超聲引導下聚桂醇注射在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后血清腫中的應用

李志超，梁勇，張亞飛，李凱

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院東院普外科，江蘇 徐州 221001

腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)常見的手術(shù)方式有全腹膜外修補術(shù)(totally extra-peritoneal,TEP)及經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)[1]。血清腫是腹腔鏡疝修補術(shù)后最常見的并發(fā)癥，特別是直疝及巨大斜疝。不同研究中心對于血清腫的分型及界定方法不同，致腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后血清腫發(fā)生率變化較大，為5.7%～66.7%[2]。歐洲疝協(xié)會對腹壁疝修補術(shù)后血清腫作了定義及分型，臨床血清腫分為0～Ⅳ型，共5型[3]，雖然大多數(shù)血清腫無需特殊處理，但Ⅱ型以上的血清腫病史較長，局部可捫及包塊，可引起術(shù)后疼痛、不適感、蜂窩織炎、感染甚至導致補片移位、疝復發(fā)等風險[4],需要積極治療。目前血清腫的治療措施主要包括觀察、局部加壓、穿刺、引流甚至手術(shù)等[5]，無論是觀察、局部壓迫還是穿刺引流，病程往往較長，二次手術(shù)均有可能引起醫(yī)患糾紛。我院采取彩超引導下聚桂醇注射加上疝氣帶局部加壓療法治療15例，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年5月至2019年11月行腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)(TAPP或TEP)、術(shù)后1個月血清腫仍未消退的Ⅱ型及以上血清腫病人共15例，其中男性13例，女性2例；年齡56～78歲，>60歲7例。依據(jù)中華醫(yī)學會疝與腹壁外科學組分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例；手術(shù)方式：TEP 9例，TAPP 6例；血清腫分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例。

入組標準：(1)腔鏡下疝修補術(shù)后1個月以上局部可捫及包塊(Ⅱ型血清腫及以上)；(2)彩超提示術(shù)區(qū)或陰囊無回聲液性暗區(qū)，提示血清腫，彩超引導下穿刺液體清亮呈淡黃色。排除標準：(1)對聚桂醇過敏者；(2)局部皮膚紅腫明顯感染者；(3)超聲引導下穿刺呈血性者；(4)腔鏡下疝修補術(shù)后1個月以內(nèi)局部可捫及包塊者(Ⅰ型血清腫)。本研究通過本院倫理委員會批準，病人知情并簽署知情同意書。

二、方法

行腹股溝區(qū)彩超，明確診斷為術(shù)后血清腫，彩超測量血清腫長徑(a)、寬徑(b)、厚徑(c)，穿刺液呈清亮淡黃色。準備10 mL注射器，8號針頭，輸液三通開關(guān)，聚桂醇注射液。氯己定常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單，取10 mL注射器2個，一個抽取3 mL聚桂醇，另一個抽取9 mL空氣，分別連接輸液三通開關(guān)，按照聚桂醇∶空氣為1∶3交替抽吸制作泡沫硬化劑。超聲引導下抽凈液體，根據(jù)彩超探查囊腔大小向腔內(nèi)注射硬化劑，充滿囊腔即可，一次最多不超過20 mL，立即用疝氣帶局部加壓包扎。1周后復查彩超，如仍有血清腫測量三徑，如治療有效再次彩超引導下注射聚桂醇，1周后再次復查。如無效改用其他治療方式。

三、療效評價與指標觀察

血清腫體積采用不規(guī)則形狀體積估測法[6]，積液量等于長徑(a)×寬徑(b)×厚徑(c)/2。治愈：術(shù)區(qū)腫塊消失，彩超檢查術(shù)后血清腫消失或體積較術(shù)前縮小80%以上。有效：術(shù)區(qū)腫塊明顯縮小，彩超檢查術(shù)后血清腫較術(shù)前縮小50%以上。無效：術(shù)區(qū)腫塊變化不明顯，彩超檢查術(shù)后血清腫較術(shù)前縮小50%以下。同時治療過程中觀察術(shù)區(qū)腫塊表面皮膚有無紅腫、硬結(jié)，病人疼痛變化，有無發(fā)熱。治療結(jié)束后1、3、6個月復查超聲，觀察有無復發(fā)。

結(jié) 果

本組15例病人中13例1次注射后1周檢查，術(shù)區(qū)腫塊消失，彩超評估其中10例未見積液，3例液體體積較前縮小90%以上，達到治愈；2例1次注射后1周復查彩超，提示有效，體積較前縮小60%以上，彩超引導下再次聚桂醇注射，1周后復查彩超未見積液，達到治愈。所有病例局部脹痛明顯減輕，無出血、局部紅腫、發(fā)熱等并發(fā)癥。未發(fā)生補片與聚桂醇相互作用致疝復發(fā)及其他不良反應。治療結(jié)束后隨訪1、3、6個月，血清腫無復發(fā)。

討 論

血清腫是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因有醫(yī)生及病人因素。醫(yī)生因素主要是解剖及操作技巧方面；病人因素可能與凝血功能障礙、肥胖、糖尿病、高血壓血管硬化、低蛋白血癥、巨大疝、陰囊疝、疝反復下降頸部粘連重、術(shù)區(qū)多次手術(shù)史等有關(guān)[7]。補片材質(zhì)對血清腫的影響存在爭議，有研究認為輕量型和重量型補片對血清腫發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計學意義[8]，有的認為聚丙烯補片增加血清腫的形成風險，重量型補片較輕量型反應重[9]。研究認為巨大陰囊疝無論橫斷還是剝除對血清腫形成差異無統(tǒng)計學意義[10]。

目前對血清腫的治療是有爭議的，因為臨床中常見的血清腫多為Ⅰ型，大多數(shù)可自行吸收而不需要任何處理[11-12]。然而對于Ⅱ型以上的血清腫，其雖不會對病人健康及生活造成影響，但病人往往伴術(shù)區(qū)脹痛，可捫及腫塊造成復發(fā)假象，造成心理恐慌，且有可能引起復發(fā)或感染而需要治療。傳統(tǒng)的治療可輔助局部紅外線理療、熱敷、中藥外敷等無創(chuàng)性治療方法促進吸收[13]，但以上治療病程長，效果有時不理想，最終有的還需手術(shù)或穿刺引流。但反復穿刺有出血及感染可能。二次手術(shù)有可能引起醫(yī)患糾紛。

本研究是基于對巨大直疝的假疝囊經(jīng)腹直肌或恥骨梳韌帶懸吊能減少血清腫發(fā)生的思考，因為懸吊消滅了殘腔，消除了液體積聚的因素。對于Ⅱ型以上的血清腫，因為病史長，血清腫往往局限包裹，形成一囊性腔隙。且在巨大陰囊疝血清腫形成原因就包括疝囊橫斷遠端疝囊殘留引起液體積聚，類似于精索囊腫或鞘膜積液。硬化劑廣泛應用于鞘膜積液的治療[14]，聚桂醇是一種泡沫硬化劑，注射后可以破壞內(nèi)皮細胞，引起組織無菌性炎癥、大量成纖維母細胞增生粘連，是最早發(fā)生纖維性變的硬化劑，臨床上廣泛用于腱鞘囊腫、睪丸鞘膜積液、精索囊腫、淋巴管瘤、淋巴漏、大隱靜脈曲張、血管瘤、肝囊腫的治療[15-20]，由此我們嘗試彩超引導下聚桂醇注射治療血清腫，從治療結(jié)果看，15例病人中13例1次注射后治愈；2例1次注射后1周復查彩超提示有效，1次治愈率86.7%(13/15)，有效率100%。2次注射后治愈率100%。所有病例局部脹痛明顯減輕，無出血、局部紅腫、發(fā)熱等并發(fā)癥，取得較好的效果。其治療機制可能是注射硬化劑后引起遠端殘存疝囊壁或血清腫局限后的囊壁及囊壁下筋膜組織無菌性炎癥，刺激囊壁及囊壁下筋膜組織纖維增生、纖維化而愈合。且聚桂醇注射液是一種醚類化合物，對注射的病灶周圍組織有輕微麻醉作用，可有效減輕病人術(shù)后局部病灶的疼痛感。彩超引導下穿刺更精確，減少副損傷，更有利于抽凈囊內(nèi)液體，同時可利用彩超監(jiān)測囊腔充盈情況以決定硬化劑的量，避免注射過少引起硬化不全，或注射過多外溢。將聚桂醇制作成泡沫狀有利于殘腔充分與硬化劑接觸。注射結(jié)束后立即用疝氣帶加壓包扎，使殘腔貼近促進閉合，且能減少殘腔出血。本研究只用于臨床病史大于1個月的Ⅱ型及以上的血清腫，因為時間長，血清腫相對局限，且治療在彩超引導下，未出現(xiàn)副損傷，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)聚桂醇及補片材料間的相互反應的相關(guān)事件，且治療結(jié)束后隨訪1、3、6個月，血清腫無復發(fā)。

綜上所述，彩超引導下聚桂醇注射治療腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后并發(fā)血清腫具有效果好、方法簡便、創(chuàng)傷小、不良反應少、可重復、安全性高、復發(fā)率低的特點，但由于本研究樣本量小，隨訪時間較短，有待下一步進行硬化劑和其他治療方式的對比研究。