應用動脈優(yōu)先入路行胰十二指腸切除術治療胰腺癌研究現(xiàn)狀

逯雨軒，崔云甫

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150086

胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)是目前治療可切除胰腺癌的主要術式。傳統(tǒng)的PD通常先做Kocher游離，后切除鉤突和系膜，離斷結扎周圍相關血管[1]，由于胰腺周圍解剖結構復雜且個體化差異較大，近年來業(yè)界不斷探索嘗試多種改良術式以達到減少術中出血量，減少術后并發(fā)癥，提高R0切除率等目的。例如：腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)入路，no-touch分離技術，胰腺懸吊技術，鉤突優(yōu)先入路等，其中動脈優(yōu)先入路(artery first approach)為應用較為廣泛的一種[2-6]。相對于傳統(tǒng)PD，動脈優(yōu)先入路可以較好地顯露變異動脈，早期判斷動脈侵犯情況，避免R2切除，利于清掃腹膜后神經(jīng)淋巴組織以及減少術中出血。對于規(guī)范化胰頭十二指腸切除術，縮短手術時間，降低手術難度，提高R0切除率，減少術后并發(fā)癥等均有成效。而對于需要行聯(lián)合動脈切除重建的PD的復雜胰頭區(qū)腫瘤，由于其腫瘤位置深在，周圍解剖結構復雜，血管侵犯較嚴重，傳統(tǒng)入路對此進行處理是十分困難的。而動脈優(yōu)先入路早期分離控制SMA，可以有效地控制受侵血管，減少血管夾閉時長，縮短器官缺血時間，降低手術難度和風險。過去的研究多討論單一動脈入路對比傳統(tǒng)方式的優(yōu)勢，可往往單一入路無法解決復雜的胰腺區(qū)域腫瘤，此時聯(lián)合多種動脈入路顯得尤為重要。近年來關于動脈優(yōu)先入路的實踐不斷深入，本文對近年來文獻報道的應用動脈優(yōu)先入路手術進展進行綜述，探討動脈優(yōu)先入路術式對于個體化治療胰腺癌的可行性及優(yōu)越性，并討論聯(lián)合多種動脈入路行模塊化切除胰腺癌的可能性。

一、動脈優(yōu)先入路的發(fā)展及分類

20世紀90年代Nakao[7]和Leach[8]等首次描述了應用優(yōu)先顯露動脈方式進行的胰十二手術；2001年Machado等[9]通過嘗試后入路行PD，指出此入路對于門靜脈受侵、需要切除重建的病人有很大優(yōu)勢；2003年Pessaux等[10]率先提出了應用動脈優(yōu)先入路的PD。之后國際上廣泛應用動脈優(yōu)先入路這一術語，在PD中采取這一術式，以在進入不可逆手術步驟前評估主要血管受侵情況。

Sanjay等[11]在2012年系統(tǒng)性地總結了PD中的各種動脈入路，該文獻提到的動脈入路共有6種：(1)后入路(posterior approach)：適用于胰腺頭頸部的腫瘤，尤其是侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈的情況，也適用于從胰體延伸至胰頭的壺腹周圍腫瘤；(2)經(jīng)鉤突入路(medial uncinate approach)：適用于胰腺鉤突部位的惡性腫瘤；(3)腸系膜入路(mesenteric approach)：適用于胰腺鉤突和胰腺腹側(cè)的惡性腫瘤以及可疑浸潤SMA起始部的進展期腫瘤；(4)左后入路(left posterior approach)：適用位于胰腺鉤突和胰腺腹側(cè)的腫瘤；(5)前入路(anterior approach)：適用位于胰腺下緣的腫瘤；(6)上入路(superior approach)：適用位于胰腺上緣的惡性腫瘤。這些動脈入路的操作均圍繞于早期分離顯露SMA，便于判斷腫瘤侵犯情況，評估腫瘤切除的可能性。以上6種入路均有具體的適應證，為外科醫(yī)生在面對不同部位的腫瘤時提供了多種選擇。此外，由于動脈優(yōu)先入路早期分離SMA，這有利于及時發(fā)現(xiàn)起源于SMA的替代肝右動脈或肝總動脈等危險類型的動脈變異，避免手術中誤傷，也提高了手術的安全性。

為便于簡便記憶，我們曾將眾多動脈入路方法歸納總結為3種類型：(1)上入路:經(jīng)胰腺上緣，將胰腺頸部向下方牽拉，顯示腹腔干及SMA根部；(2)后入路：在十二指腸右側(cè)以Kocher手法入手，將胰頭和十二指腸翻到左側(cè)，從根部顯露SMA；(3)下入路：從SMA遠端向根部逐漸顯露。且通過采取多種動脈入路相結合的方法，在2013年至2015年間收治了53例術前評估可切除或可能切除的胰頭區(qū)腫瘤病人進行手術治療，將這些經(jīng)驗進行總結，認為該方法可提高PD的安全性[12]。這也為聯(lián)合多種動脈入路行PD提供了相對規(guī)范的操作指引。

二、動脈優(yōu)先入路對比傳統(tǒng)PD的優(yōu)勢

通過查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，近些年經(jīng)過國內(nèi)外學者不斷的實踐，動脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)入路的PD相比，在提高R0切除率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在優(yōu)勢。

(一)R0切除率

對于外科醫(yī)生來說，手術時盡量做到手術切緣陰性(R0切除)，此是影響腫瘤局部復發(fā)和病人預后的關鍵因素。有學者對PD術中所切除下來的標本的病理報告進行研究，發(fā)現(xiàn)胰腺癌中SMA周圍的淋巴及神經(jīng)叢經(jīng)常受侵[13-14]。PD后局部復發(fā)常見于SMA和腹腔干周圍，而切緣陽性是局部復發(fā)的主要原因。動脈優(yōu)先入路是否可以提高R0切除率也成為國內(nèi)外研究的熱點。

在傳統(tǒng)PD術中，比較關鍵的一個步驟為胰腺鉤突部位的切除。由于胰腺鉤突部位主要由起源于SMA的胰十二指腸下動脈供血(部分病例動脈變異可由起源于SMA的鉤突動脈供血)，傳統(tǒng)PD術中通常在手術的最后階段才控制這一動脈，這導致在處理胰腺鉤突部位時容易出現(xiàn)較大的出血，導致術野模糊，影響對于腫瘤切緣的界定。而動脈優(yōu)先入路可以提前結扎胰十二指腸下動脈、胃十二指腸動脈等動脈，可顯著減少術中出血量，提供清晰的術野，從而使外科醫(yī)生可以更從容地判斷和處理切緣。這對于提高R0切除率有重要意義。另外，通過動脈優(yōu)先入路還可以實現(xiàn)胰腺全系膜切除，即將SMA、腹腔干根部、腹主動脈前方和胰腺頭部之間存在的結締組織束完整切除，有文獻[15-16]報道這可以提高R0切除率。

有薈萃分析提示，動脈優(yōu)先入路與更高的R0切除率有關，并可能提高病人的總體生存率，同時還可以減少術中失血，降低術中輸血需求和圍手術期死亡率[17]。這進一步論證了與傳統(tǒng)PD相比，動脈優(yōu)先入路在提高R0切除率方面更有優(yōu)勢。但多年來關于動脈優(yōu)先入路是否可以提高R0切除率的研究，大多為回顧性研究，缺乏包含大量樣本的隨機對照試驗。近期的一項關于動脈優(yōu)先入路是否可以提高R0切除率的多中心臨床隨機對照試驗有令人意想不到的結果，該研究涵蓋176例病人，歷時2年，以R0切除率為主要研究節(jié)點，最終得出結果：無論是胰頭癌還是壺腹周圍癌，動脈優(yōu)先入路與傳統(tǒng)PD的R0切除率差異無統(tǒng)計學意義[17]。這一結果引起業(yè)內(nèi)廣泛討論，動脈優(yōu)先入路對于提高R0切除率的影響仍待國內(nèi)外專家進行分析。

(二)PD術后并發(fā)癥

經(jīng)過多年發(fā)展，PD的安全性已經(jīng)得到保證，術后死亡率明顯降低，但術后并發(fā)癥發(fā)生概率仍較大(30%～50%)。PD術后并發(fā)癥主要為術后胰瘺、出血、感染等。

胰腺斷端水腫等因素會增大胰腸吻合難度，對于術后胰瘺發(fā)生有重要影響。動脈優(yōu)先入路由于優(yōu)先顯露結扎SMA，減少了胰頭的部分血供，可以減輕胰腺斷端水腫，降低后續(xù)步驟中胰腸吻合的難度，從而減少胰瘺發(fā)生率。

有研究表明術中輸血與術后感染、敗血癥等并發(fā)癥有關[18]。由于在進行胰腺鉤突部位的切除時提前結扎SMA和胰十二指腸下動脈，這顯著減少了術中出血，極大縮短了手術時間，減少了術中失血量和輸血需求，減少了腹腔感染的發(fā)生率。另外，由于胰瘺發(fā)生率降低，腹腔感染的概率也進一步降低，從而降低了胃排空障礙的發(fā)生率。一項涉及79例胰頭癌病人的研究顯示，傳統(tǒng)PD與行動脈優(yōu)先入路PD的病人術后胰瘺發(fā)生率分別為17.1%和7.9%；胃排空障礙發(fā)生率分別為9.8%和7.9%[19]。另有薈萃分析結果也顯示，動脈優(yōu)先入路PD可以減少術中輸血率，降低胰瘺、胃排空障礙等術后并發(fā)癥的發(fā)生率，也了驗證動脈優(yōu)先入路對于病人長期生存率有很大幫助[20]。但目前關于動脈優(yōu)先入路對術后并發(fā)癥影響的文獻大都為回顧性或隊列研究，仍需隨機對照試驗進一步證實。

三、腹腔鏡下PD術中動脈優(yōu)先入路的應用

1994年Gagner等[21]首次報道腹腔鏡下胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)。目前LPD在胰頭區(qū)域良性或低度惡性腫瘤中應用較多，但有關LPD治療胰腺癌的進展仍十分緩慢。這與切除部位毗鄰主要血管，需要至少三個吻合的復雜消化道重建等因素有關。由于動脈優(yōu)先入路具有可以早期分離控制血管，減少R1切除等優(yōu)勢，在LPD中應用動脈入路技術可以提高手術的安全性[22]，因此將動脈優(yōu)先入路應用于LPD中也成為一種研究方向。國內(nèi)有研究表明腹腔鏡下經(jīng)Treitz韌帶途徑、鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路PD可以實現(xiàn)腹腔干-SMA為軸全長胰腺鉤突系膜的完整切除[23]。此外，由于在胰腺鉤突部位切除過程中控制出血是LPD中非常有挑戰(zhàn)性的一步，有文獻提示在LPD中采取動脈優(yōu)先入路來處理胰腺鉤突部位可以避免無法控制的大出血，提高手術安全性，同時還可以提高惡性胰腺腫瘤的根治切除率[24]。但動脈優(yōu)先入路在LPD中應用仍不廣泛，相關文獻較少，這一領域仍待探索。

四、聯(lián)合多種入路行PD

盡管目前有關動脈入路的研究很多，但大多研究單一動脈入路。而對于大多數(shù)胰頭癌，僅應用一種動脈入路顯露SMA是十分困難的。多篇文獻顯示，位于背胰和腹胰的腫瘤在其淋巴結轉(zhuǎn)移及神經(jīng)侵犯方式上有明顯差異。局限于背胰的胰頭癌神經(jīng)及淋巴侵犯常常沿肝總動脈和肝十二指腸韌帶，而位于腹胰的腫瘤神經(jīng)及淋巴結侵犯常常沿SMA[25-27]。因此根據(jù)腫瘤所在部位聯(lián)合應用多動脈入路尤為重要。我們通過對自2011到2016年5年間在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院膽胰外科行此改良術式的病例比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用多動脈入路可以提高R0切除率，并且與更少的術中失血量、更短的住院時間等有關[19]。但目前對于聯(lián)合多種動脈入路應用于胰腺癌治療的研究十分有限，仍需要隨機對照試驗來驗證其在術后并發(fā)癥、病人長期預后等方面的優(yōu)勢。在日本，一項MAPLE-PD的隨機對照試驗正在進行，但其僅以病人的2年內(nèi)的生存率為研究節(jié)點，且僅在腸系膜入路和傳統(tǒng)入路之間進行比較[28]。有關聯(lián)合應用多種入路PD的隨機臨床對照試驗仍值得實行。

五、小結

經(jīng)多年發(fā)展，應用動脈優(yōu)先入路的PD日趨成熟，也得到了國際上的廣泛認可，是一種值得推廣的治療胰腺癌的術式。對于手術經(jīng)驗豐富的胰腺外科醫(yī)生來說，為進一步提高R0切除率，降低術中風險，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率，動脈優(yōu)先入路可以為他們在面對不同類型的病人時提供更多的選擇。在面對復雜胰頭部腫瘤時，動脈優(yōu)先入路在降低解剖難度，減少術中出血，提高R0切除率等方面有其自身的優(yōu)勢。但對于胰頭部腫瘤的切除來說，傳統(tǒng)靜脈入路仍是基礎和標準，其適合大多數(shù)PD，應用較為廣泛，按照探查、游離、切除的經(jīng)典順序，相對比較安全。而且動脈優(yōu)先入路對于醫(yī)生的技術要求較高，因此并不能完全取代靜脈優(yōu)先入路。盡管動脈優(yōu)先入路是一種較為優(yōu)秀的改良術式，但其對于胰腺外科醫(yī)生的技術水平要求較高，學習曲線較長，目前也只在較大的胰腺外科中心開展使用，并不能像傳統(tǒng)PD一樣被大家廣泛掌握，其技術上仍存在一定的局限性。較多文獻證實，與傳統(tǒng)入路相比，動脈優(yōu)先入路可以提高R0生存率，降低術中出血，減少術后并發(fā)癥，改善胰腺癌病人預后。而聯(lián)合應用多種動脈入路可以使胰腺外科醫(yī)生在面對復雜的胰腺腫瘤時，根據(jù)腫瘤所在部位，更有效地進行淋巴結及神經(jīng)的清掃，從而進一步提高R0切除率。但關于該種手術方式的研究仍不盡完備，仍有值得探索的空間，聯(lián)合多種動脈優(yōu)先入路行根治性模塊化胰頭十二指腸切除術治療胰頭癌的臨床隨機、前瞻性研究仍待開展。