《美國公共衛(wèi)生服務(wù)指南系列：實體器官移植供者與受者HIV、HBV 與HCV 感染的評估監(jiān)測指南（2020 版）》解讀

王笑梅，楊松（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病三科，北京 100015）

器官移植過程中感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是極其嚴(yán)重的醫(yī)療事件，對移植受者的后續(xù)治療及生存預(yù)后均會造成不同程度影響。2008 年～2018 年期間美國器官獲取與移植網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN） 疾病傳播咨詢委員會累計收到38 例移植受者感染HIV、HBV 與 HCV 的病例報告［1］。針對移植受者感染HIV、HBV 與HCV 的風(fēng)險防控問題，美國公共衛(wèi)生服務(wù)部（public health service，PHS）曾于2013 年發(fā)布《實體器官移植供者與受者HIV、HBV與HCV 感染的評估監(jiān)測指南》（以下簡稱2013 版指南）［2］，針對移植器官供體與受體的評估、檢測及后續(xù)隨訪均做出了規(guī)定。隨著HIV、HBV 與HCV檢測與治療的不斷進步，PHS 對既往相關(guān)研究進行文獻回顧，對OPTN 中關(guān)于移植感染HIV、HBV 與HCV 的數(shù)據(jù)進行分析，并結(jié)合相關(guān)專家咨詢委員會及公眾意見，于2020 年6 月26 日發(fā)布了《實體器官移植供者與受者HIV、HBV 與HCV 感染的評估監(jiān)測指南（2020 版）》（以下簡稱2020 版指南）。

2020 版指南從器官供體的風(fēng)險評估、器官供體的檢測、移植受者知情同意、移植受者的檢測與疫苗接種、器官供體與受者的樣本采集與存儲、移植受者感染患病后的追蹤與報告等6 個方面對移植相關(guān)HIV/HBV/HCV 感染的防控措施進行了規(guī)范。他山之石可以攻玉，我們將該指南內(nèi)容翻譯并解讀如下，供國內(nèi)從事移植相關(guān)感染同仁參考。

1 器官供者的風(fēng)險評估

推薦意見1：活體器官供者與尸體器官供者的聯(lián)系人（如配偶、直系親屬、監(jiān)護人等）需要被告知器官供者評估的整個流程，包括個人史詢問、體格檢查及必要的實驗室檢查以排除潛在的可能通過移植器官傳播的疾病。

推薦意見2：器官獲取機構(gòu)（organ procurement organization，OPO）應(yīng)確保通過私密的方式明確器官供者在器官獲取前30 d 是否有以下可能導(dǎo)致受者感染HIV/HBV/HCV 的行為：① 與感染或疑似感染HIV、HBV、HCV 的人有性接觸（包括經(jīng)陰道、肛門和/或口腔的性行為）；② 有男男性行為；③ 從事非法性交易；④ 與從事非法性交易者發(fā)生了性行為；⑤ 有靜脈毒品注射行為；⑥ 與靜脈吸毒人員有性行為；⑦ 曾被連續(xù)監(jiān)禁≥72 h（包括拘留所、監(jiān)獄及未成年人管教所）；⑧ 吃HIV 感染母親母乳的孩子；⑨ 感染HIV、HBV 或HCV 的母親所生的孩子；⑩ 個人史與醫(yī)療記錄不詳人員。

推薦意見3：對于活體器官供者，在器官捐獻前應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧?，避免感染HIV、HBV 或HCV的風(fēng)險。

推薦意見4：避免使用“高風(fēng)險器官供者（increased risk donor）”等詞匯來命名有上述推薦意見2 中的任何一種危險因素的器官供者。

在2013 版指南中規(guī)定的感染HIV、HBV 與HCV 的高危行為總計14 種（見表1）。在2008 年—2018 年期間報告到美國OPTN 疾病傳播咨詢委員會的38 例移植相關(guān)感染病例中，每個病例都包含≥1 個高危因素。鑒于表1 中的第③、⑨、 12 、 14 條高危因素在既往10 余年內(nèi)幾乎無相關(guān)病例報道，在2020 版指南中這4 條被刪除。其中血液稀釋作為危險因素被刪除也是由于近年來針對HIV、HBV 與HCV 核酸檢測技術(shù)的靈敏度與穩(wěn)定性的進步，血液樣本的稀釋對于檢測結(jié)果影響非常有限的原因［3-4］。另外，隨著對于透析相關(guān)HIV、HBV 與HCV 感染管理的日益規(guī)范及防治方案的進展，血液透析患者也被排除在危險因素之外［5］。 另外在2013 版指南中要求1 年內(nèi)有表1 中的高危因素者即定義為高風(fēng)險器官供者，但近年來對于HIV、HBV 與HCV 感染自然史的認識進一步明確了這些病毒感染的窗口期。一般而言，機體暴露于HIV 病毒14 d，HBV暴露后35 d，HCV 暴露后7 d 核酸檢測假陰性發(fā)生率小于百萬分之一。即使考慮最極端的情況，僅有1 個 HIV、HBV 或 HCV 病毒顆粒進入人體，HIV暴露后21 d、HBV 暴露后71 d、HCV 暴露后12 d檢測假陰性發(fā)生率小于百萬分之一［6］。因此在2020 版指南中將危險行為的時間界限定為了30 d。

2 器官供者的檢測

推薦意見5：對于所有的器官捐獻供者，無論是否存在上述危險因素，都要采用FDA 批準(zhǔn)的試劑進行HIV、HBV 與HCV 的檢測，其中HIV 檢測包括抗HIV 抗體與HIV 核酸；HBV 檢測包括HBsAg、抗 HBc 與 HBV 核 酸 ；HCV 檢 測 包 括 抗 HCV 與HCV RNA。對于活體器官供者來說，這些檢測應(yīng)該盡可能在接近器官捐獻的時間來檢測，但最晚也要在器官捐獻前28 d 以內(nèi)。對于尸體器官捐獻者而言，捐獻者樣本要在器官獲取前96 h 內(nèi)進行上述檢測。

需要說明的是，在2013 版指南中推薦在一般器官捐獻者中推薦采用HIV 抗原/抗體檢測進行HIV 感染篩查，采用 HBsAg 與抗 HBc 進行 HBV 感染篩查?；趯τ贖IV 與HBV 感染窗口期的認識以及核酸檢測方法的改進普及，2020 版指南推薦所有的器官捐獻者都進行HIV、HCV 與HBV 的核酸檢測［7］。

3 移植受者的知情同意

推薦意見6：在需要接受器官移植的患者列入等待移植的名單之前，主管醫(yī)師要取得患者或監(jiān)護人的知情同意，在知情同意的內(nèi)容中要包括有可能通過器官移植感染HIV、HBV 或HCV 的風(fēng)險。

推薦意見7：如有器官捐獻者存在上述推薦意見2 中的危險因素時，OPO 應(yīng)該與相應(yīng)的移植中心進行溝通時，不建議針對感染風(fēng)險情況單獨進行知情同意。移植中心可在與移植受者或其監(jiān)護人簽署移植的知情同意書時在知情同意書中涵蓋這一情況，建議談話的內(nèi)容包括以下內(nèi)容：① 器官捐獻者已感染HIV、HBV 與HCV 但沒有檢測出的發(fā)生率極低，但不能完全排除這種可能性；② 移植受者在移植后會進行HIV、HBV 與HCV 感染的監(jiān)測，萬一發(fā)生了感染的情況，目前也有有效的治療方法。③ 對于患者來說，與其等待下一個沒有上述危險因素的器官捐獻者的器官，還是接受這個存在危險因素的器官盡快完成移植的生存率更高。

表1 2008 — 2018 年美國38 例移植相關(guān)感染HIV、HBV 與HCV 對應(yīng)高危因素情況表

推薦意見8：在移植手術(shù)中可能需要用到異體捐獻的血管組織，當(dāng)血管組織的捐獻者與器官捐獻者非同一個人且存在推薦意見2 中的危險因素時，移植中心要參照上述推薦意見7 的做法，對可能來源于血管組織感染HIV/HBV/HCV 風(fēng)險進行知情同意。

在2013 版指南實行以來，部分中心存在 “高風(fēng)險供者”器官被等待移植人員或監(jiān)護人拒絕使用的情況［8］。在2020 版指南中取消了“高風(fēng)險供者”的說法，基本原則是在保證移植安全的情況下盡量促進存在推薦2 中的感染危險因素的器官使用。所以在推薦意見7 中提出不要針對感染HIV、HBV 與HCV 風(fēng)險單獨簽署知情同意，只需在原移植知情同意書的范本中加上此部分內(nèi)容即可。而且在其中強調(diào)，等待移植的患者拒絕存在危險因素的器官的總體生存率低于接受該器官并完成移植的個體。

4 移植受者的檢測與疫苗接種

推薦意見9：無論移植器官供者是否存在感染HIV、HBV 與HCV 的風(fēng)險因素，移植受者都要接受系列的HIV、HBV 與HCV 的檢測，檢測試劑要符合FDA 批準(zhǔn)的診斷試劑標(biāo)準(zhǔn)。① 移植前的HIV 檢測要參照美國PHS 對于HIV 診斷的指南來進行檢測［9］；HBV 的 檢 測 要 包 括 抗 HBc、HBsAg 與 抗HBs；HCV 檢測要包括抗 HCV 抗體與 HCV RNA。要在移植術(shù)前完成HIV、HBV 與HCV 的檢測，當(dāng)然如果已經(jīng)明確移植受者感染了HIV、HCV 或HBV則無需再次檢測。一般來說，在移植術(shù)前完成抽血即可，不必在移植術(shù)前拿到患者的HIV、HBV 與HCV 的檢測結(jié)果。② 移植后4 ～ 6 周要抽血檢測移植受者的HIV、HBV 與HCV 的核酸。③ 管理移植后患者的醫(yī)務(wù)人員要了解HBV 感染可能有比較長的潛伏期，所以應(yīng)在移植后1 年再次檢測HBV 核酸。④ 如果移植受者在移植術(shù)后出現(xiàn)肝損傷表現(xiàn)（黃疸或轉(zhuǎn)氨酶升高等），無論患者之前HBV、HCV 檢測情況如何都要再次進行病毒性肝炎指標(biāo)的檢測。

推薦意見10：所有器官移植受者都要進行HBV疫苗的接種。

在本部分需要注意的是HBV 感染與HIV/HCV感染有所不同，由于HBV 共價閉合環(huán)狀DNA 的存在，感染HBV 后獲得臨床治愈的個體，在長期使用免疫抑制劑的情況下可出現(xiàn)HBV 的再激活。因此對于HBV 感染的監(jiān)測需要在移植1 年后再次進行HBV 核酸的檢測［10］。對于移植后使用免疫抑制劑的患者，感染HBV 后可能會遷延轉(zhuǎn)為慢性HBV感染，因此，在2020 版指南中對于未感染HBV 且無HBV 保護性抗體者均建議接種乙肝疫苗。對于應(yīng)用免疫抑制劑人群，經(jīng)過一個流程標(biāo)準(zhǔn)的乙肝疫苗注射后不一定能產(chǎn)生保護性抗體，即抗HBs ＜10 mU/ml。對于這樣的人群建議再進行一個流程的乙肝疫苗注射［11］。

5 器官供者與移植受者的樣本留取與儲存

推薦意見11：OPO 與移植康復(fù)中心應(yīng)該保存移植供體血液樣本至少10 年時間。移植供體血液樣本采集要在器官獲取前的24 h 以內(nèi)采集。一般采集留存兩份血液版本：一份ETDA 管血漿或血清樣本用于血清學(xué)檢測，一份EDTA 管血漿樣本用于核酸檢測。如果只能采集一份樣本的話，優(yōu)先采集一份EDTA 管的血漿樣本。

推薦意見12：對于尸體器官移植供體、活體移植供體與可能的移植受者，一般應(yīng)采集兩份血液樣本進行HIV、HBV 與HCV 的檢測，一份ETDA 管的血漿或血清樣本用于血清學(xué)檢測，一份單獨的EDTA 管血漿樣本用于核酸檢測。

推薦意見13：血管組織的供體如被檢測出感染了HIV、HBV 或HCV，這些血管組織應(yīng)立即單獨存放。除非移植受者感染了同樣的病毒的情況下能給移植受者使用外，一般不允許用于臨床。移植術(shù)后剩余的血管組織要按照醫(yī)療廢物處置程序銷毀，避免被其他患者錯誤使用。

本部分推薦意見與2013 版指南意見基本一致，規(guī)范的樣本留存對于感染患者病情的追溯，理清醫(yī)療責(zé)任乃至對于目前我們?nèi)晕粗牟≡w的診斷均具有重要意義。

6 移植受者感染相關(guān)疾病后的追蹤與報告

推薦意見14：無論是OPO、活體器官供者康復(fù)機構(gòu)還是移植中心，當(dāng)其中一個機構(gòu)收到器官捐獻者或移植受者感染HIV、HBV 或HCV 的相關(guān)信息時，應(yīng)通報給其他相關(guān)的OPTN、OPO、活體器官供者康復(fù)機構(gòu)、移植中心或移植后康復(fù)機構(gòu)等。這些信息包括：① 移植器官或血管組織捐獻者符合上述推薦意見2 中1 條或1 條以上標(biāo)準(zhǔn)；② 明確移植器官供者感染了HIV、HBV 或HCV；③ 明確移植器官受者因移植器官而感染了HIV、HBV 或HCV。活體器官供者如HIV、HBV 或HCV 檢測呈陽性，應(yīng)告知供者這一檢測結(jié)果。

推薦意見15：OPO、活體器官供者恢復(fù)中心或移植中心在得知尸體器官供者、活體器官供者及移植受者感染了HIV、HBV 或HCV 后應(yīng)向相應(yīng)的公共衛(wèi)生部門報告。

推薦意見16：OPO 與OPTN 應(yīng)該建立一個追蹤系統(tǒng)，可以將尸體器官供者與該尸體捐獻的全部移植器官及血管組織等相關(guān)聯(lián)。一旦出現(xiàn)了一個受者因移植器官感染疾病的情況，系統(tǒng)可以追溯到其他每個器官組織對應(yīng)的受者，便于及時處理感染及相關(guān)情況。為了便于OPO 的管理，移植中心應(yīng)該對接收到的每個器官與組織都有完善的接收和處置記錄。

總之，2020 版美國《實體器官移植供者與受者的HIV、HBV 與HCV 感染評估監(jiān)測指南》對于移植相關(guān)HIV、HBV 與HCV 感染的評估、篩查、監(jiān)測、知情同意、樣本留存及感染事件報告等均進行了詳細的闡述。這些意見是基于美國數(shù)十年來移植相關(guān)HIV、HBV 與HCV 感染數(shù)據(jù)的積累和現(xiàn)有流程的不斷優(yōu)化，我們希望將這些內(nèi)容提供給我國相關(guān)同仁參考，進一步優(yōu)化我國移植相關(guān)HIV、HBV 與HCV的管理流程，避免移植相關(guān)感染事件的發(fā)生。