者家屬知曉治療方案,簽署知情同意書者;③生命體征趨于平穩(wěn),意識(shí)清晰者。

    1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①原發(fā)性肺部感染者;②肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者;③存在研究中中醫(yī)方劑藥物禁忌癥者;④家屬配合度較差,治療依從性較差者。

    1.3 研究方法

    1.3.1 對(duì)照組

    給予注射用亞胺培南西司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司;規(guī)格:0.5 g;批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字J20180060)靜脈滴注,每日初始劑量1 g,分3次滴注,若效果不明顯則可增加至每日2 g,分4次滴注。注射用鹽酸氨溴索(蘇州第壹制藥有限公司;規(guī)格:15 mg;批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20060154)3次/d,每次15 mg,緩慢靜脈滴注,嚴(yán)重者可增至每次30 mg。連續(xù)治療14 d。

    1.3.2 觀察組

    在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用化瘀清金湯進(jìn)行治療,方藥組成:黃芪30 g,瓜蔞仁12 g,山藥12 g,太子參20 g,茯苓12 g,陳皮9 g,地龍6 g,炒白術(shù)12 g,半夏9 g,魚腥草30 g,甘草6 g,桔梗12 g,前胡10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍8 g,桑白皮15 g,葦莖10 g,加300 mL水浸泡30 min,煎至約200 mL,早晚分次溫水服用,1劑/日,連續(xù)治療14 d。

    1.4 觀察及檢測指標(biāo)

    1.4.1 臨床療效

    治愈:咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀完全消失,肺部體征消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常;顯效:咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀明顯改善,肺部啰音明顯減輕,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善;有效:咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀有所改善,肺部啰音輕微好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輕微改善;無效:癥狀無明顯改善或加重,肺部啰音及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)或加重[9]。治療總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

    1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)分

    根據(jù)患者典型癥狀咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱,評(píng)價(jià)其證候改善情況,采用0~6分計(jì)分法,0分表示完全無癥狀,2分表示偶爾出現(xiàn)輕微癥狀,4分表示間斷性出現(xiàn)較重癥狀,6分表示持續(xù)性出現(xiàn)較重癥狀,中醫(yī)證候嚴(yán)重情況與得分呈現(xiàn)正相關(guān)。

    1.4.3 炎癥因子水平

    分別于治療前、后10 d取患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心靜置,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附測定患者白細(xì)胞介素-6(IL-6),采用美國貝克曼庫爾特公司LH-750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)白細(xì)胞(WBC)水平進(jìn)行檢測,采用免疫熒光定量檢測儀對(duì)血清降鈣素原(PCT)水平進(jìn)行檢測,采用免疫比濁法測定患者C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

    1.4.4 肺功能指標(biāo)

    采用SpirolabⅡ肺功能測定儀,檢測兩組患者的第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FCV)、最大呼氣流速(PEF)等肺功能指標(biāo)。

    1.4.5 觸珠蛋白(HPT)和淀粉樣蛋白A(SAA)水平

    采用免疫熒光層析法測定血清中淀粉樣蛋白A(SAA)水平,采用免疫比濁法測定觸珠蛋白(HPT)水平。淀粉樣蛋白A試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司(批號(hào):18061311),嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

    1.4.6 T淋巴細(xì)胞亞群水平

    分別于治療前、后取患者晨起空腹靜脈血5 mL,置于抗凝管內(nèi),于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測。采取流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平,CD4+/CD8+。試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司(批號(hào):18052107),嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

    1.4.7 體征、癥狀消失時(shí)間

    觀察記錄患者咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀及肺部啰音的消失時(shí)間。

    1.4.8 安全評(píng)價(jià)

    觀察并記錄治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床療效比較

    兩組患者治療后臨床療效比較,觀察組患者的治療總有效率為95.00%顯著高于對(duì)照組的75.00%(χ2=4.804,P=0.028)。見表1。

    表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

    2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較

    治療前,兩組患者的咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱中醫(yī)證候評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05),治療后患者證候均有所改善,并且觀察組患者的證候評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

    2.3 兩組炎癥因子水平比較

    治療前,兩組患者的IL-6、WBC、PCT及CRP水平均無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的各炎癥因子水平均有所降低(P<0.05);觀察組患者的IL-6、WBC、PCT、CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組炎癥因子水平比較

    2.4 兩組肺功能比較

    治療前,兩組患者的FEV1、FVC、PEF均無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的FEV1、FVC、PEF均明顯高于治療前(P<0.05);觀察組患者的各肺功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

    2.5 觸珠蛋白(HPT)和淀粉樣蛋白A(SAA)水平比較

    治療前,兩組患者的HPT、SAA水平均無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的HPT、SAA均明顯低于治療前(P<0.05);觀察組患者的HPT、SAA水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組HPT和SAA水平比較

    2.6 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

    治療前,兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于治療前,CD8+水平則明顯降低(P<0.05);觀察組患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

    表6 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

    2.7 兩組體征和癥狀消失時(shí)間比較

    治療后,觀察組患者的肺部啰音、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息的消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

    表7 兩組體征和癥狀消失時(shí)間比較

    2.8 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)照組2例輕度惡心、4例腹痛、3例腹瀉,發(fā)生率為22.50%;觀察組2例輕度惡心、1例腹痛、1例腹瀉,發(fā)生率為10.00%;兩組比較無顯著性差異(χ2=1.470,P=0.225)。

    3 討論

    繼發(fā)性肺部感染是危重病患者在治療中常見并發(fā)癥,臨床研究顯示在重型顱腦損傷患者中,并發(fā)肺部感染率高達(dá)40%[4];在腦卒中患者中,肺部感染發(fā)生率為5%~30%[5]。在危重病患者的治療過程中常采用機(jī)械通氣,細(xì)菌入肺無需經(jīng)過口鼻及呼吸道的屏障,易引發(fā)感染;加上常規(guī)治療仍以抗生素為主,雖在短期內(nèi)具有一定療效,但頻繁使用易使菌株產(chǎn)生耐藥性,后期的治療效果不甚顯著,且抗生素治療有反跳性,患者停藥病情可能出現(xiàn)反復(fù),從而導(dǎo)致肺部感染遷延不愈,阻礙患者的康復(fù)[10-13]。

    研究表明,肺部感染能誘使炎癥反應(yīng)增強(qiáng),而致炎物質(zhì)會(huì)刺激單核細(xì)胞使體內(nèi)多種炎癥因子水平升高,炎癥因子又增加相關(guān)反應(yīng)蛋白的含量[14-15]。臨床常見的炎癥標(biāo)志物有血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、淀粉樣蛋白A(SAA)、腫瘤壞死因子等。其中,IL-6由淋巴細(xì)胞分泌,是免疫B細(xì)胞的最終因子,能誘導(dǎo)B細(xì)胞分化,進(jìn)而參與細(xì)胞免疫。CRP和SAA很相似,均是由炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白。CRP主要是機(jī)體出現(xiàn)外傷、感染和腫瘤等情況時(shí),由肝臟合成釋放的。SAA是高密度脂蛋白的相關(guān)載脂蛋白,敏感度較高,即使機(jī)體發(fā)生小范圍的炎癥反應(yīng),其水平也會(huì)明顯高于正常值,當(dāng)發(fā)生肺部感染時(shí),肝臟受到炎癥介質(zhì)的刺激而分泌載脂蛋白,再經(jīng)過一系列生化反應(yīng)生成SAA,使含量上升。觸珠蛋白(HPT)是一種α2球蛋白,其在急性慢性感染、組織損傷、貧血等多種疾病中均有參與,是反映炎癥水平的重要指標(biāo)。PCT是血清降鈣素的前體物,在腫瘤、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、急慢性肺炎等疾病時(shí)顯著升高,且只在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)會(huì)明顯增加,在局部感染、病毒感染等情況下不升高或輕微升高,這就決定了PCT與WBC、IL-6、CRP相比,具有高度特異性,其含量與炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群是參與機(jī)體免疫應(yīng)答的重要核心細(xì)胞,CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均可參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),其指標(biāo)水平可反映病情程度與免疫狀態(tài)。白細(xì)胞是人體血液中非常重要的一類血細(xì)胞,能吞噬異物并產(chǎn)生抗體,從而防御疾病,當(dāng)體內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常值時(shí),往往意味著出現(xiàn)了細(xì)菌性感染,且和感染程度呈正比。

    傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,繼發(fā)性肺部感染的病因在于邪毒直驅(qū)侵襲入肺,因危重癥患者正氣虛弱,正不勝邪導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀[16-17],加上患者機(jī)體陽氣損耗,中交之陽衰弱,加重了癥狀反應(yīng)。中醫(yī)治療注重修本復(fù)原,調(diào)理臟腑陰陽平衡,以清熱解毒、活血化瘀、滋陰潤肺為總治療原則,采用化瘀清金湯進(jìn)行治療,方中黃芪歸脾肺經(jīng),可以補(bǔ)氣固表,排毒生肌,對(duì)咳膿咳血以及肺癰有較好的治療效果;瓜蔞仁具有潤肺、化痰、散結(jié)潤腸的作用,治療咳嗽痰粘,胸悶喘息,可以潤肺祛痰,利氣寬胸;山藥可以健脾補(bǔ)肺、固腎益精,亦可清虛熱,化痰涎;太子參歸脾肺經(jīng),益氣健脾,生津潤肺,多用于脾虛體倦,病后虛弱,氣陰不足及肺燥干咳;茯苓則可利水滲濕,健脾寧心,對(duì)于痰飲眩悸治療效果顯著;陳皮可理氣健脾,燥濕化痰,用于治療咳嗽痰多;地龍具有清熱定驚、通絡(luò)平喘的功效,用于治療肺熱咳喘等癥;炒白術(shù)可健脾益氣,燥濕利水同時(shí)對(duì)于機(jī)體免疫力的提升有良好的促進(jìn)效果;半夏可燥濕化痰,用于治療咳喘痰多及痰飲眩悸;魚腥草歸肺經(jīng),具有清熱解毒之功效,同時(shí)實(shí)驗(yàn)表明魚腥草也可抗菌抗病毒,提升機(jī)體免疫力,進(jìn)而降低患者的炎性因子水平;甘草可補(bǔ)脾益氣,清熱解毒,祛痰止咳;桔梗具有止咳祛痰,宣肺排膿之功效,前胡可降氣化痰,散風(fēng)清熱,以上藥物配伍可提升止咳化痰、宣肺平喘的治療效果。

    研究結(jié)果顯示,觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組;治療后患者證候均有所改善,觀察組患者的咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱證候評(píng)分均低于對(duì)照組;治療后,觀察組患者的IL-6、WBC、PCT、CRP、HPT、SAA、CD8+水平均明顯低于對(duì)照組;治療后,觀察組患者FEV1、FVC、PEF均優(yōu)于對(duì)照組;治療后,觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對(duì)照組;肺部啰音、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息的消失時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)果表明,化瘀清金湯能有效降低炎癥因子水平,改善臨床癥狀,提升肺功能,有較佳的臨床治療效果。

    綜上所述,將化瘀清金湯應(yīng)用于危重病患者繼發(fā)肺部感染的治療中,可以明顯提高治療有效率,改善患者肺部感染癥狀,降低炎癥因子水平,減輕炎癥,提升肺功能,不良反應(yīng)少,安全性高,值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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