探討腹部外科微創(chuàng)手術(shù)治療的升級(jí)

王錦，王立明

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，1.血管外科，2.肝膽外科，遼寧 大連 116000

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)手術(shù)方式的進(jìn)步，從傳統(tǒng)的開放手術(shù)到以腔鏡、內(nèi)鏡、介入為治療手段的微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科應(yīng)用越來越廣泛，出現(xiàn)了腹部微創(chuàng)外科時(shí)代，之后隨著科技的革命，一個(gè)以微創(chuàng)外科為基礎(chǔ)、信息處理為標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)器人為代表的“升級(jí)版”微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代已經(jīng)到來，手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用使得腹腔鏡腹部外科手術(shù)的解剖精細(xì)程度得到提升，對(duì)術(shù)中的神經(jīng)保護(hù)和層面維持得以實(shí)現(xiàn)，很好地彌補(bǔ)了觸覺缺失的影響，突顯了清晰視野、三維穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，克服了腹腔臟器眾多、解剖間隙受限的劣勢(shì)。并且術(shù)者取坐姿操作，舒適自如，不易疲勞，利于腹部外科復(fù)雜的長時(shí)間手術(shù)，高效而又實(shí)用，并且手術(shù)機(jī)器人操作的學(xué)習(xí)曲線比腹腔鏡手術(shù)短，甚至適合于無腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的年輕醫(yī)師[1]。在腹部外科領(lǐng)域內(nèi)，手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)用于所有腹腔鏡手術(shù)[2]，本文將重點(diǎn)針對(duì)胰腺癌、胃癌、肝門部膽管癌和直腸癌四種重要的腹部外科手術(shù)采用手術(shù)機(jī)器人技術(shù)進(jìn)展情況進(jìn)行探討。

一、手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在胰腺癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

胰腺癌惡性程度高、預(yù)后極差，由于胰腺癌手術(shù)程序繁多且復(fù)雜，被公認(rèn)為難度大的腹部外科手術(shù)，因此微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌的治療中較難開展。自1935年世界第1例胰十二指腸切除術(shù)開始，到1994年第1例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，標(biāo)志著腹部胰腺外科從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變，2002年手術(shù)機(jī)器人首次應(yīng)用于胰腺手術(shù)，手術(shù)機(jī)器人很好地助力了胰腺外科微創(chuàng)手術(shù)登上新臺(tái)階[3-5]，拉開了“升級(jí)版”微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的序幕，符合“小切口解決大問題”的新理念。胰腺位置深、鄰近大血管和重要器官，面對(duì)解剖復(fù)雜的胰腺癌手術(shù)，手術(shù)機(jī)器人提供了三維手術(shù)高清視野，模擬人手部操作，具備720°活動(dòng)范圍，同時(shí)可以過濾微震的機(jī)器手臂，并能避免腹腔鏡設(shè)備的“筷子效應(yīng)”，有效提高術(shù)中血管重建、諸多吻合縫合操作的精準(zhǔn)度和流暢度，使得手術(shù)機(jī)器人具有手術(shù)時(shí)間短[6]、出血少[7]、術(shù)后并發(fā)癥少[8]等優(yōu)勢(shì)。由于胰腺后方有脾靜脈和腸系膜上動(dòng)靜脈穿過，無論胰頭還是胰體尾手術(shù)，應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人在術(shù)中均需在胰腺頸部建立胰腺后隧道，完整游離之后離斷胰腺以避免出血發(fā)生。其手術(shù)入路方式可概括為“隧道先行、自下而上、兩側(cè)外展、由近至遠(yuǎn)”。胰腺術(shù)后并發(fā)癥中最棘手的是胰瘺，而且胰腺術(shù)后的出血、感染均與胰瘺具有相關(guān)性，術(shù)中可以充分利用手術(shù)機(jī)器人3D鏡頭視野放大的優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)定位近端胰管并縫扎，有效減少胰瘺的發(fā)生，可見手術(shù)機(jī)器人的高穩(wěn)定性操作、精細(xì)的解剖層面維持和良好的術(shù)野暴露使得胰瘺的發(fā)生明顯降低[9]，并且淋巴結(jié)清掃達(dá)標(biāo)率[10]、R0切除率[11]均得到提高,病人生存期和生活質(zhì)量也有所提高[12]。從真正意義上助力了胰腺癌手術(shù)的個(gè)體化和微創(chuàng)化，真正實(shí)現(xiàn)了胰腺癌術(shù)后生活質(zhì)量的提高和器官功能保留的預(yù)后目標(biāo)。希望在未來隨著國產(chǎn)化的推進(jìn)，越來越多的國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人投入到臨床使用當(dāng)中，彌補(bǔ)手術(shù)機(jī)器人耗材高昂限制普及應(yīng)用的不足，提高機(jī)器人手術(shù)的占比，讓更多病人獲益。

二、手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在胃癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

幾乎和胰腺癌首次手術(shù)機(jī)器人使用時(shí)間相同，也是在2002年，日本學(xué)者首次報(bào)道了手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)行胃癌根治術(shù)[13],隨后便相繼開展了大量的機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)并進(jìn)行了深入的研究，證實(shí)了機(jī)器人胃癌根治術(shù)是安全有效的[14-15],并且具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短[16]、清掃淋巴結(jié)簡(jiǎn)單[17]的優(yōu)勢(shì)，特別是在脾動(dòng)脈區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃[18]，機(jī)器人可以輔助清掃更多的淋巴結(jié)[19]。對(duì)于胃癌微創(chuàng)的傳統(tǒng)手術(shù)，難點(diǎn)在于清掃D2淋巴結(jié)的技術(shù)操作上，有手術(shù)機(jī)器人的助力，克服了腔鏡技術(shù)的一些限制。該技術(shù)難點(diǎn)被攻破，歸功于“人機(jī)合作機(jī)器人”這一概念的提出，即手術(shù)機(jī)器人加入了增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)，使得術(shù)者與病人之間不再局限于電腦功能，脫離術(shù)者單純控制機(jī)器人，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)為術(shù)者提供了物理觸覺的替代物，避免了術(shù)中缺乏觸覺辨別重要組織和器官的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)機(jī)器人聯(lián)合虛擬技術(shù)和超聲3D技術(shù)，助力術(shù)者在胃癌術(shù)中能獲得病人的實(shí)時(shí)計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像的三維重建圖像進(jìn)行重疊后進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)。對(duì)于手術(shù)機(jī)器人的手術(shù)路徑也需突破傳統(tǒng)，另辟蹊徑，隨著“斯諾克路徑”的提出，降低了胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃和血管分類的難度，可見手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于胃癌根治術(shù)上不僅在于科技上的優(yōu)勢(shì)，而且伴隨著手術(shù)技術(shù)上的創(chuàng)新與突破，對(duì)于病人來說更是切實(shí)的獲益。希望隨著手術(shù)機(jī)器人向著“小型化、實(shí)用化、自動(dòng)化”的發(fā)展，彌補(bǔ)術(shù)中手術(shù)機(jī)器人缺少拉伸反饋和觸覺反饋易造成胃周組織和血管損傷的不足，解決術(shù)中如遇出血緊急中轉(zhuǎn)開腹難以在短時(shí)間移除機(jī)器人的問題，以及局部視野放大效應(yīng)導(dǎo)致整體解剖結(jié)構(gòu)判斷缺失問題，使得胃癌病人獲益更多。

三、手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在肝門部膽管癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

肝門部膽管癌在腹部外科疾病中少見，且處理較為棘手，首先，肝門部膽管癌處于復(fù)雜的局部解剖結(jié)構(gòu)部位，是“上肝下胰”的手術(shù)，具有變異性高、位置深、匯集重要結(jié)構(gòu)等解剖特殊性，使得其在腹部外科手術(shù)中可謂是風(fēng)險(xiǎn)極高、手術(shù)難度極大；在腫瘤切除的基礎(chǔ)上多需要聯(lián)合肝切除、膽腸吻合和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃等多個(gè)術(shù)式，應(yīng)用傳統(tǒng)的微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)很難實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的，而手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用巧妙地克服了在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中操作不靈活、支點(diǎn)效應(yīng)等不足。其次，肝門部膽管癌具有特殊的腫瘤生物學(xué)特征，惡性程度高、早期易向鄰近組織浸潤，因此其遠(yuǎn)期預(yù)后效果與手術(shù)是否徹底根治性切除腫瘤和淋巴結(jié)清掃程度有關(guān)[20]。手術(shù)機(jī)器人在肝外膽管切除狀態(tài)下能夠徹底對(duì)肝十二指腸韌帶骨骼化，即便是門脈后方淋巴結(jié)也能徹底清掃，手術(shù)機(jī)器人的靈活穩(wěn)定與精準(zhǔn)定位攻克了清掃淋巴結(jié)、肝門部膽管重建、血管重建的技術(shù)難題，真正意義上達(dá)到了根治性手術(shù)的要求[21-23]。希望隨著未來科技的發(fā)展，能解決目前手術(shù)機(jī)器人操作區(qū)域較小、更換器械技術(shù)準(zhǔn)備繁瑣等問題，簡(jiǎn)化手術(shù)機(jī)器人手術(shù)操作流程，優(yōu)化術(shù)者術(shù)中操作體檢，從而提高復(fù)雜肝門部膽管癌手術(shù)的成功率，使病人獲得更好的臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

四、手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在直腸癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

自從1990年首次開展腹腔鏡治療直腸癌以來，直腸癌的治療漸入微創(chuàng)時(shí)代；到2006年首次報(bào)道應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直腸癌根治術(shù)[24]，實(shí)現(xiàn)了直腸癌在腹部外科微創(chuàng)手術(shù)治療的進(jìn)一步升級(jí)。直腸癌具有盆腔、盆底易行腔鏡手術(shù)的解剖優(yōu)勢(shì),但同時(shí)具有空間和深度局限性的劣勢(shì)，而手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)決定其在深部狹窄空間內(nèi)能靈活精細(xì)地進(jìn)行操作，助力了直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了盆腔解剖狹窄，神經(jīng)叢難辨認(rèn)的劣勢(shì)，從而提高了手術(shù)療效和安全性[25-28]。手術(shù)環(huán)周邊緣、標(biāo)本質(zhì)量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是直腸癌預(yù)后的三大要素，直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注點(diǎn)是泌尿功能和性功能的保護(hù)，手術(shù)機(jī)器人可以助力辨別并保護(hù)自主神經(jīng)，使病人術(shù)后的生活質(zhì)量得到改善。可見，手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用著力于該三大要素和術(shù)后并發(fā)癥關(guān)注點(diǎn)[29-30]，病人術(shù)后預(yù)后更好，功能恢復(fù)更快。手術(shù)機(jī)器人在低位直腸癌病例中獲得良好的治療效果[31-34]，提示手術(shù)機(jī)器人切除整塊受累器官是具有安全性和可行性的，突顯了手術(shù)機(jī)器人在治療低位直腸癌中具有潛在優(yōu)勢(shì)。在直腸癌術(shù)中為了能徹底進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和精準(zhǔn)識(shí)別血管解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)機(jī)器人融合了熒光成像系統(tǒng)[35-36]，使得接受手術(shù)機(jī)器人手術(shù)的病人獲得長期的功能預(yù)后和臨床預(yù)后。希望隨著未來智能導(dǎo)航、自動(dòng)化控制等更多科技系統(tǒng)融入到手術(shù)機(jī)器人當(dāng)中，突破手術(shù)機(jī)器人對(duì)晚期直腸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的限制，拓展直腸癌手術(shù)適應(yīng)證，提高病人的生存質(zhì)量和延長病人的生存時(shí)間。

五、總結(jié)

手術(shù)機(jī)器人突破了傳統(tǒng)微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的限制，在傳承微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上提高了微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)度與精度，符合精準(zhǔn)外科的理念，是微創(chuàng)腹部外科的發(fā)展趨勢(shì)，隨著科技的不斷發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人的不斷完善，手術(shù)機(jī)器人必將向著智能化、小型化、實(shí)用化的方向發(fā)展，并能很好兼容相關(guān)影像學(xué)資料[37]和具備觸覺反饋功能,使用成本也不斷降低，易于普及[38]，成為常規(guī)手術(shù)器械,并且能聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)跨國家跨地域進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)[39]，形成多學(xué)科協(xié)作和融合的新型診療模式?？傊?，現(xiàn)代化科技的不斷發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人將引領(lǐng)腹部外科進(jìn)入一個(gè)嶄新的“升級(jí)版”微創(chuàng)時(shí)代，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合體內(nèi)微型機(jī)器人系統(tǒng)的技術(shù)融合，積極開拓微創(chuàng)新空間，拓展腹部外科的適應(yīng)證，突破傳統(tǒng)腹腔鏡外科復(fù)雜手術(shù)的瓶頸，讓更多病人獲益。