睪丸精原細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)及其鑒別診斷

龍德云，舒 亮，葉孝乾，張國(guó)強(qiáng)

睪丸精原細(xì)胞瘤是一種起源于睪丸原始生殖細(xì)胞的低度惡性睪丸腫瘤，可發(fā)生于正常位置睪丸和隱睪，好發(fā)于中青年。睪丸腫塊位置表淺，結(jié)合臨床病史和超聲檢查，大部分能夠得到診斷；但MRI在腫塊定位、診斷的準(zhǔn)確性以及顯示周圍情況方面更加有優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，MRI能較準(zhǔn)確評(píng)估睪丸腫瘤的病理類型，準(zhǔn)確率為92.3%[1]。本研究回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的睪丸精原細(xì)胞瘤，對(duì)其MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的診斷水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2007-01至2019-01在我院行MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的睪丸精原細(xì)胞瘤共19例，年齡24～64歲；病程2周～4年，以2周～4個(gè)月多見。臨床表現(xiàn)大多為無意中發(fā)現(xiàn)睪丸腫大，或睪丸腫痛、下墜感。

1.2 儀器與檢查方法 患者取仰臥位，毛巾置于陰囊下，可充分顯示陰囊且減少運(yùn)動(dòng)偽影。應(yīng)用德國(guó)Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)磁共振機(jī)掃描，使用體部線圈，層厚2～4 mm，層間距2 mm，掃描序列包括T1WI及T2WI，脂肪抑制T2WI(T2WI+FS)，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)，掃描方位為軸位、失狀位及冠位。(TSE)T1WI:TR 789～997 ms,TE 9.3～12 ms；(TSE)T2WI:TR 3960～4380 ms,TE 94～95 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序 列：TR3007～6103 ms，TE 73～79 ms,采用b值為50 s/mm2，500 s/mm2,1000 s/mm2,并自動(dòng)生成ADC圖。其中8例于靜脈注射對(duì)比劑多它靈(法國(guó)GUERBET公司生產(chǎn))377 mg/ml(0.2 ml/kg)后采用軸位及冠狀位T1-VIBE-FS序列進(jìn)行多期掃描，同時(shí)增加盆腔及中下腹部掃描。

1.3 圖像分析和判斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名高年資醫(yī)師進(jìn)行盲閱，主要觀察腫塊大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化表現(xiàn)、精囊與附睪累及情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，結(jié)合臨床資料對(duì)精原細(xì)胞瘤進(jìn)行診斷分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和病理表現(xiàn) 19例病理診斷均為睪丸精原細(xì)胞瘤，其中2例為間變型精原細(xì)胞瘤。病理巨檢：腫瘤大多為結(jié)節(jié)融合狀、分葉狀團(tuán)塊，質(zhì)軟、質(zhì)中或質(zhì)嫩，邊界清楚，無包膜(圖1)。組織學(xué)表現(xiàn):切面為灰紅、灰褐，呈魚肉樣，或表現(xiàn)為灰紅、紅、灰白、灰黃(圖2)；其中伴有斑片狀、大片凝固性壞死11例，出血2例。顯微鏡下(HE，×200)所見：腫瘤細(xì)胞被含有淋巴細(xì)胞的纖維束分隔成大小不一的巢狀或致密腺泡狀，瘤細(xì)胞大小均勻，排列緊密，胞漿豐富透明，核分裂像常見(圖3)。免疫組化：18例CD117、PLAP均表達(dá)陽(yáng)性，14例D2-40表達(dá)陽(yáng)性，5例P53表達(dá)陽(yáng)性，3例TOPO-Ⅱ表達(dá)陽(yáng)性，2例LCA表達(dá)陽(yáng)性，1例GST-π表達(dá)陽(yáng)性，Ki-67瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為30%～80%,其余無特殊。

圖1 右睪丸間變型精原細(xì)胞瘤伴條片狀壞死

圖2 左睪丸精原細(xì)胞瘤伴大片凝固性壞死

圖3 左睪丸精原細(xì)胞瘤

2.2 臨床表現(xiàn) 患者年齡24～64歲，平均38.6歲，位于右側(cè)陰囊13例，左側(cè)6例，主要表現(xiàn)為無明顯誘因發(fā)現(xiàn)睪丸進(jìn)行性腫大，5例有陰囊脹痛下墜感，輕觸痛4例，無痛10例；觸診質(zhì)硬表面結(jié)節(jié)感12例，表面光滑7例。1例患者一側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤切除9年后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)。

2.3 精原細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn) 19例睪丸精原細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)見表1，其中8例行MRI增強(qiáng)，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈輕中度強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化，7例間隔強(qiáng)化明顯(圖4)。

圖4 睪丸精原細(xì)胞瘤MRI增強(qiáng)

表1 19例睪丸精原細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)

2.4 附睪、精索、睪丸鞘膜積液及轉(zhuǎn)移情況 睪丸鞘膜積液7例，均呈淡黃色，附睪及精索未見累及，血管內(nèi)瘤栓3例；術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肝臟多發(fā)瘤轉(zhuǎn)移1例。

3 討 論

3.1 病因、病理表現(xiàn)及臨床特點(diǎn) 精原細(xì)胞瘤是睪丸生殖細(xì)胞瘤最常見的腫瘤，占睪丸腫瘤的60%，好發(fā)于中青年男性[2]，本組患者平均38.6歲，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道基本一致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精原細(xì)胞瘤常單側(cè)發(fā)生，發(fā)生于右側(cè)睪丸51.5%，左側(cè)睪丸46.2%，雙側(cè)睪丸同時(shí)發(fā)生僅占0.35%[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于右側(cè)睪丸68.4%，1例間隔9年后對(duì)側(cè)睪丸也發(fā)現(xiàn)精原細(xì)胞瘤，與上述報(bào)道略有差異。文獻(xiàn)[4]發(fā)現(xiàn)，超過80%的精原細(xì)胞瘤患者無特異性癥狀，多以睪丸無痛性增大為主要表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)睪丸疼痛和下墜感。王曉陽(yáng)等[5]認(rèn)為,陰囊內(nèi)精原細(xì)胞瘤多發(fā)生患側(cè)睪丸鞘膜積液，患側(cè)腹股溝管內(nèi)血管多較對(duì)側(cè)增粗；本研究發(fā)現(xiàn)，睪丸脹痛下墜感5例，輕觸痛4例，患側(cè)睪丸鞘膜積液7例，可能與本組睪丸腫塊直徑>4 cm病例較多和部分患者病程偏長(zhǎng)引起慢性炎癥或出血、壞死有關(guān)。Trevino等[6]認(rèn)為，腫瘤的大小和血管是否侵犯是預(yù)測(cè)精原細(xì)胞瘤臨床分期的主要依據(jù)，且腫瘤大于4 cm時(shí)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。本組19例中，手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)瘤栓4例；術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤1例，腫塊均大于4 cm，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道基本一致。睪丸精原細(xì)胞瘤體檢觸診多數(shù)腫塊質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)感，部分觸診表面光滑。

3.2 MRI影像表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) 精原細(xì)胞瘤一般為低度惡性腫瘤，本組19例精索及附睪切緣均陰性，主要表現(xiàn)為睪丸腫大，MRI表現(xiàn)以多發(fā)結(jié)節(jié)融合狀及分葉狀團(tuán)塊居多；如文澤軍等[7]統(tǒng)計(jì)10例精原細(xì)胞瘤有8例呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀；本研究中有9例呈多發(fā)結(jié)節(jié)融合狀，6例呈分葉狀團(tuán)塊狀，4例呈圓形或類圓形。結(jié)節(jié)融合分葉狀病理基礎(chǔ)為：腫瘤細(xì)胞排列成小巢狀或不規(guī)則致密腺泡狀，各個(gè)腫瘤組織趨向相互融合；結(jié)節(jié)融合分葉狀可支持精原細(xì)胞瘤的診斷[8]。因精原細(xì)胞瘤巢細(xì)胞排列致密，含水量低于正常睪丸生精細(xì)胞，與正常睪丸高信號(hào)對(duì)比，腫瘤在T2WI+FS呈均勻低信號(hào)，部分病例可見條形更低信號(hào)纖維間隔；當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)可出現(xiàn)出血、壞死，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化[9]；本研究中6例睪丸腫塊最大徑≤4 cm，13例腫塊最小徑>4 cm，白膜均完整，伴有斑片狀、大片凝固性壞死11例，出血2例。對(duì)照正常睪丸高信號(hào)，7例在T2WI+FS序列上呈均勻低信號(hào)，8例因腫塊最小徑>4 cm，內(nèi)有出血、壞死呈以低信號(hào)為主的高低混雜信號(hào)，4例腫塊最小徑>6 cm，呈略高信號(hào)表現(xiàn)，與王岸飛等[10]報(bào)道的14例睪丸精原細(xì)胞瘤T2WI均表現(xiàn)均勻低信號(hào)有差異，可能與本組收集的睪丸腫塊體積較大所占比例較高有關(guān)。腫瘤細(xì)胞密集，高b值彌散受限，DWI腫瘤實(shí)性部分呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，本研究19例中，DWI呈高信號(hào)12例，呈高信號(hào)為主伴有斑片狀低信號(hào)7例；ADC圖呈低信號(hào)為主伴有條片狀高信號(hào)7例，呈均勻低信號(hào)12例；8例行MRI增強(qiáng)后實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化，其中7例見分隔樣強(qiáng)化，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道有差異，可能與本研究增強(qiáng)MRI檢查病例較少有關(guān)，有待收集更多病例進(jìn)行分析；也有研究認(rèn)為纖維間隔強(qiáng)化是精原細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是腫瘤纖維血管間隔[11]。免疫組化提示精原細(xì)胞瘤恒定表達(dá)PLAP、CD-117，部分表達(dá)D2-40、P53，TOPO-Ⅱ；有研究證實(shí)，CD117對(duì)精原細(xì)胞瘤準(zhǔn)確度可達(dá)80%，敏感性超過90%[12，13]，本研究CD117、PLAP均表達(dá)陽(yáng)性18例，D2-40表達(dá)陽(yáng)性14例，P53表達(dá)陽(yáng)性5例，TOPO-Ⅱ表達(dá)陽(yáng)性3例；與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.3 鑒別診斷 精原細(xì)胞瘤需要與以下病變鑒別：(1)睪丸淋巴瘤。好發(fā)于60歲以上患者，腫塊呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及整個(gè)睪丸，T1WI、T2WI 均呈稍低信號(hào)，輕度強(qiáng)化，無邊緣及瘤內(nèi)分隔樣強(qiáng)化，可雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病，常伴有睪丸鞘膜積液或附睪、精索受累，常伴發(fā)其他部位淋巴瘤。(2)睪丸畸胎瘤。兒童多見，MRI較具特征性的表現(xiàn)是腫瘤內(nèi)含脂肪信號(hào)及囊性成分，CT可見鈣化灶。(3)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤?？砂橛屑に貎?nèi)分泌癥狀，腫塊常發(fā)生于睪丸的外周部位，邊界清晰，周圍有較多的正常睪丸組織，血供豐富，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化[14]。(4)睪丸胚胎癌。青壯年多見，睪丸腫塊生長(zhǎng)迅速，體積巨大，瘤體無包膜，界限不清，常有灶性出血和壞死，密度或信號(hào)不均勻，常有小片狀或條形鈣化，捫及腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面結(jié)節(jié)感，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊狀，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，精索及附睪常受累，伴有AFP及HCG腫瘤標(biāo)志物顯著增高。

綜上所述，MRI無輻射，可多方位，多參數(shù)、多序列成像，已成為睪丸腫塊影像檢查的一個(gè)有效補(bǔ)充；睪丸腫塊的術(shù)前診斷應(yīng)根據(jù)腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式等綜合分析，總結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)與病理之間的關(guān)系，可提高睪丸腫塊診斷的準(zhǔn)確率；注重病理學(xué)診斷，及免疫組化檢查。