預(yù)康復(fù)在腹部外科中的價值

朱峰，龔劍峰

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，江蘇 南京 210002

自加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)[1]提出以來，其理念已被國際外科廣泛接受并實施。然而，加快病人康復(fù)的努力大多集中在術(shù)中和術(shù)后，如何在術(shù)前進(jìn)行有效干預(yù)仍是研究熱點。預(yù)康復(fù)就是基于ERAS理念對擇期手術(shù)病人采取的一系列措施，目的是提高病人功能儲備以應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[2]。

關(guān)于預(yù)康復(fù)的概念最早可追溯至1946年，英國醫(yī)學(xué)雜志報道了經(jīng)過體育鍛煉等措施可以顯著提高新兵的身體素質(zhì)，從而達(dá)到入伍標(biāo)準(zhǔn)[3]。在21世紀(jì)初，預(yù)康復(fù)逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，Carli教授[4]提出了以體能鍛煉為核心的預(yù)康復(fù)方案，主要包括有氧運動、無氧運動和呼吸鍛煉。早期的預(yù)康復(fù)措施僅強(qiáng)調(diào)了體能鍛煉的角色，但似乎未能取得預(yù)期的結(jié)果。2010年一項隨機(jī)對照研究探討了僅包含單一高強(qiáng)度體能鍛煉的預(yù)康復(fù)策略對擇期結(jié)直腸手術(shù)病人圍手術(shù)期功能儲備的影響，結(jié)果顯示對照組6 min步行實驗(6-minute walk test，6MWT)改善率反而顯著高于預(yù)康復(fù)組，而預(yù)康復(fù)組約30%病人出現(xiàn)行走能力下降[5]。作者分析該結(jié)果一方面可能由于術(shù)前病人普遍存在體重下降、營養(yǎng)不良，在鍛煉后沒有充足的營養(yǎng)底物供給肌肉合成代謝。因此，營養(yǎng)預(yù)康復(fù)也成為預(yù)康復(fù)不可缺少的組成部分。

近年來，圍手術(shù)期心理健康的重要性逐漸被麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師所認(rèn)識。有研究證據(jù)表明，根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁評分量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)，焦慮病人在術(shù)后更難恢復(fù)到術(shù)前功能狀態(tài)[6]。因此，預(yù)康復(fù)的概念在改良和優(yōu)化的過程中不斷拓展，逐漸形成了包括體能鍛煉、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持的三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略。

一、預(yù)康復(fù)的理論依據(jù)

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到體能鍛煉在多種疾病的預(yù)防和控制中發(fā)揮重要作用。在外科領(lǐng)域，文獻(xiàn)[7]報道術(shù)前運動功能和營養(yǎng)水平降低能增加術(shù)后并發(fā)癥概率和死亡率，延長住院時間，而在60歲以上接受腹部手術(shù)的老年病人中普遍存在不同程度的運動負(fù)荷及耐量減低，其生理儲備可下降20%～40%，術(shù)后通常需3～6周恢復(fù)到正常基線水平。因此不難推斷，通過術(shù)前功能鍛煉增加病人的功能儲備可以加快術(shù)后康復(fù)，這是預(yù)康復(fù)實踐的重要理論基礎(chǔ)。

預(yù)康復(fù)能改善有氧代謝，增強(qiáng)機(jī)體的抗應(yīng)激能力。英國一項多中心研究納入了703例腹部手術(shù)病人，通過心肺鍛煉測試(cardiopulmonary exercise testing，CPET)評估病人的有氧能力，該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并有氧適應(yīng)度低的病人(通氣性無氧閾下氧氣攝取量<11.1 mL·kg-1·min-1和(或)峰值運動下氧氣攝取量<18.2 mL·kg-1·min-1)存在更高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[8]。2017年一項系統(tǒng)綜述關(guān)注了針對腹部腫瘤的9項預(yù)康復(fù)相關(guān)研究，其中3項評估了心肺耐力，證實預(yù)康復(fù)組在有氧代謝能力方面有顯著提高[9]。另外動物實驗表明，將雌性大鼠置于帶輪子的籠內(nèi)3～7周(運動組)，與同期關(guān)在無輪子籠中的大鼠(對照組)進(jìn)行比較，運動組的食物消耗量和體重增加都大于對照組，在受到機(jī)械創(chuàng)傷(Noble-Collip創(chuàng)傷)后，運動組大鼠抗應(yīng)激能力增高，其死亡率顯著低于對照組[10]。

圍手術(shù)期的肌肉分解代謝是預(yù)康復(fù)的另一重要作用靶點。15%～70%的結(jié)直腸癌病人存在不同程度的肌肉減少癥[11]。大量研究表明術(shù)前肌肉質(zhì)量減少會加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥概率[12-13]。預(yù)康復(fù)的肌肉訓(xùn)練旨在加強(qiáng)骨骼肌肉的系統(tǒng)儲備。在一項隨機(jī)對照研究的亞組分組中，將接受新輔助放化療的擇期直腸癌病人分為兩組，一組接受13～17周的步行訓(xùn)練，一組接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組肌肉質(zhì)量增加的病人比例顯著高于對照組[14]。另外，術(shù)前預(yù)康復(fù)也能改善圍術(shù)期骨骼肌代謝，Gillis等[15]合并分析兩項隨機(jī)對照研究后發(fā)現(xiàn)，相比術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練組，接受術(shù)前預(yù)康復(fù)的病人在術(shù)后4周肌肉質(zhì)量下降程度更低，而脂肪質(zhì)量下降程度更高。由此可見，預(yù)康復(fù)為術(shù)后病人的肌肉分解代謝提供了“緩沖帶”，減少了手術(shù)應(yīng)激相關(guān)的肌肉萎縮，使病人功能更快恢復(fù)至基線水平。

腹部外科病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，多項研究表明術(shù)前營養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間顯著相關(guān)[16-17]。在預(yù)康復(fù)策略中，改善術(shù)前營養(yǎng)狀況的益處可從兩方面解釋，一是通過營養(yǎng)補(bǔ)充為術(shù)后高代謝提供能量儲備，降低術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率；二是營養(yǎng)支持能為運動訓(xùn)練后的合成代謝提供底物，與運動協(xié)同作用，增加病人受益。2018年一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析納入了5項隨機(jī)對照研究和4項前瞻性隊列研究[18]，關(guān)注了僅包含單一營養(yǎng)支持的預(yù)康復(fù)策略是否有效，結(jié)果顯示無論是否加入鍛煉項目，包含術(shù)前營養(yǎng)支持的預(yù)康復(fù)均可顯著縮短術(shù)后住院時間，并可促進(jìn)病人術(shù)后的功能康復(fù)[18]。

最新研究表明，預(yù)康復(fù)對腫瘤病人的益處還體現(xiàn)在改善遠(yuǎn)期預(yù)后。Trépanier等[19]綜合分析了2項隨機(jī)對照研究和一項隊列研究，納入接受結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的104例康復(fù)病人和98例術(shù)后康復(fù)病人，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和接受術(shù)后輔助化療時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用Kaplan-Meier曲線分析顯示，Ⅰ～Ⅲ期腫瘤的5年累積無病生存率(disease free survival，DFS)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而單獨分析Ⅲ期腫瘤時，預(yù)康復(fù)組5年累積DFS顯著高于對照組(P=0.044)，總體生存率(overall survival，OS)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者分析預(yù)康復(fù)可能通過以下機(jī)制改善腫瘤遠(yuǎn)期生存率：(1)內(nèi)臟脂肪是結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素[20]，預(yù)康復(fù)通過減少內(nèi)臟脂肪，抑制炎癥因子分泌，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；(2)有氧運動所誘導(dǎo)的循環(huán)剪切流可降低腫瘤細(xì)胞的增殖、活力和擴(kuò)散能力。

縱觀ERAS理念踐行的歷史，其成功經(jīng)驗大多報道于一般情況較好的擇期手術(shù)病人。部分老年病人或合并慢性病的病人，其功能儲備不足，甚至無法耐受手術(shù)，盲目地實施ERAS可能適得其反。對于這部分術(shù)前狀況較差的病人，預(yù)康復(fù)的價值體現(xiàn)在為其贏得手術(shù)機(jī)會，使其進(jìn)入ERAS的“快車道”。

二、三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案

目前國際上對術(shù)前預(yù)康復(fù)的方案尚未統(tǒng)一到細(xì)節(jié)，其操作流程及持續(xù)時間在各項預(yù)康復(fù)的研究之間存在較大差別。但大體上均包括由專業(yè)人員指導(dǎo)下的運動鍛煉、營養(yǎng)支持和心理干預(yù)方案在內(nèi)的三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案。

1.運動鍛煉 目前文獻(xiàn)報道的方案包括步行(有氧訓(xùn)練)、固定自行車和彈力帶伸展(阻力訓(xùn)練)、階梯踏步訓(xùn)練。目前對于訓(xùn)練密度尚無大規(guī)模研究，但盲目追求高強(qiáng)度的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可能適得其反[5]，因此大部分研究推薦根據(jù)個體實際耐受程度制訂訓(xùn)練方案。國際上首個三聯(lián)預(yù)康復(fù)隨機(jī)對照研究以CPET參數(shù)為依據(jù)，將運動訓(xùn)練分為間歇訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練，每周3次，持續(xù)4周。間歇訓(xùn)練包括4 min中等強(qiáng)度訓(xùn)練(熱身)，4輪高強(qiáng)度訓(xùn)練(2～3 min/輪)和4輪中等強(qiáng)度訓(xùn)練，如病人無法完成，則訓(xùn)練強(qiáng)度按照10%的梯度遞減，直至耐受[21]。

2.營養(yǎng)支持 預(yù)康復(fù)的營養(yǎng)支持方案旨在優(yōu)化病人的營養(yǎng)和代謝儲備，加強(qiáng)機(jī)體免疫功能以應(yīng)對手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體分解代謝[22]，主要由營養(yǎng)學(xué)家了解病人飲食習(xí)慣，通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查等方式全面評估病人的營養(yǎng)狀況及代謝需求，確定大量營養(yǎng)元素攝入量，為病人制訂飲食為基礎(chǔ)的營養(yǎng)方案[23]。通常推薦目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g每千克理想體重，如果病人無法通過日常飲食滿足蛋白質(zhì)需求，則通過添加乳清蛋白粉達(dá)目標(biāo)攝取量，一般選擇運動前1 h補(bǔ)充，使蛋白質(zhì)利用率最大化[24]。其他營養(yǎng)支持的拓展包括血糖控制、熱量平衡和保持排便規(guī)律性[18]。

手術(shù)對病人心理的影響主要體現(xiàn)在焦慮和抑郁，過度的心理應(yīng)激可能影響病人對疾病的認(rèn)知和對預(yù)康復(fù)的認(rèn)同度，降低依從性[21]。預(yù)康復(fù)的心理支持主要目標(biāo)為尋找造成圍術(shù)期疲憊感、焦慮和抑郁的潛在誘因，在預(yù)康復(fù)的首個療程(第1周)，由心理專業(yè)人員訪問病人，進(jìn)行90 min的心理輔導(dǎo)，提供放松訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練的教程，幫助其進(jìn)行每周3次的心理支持訓(xùn)練[24]。其他措施包括戒煙、戒酒[25]，必要時由醫(yī)患雙方共同決定是否使用尼古丁替代療法。

三、預(yù)康復(fù)的研究現(xiàn)狀

在國際上，預(yù)康復(fù)策略已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域[15,23]，由于ERAS理念在我國起步較晚，我國的預(yù)康復(fù)研究仍處于起步階段且相關(guān)研究主要研究集中在胸外科，四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)行了一項肺癌切除術(shù)的臨床研究，但其預(yù)康復(fù)方案僅包括體力鍛煉、有氧訓(xùn)練和呼吸練習(xí)，未加入營養(yǎng)補(bǔ)充和心理支持[26]。2020年北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行了一項標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)預(yù)康復(fù)隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示2周的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高術(shù)前6 min步行距離和術(shù)后用力肺活量，然而在術(shù)后住院時間和并發(fā)癥方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[27]。早期關(guān)于預(yù)康復(fù)的臨床研究大多選擇不接受任何康復(fù)訓(xùn)練的病人作為對照，然而，Carli教授[5]認(rèn)為選擇常規(guī)護(hù)理或假干預(yù)作為對照可能導(dǎo)致入組率低、損耗性偏倚，導(dǎo)致組間基線資料不平衡。為解決這一問題，部分新近的預(yù)康復(fù)研究以術(shù)后康復(fù)作為對照，比較了相同的康復(fù)策略在術(shù)前(預(yù)康復(fù)組)和術(shù)后(對照組)的效果差異，結(jié)果同樣顯示預(yù)康復(fù)策略可使病人獲益[15,28]。

如何篩選接受預(yù)康復(fù)的目標(biāo)群體也是預(yù)康復(fù)研究的熱點之一。衰弱狀態(tài)是隨年齡增長出現(xiàn)的一系列功能紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體對外界刺激耐受力變差，主要表現(xiàn)為體重、肌肉質(zhì)量降低、久坐活動水平增加。術(shù)前衰弱狀態(tài)會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，延長術(shù)后住院時間[29]，因此從直觀感覺來看，術(shù)前預(yù)康復(fù)在衰弱人群中的效果應(yīng)當(dāng)優(yōu)于普通人群。然而，Carli等[24]設(shè)計了一項隨機(jī)對照研究來探討預(yù)康復(fù)在衰弱病人中的效果，意向性(intention-to-treat，ITT)分析顯示兩組術(shù)后30 d總體并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥、并發(fā)癥指數(shù)(comprehensive complication index, CCI)、術(shù)后住院時間以及再住院率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，在功能恢復(fù)方面，兩組術(shù)前步行能力提升率(6MWT增加>20 m)和術(shù)后步行能力恢復(fù)率(術(shù)后6MWT與術(shù)前水平差距≤20 m)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一陰性結(jié)果引發(fā)了外科界激烈的討論，部分學(xué)者認(rèn)為該項研究存在以下問題：(1)該項研究納入的均為微創(chuàng)手術(shù)，且70%的對象Fried衰弱指數(shù)僅為2～3分，病人基礎(chǔ)狀態(tài)較好，因此預(yù)康復(fù)提升的空間有限；也有人認(rèn)為預(yù)康復(fù)的核心是改善氧合能力，因此研究對象應(yīng)根據(jù)術(shù)前CPET結(jié)果進(jìn)行篩選，納入氧合功能較差的人群進(jìn)行針對性預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，而非選擇單純的衰弱病人。(2)該研究監(jiān)督下的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練僅為1周1次，而家庭預(yù)康復(fù)數(shù)據(jù)由病人自行提供，不能保證訓(xùn)練強(qiáng)度和密度，預(yù)康復(fù)應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

四、預(yù)康復(fù)存在的問題

目前各臨床試驗所報道的預(yù)康復(fù)依從性為16%～100%[9]，一方面術(shù)前病人可能合并有礙預(yù)康復(fù)計劃實施的狀況，包括疲憊感、營養(yǎng)不良、焦慮和抑郁等問題，尤其對于體力活動水平較低的衰弱病人，實施運動計劃較為困難。另一方面，目前的預(yù)康復(fù)計劃多采用院內(nèi)監(jiān)督訓(xùn)練和家庭為基礎(chǔ)的自主訓(xùn)練相結(jié)合的模式。院內(nèi)訓(xùn)練模式可保證病人在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下完成訓(xùn)練計劃，但需要每周至醫(yī)院3次，不適宜大規(guī)模實施和推廣。家庭為基礎(chǔ)訓(xùn)練主要通過社區(qū)人員或電話/郵件訪問進(jìn)行監(jiān)督，其實施依賴病人的主觀能動性，因此充分的術(shù)前宣教尤為重要。動機(jī)式訪談是一種有利于提高病人依從性的新興溝通方式，旨在幫助病人消除因改變行為習(xí)慣而產(chǎn)生的疑慮和不確定性，引導(dǎo)其改變行為[30]。動機(jī)式訪談在預(yù)康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用主要通過評估病人的依從性、與病人共同制訂預(yù)康復(fù)訓(xùn)練方案，從而增進(jìn)對預(yù)康復(fù)的信心和認(rèn)同感，減輕焦慮，提高家庭預(yù)康復(fù)的依從性[31]。

預(yù)康復(fù)的持續(xù)時間是另一問題，有研究表明4周以下的預(yù)康復(fù)可能是無效的，而超過3個月的預(yù)康復(fù)會降低病人依從性，綜合考慮6～8周的預(yù)康復(fù)比較合理[32]。在腫瘤外科，研究表明在新輔助治療期間進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練是可行且有效的[33]，然而術(shù)前預(yù)康復(fù)對確定性手術(shù)的推遲是否會導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展播散仍是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點。Curtis等[34]分析了668例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)病人，納入病人從診斷到手術(shù)的時間分別為4～8周、8～12周、12周以上，結(jié)果顯示三組病人5年OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明12周的預(yù)康復(fù)時間窗是安全的，這也為外科醫(yī)師對腫瘤病人實施預(yù)康復(fù)計劃提供了信心和依據(jù)。

雖然目前臨床研究大多仍采用經(jīng)典的三模式(tri-model)預(yù)康復(fù)策略，但事實上所有消除術(shù)前危險因素的措施均可納入預(yù)康復(fù)的范疇，所以根據(jù)病人實際情況，預(yù)康復(fù)的措施可以是多模式(multi-model)的。例如，對于吸煙、飲酒的病人，戒煙戒酒可加入到預(yù)康復(fù)計劃中[25]。對老年群體，術(shù)前應(yīng)通過神經(jīng)心理測試識別術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危群體，進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[35]。對合并感染(如吸煙導(dǎo)致的慢性支氣管炎、憩室病合并局部膿腫)者，應(yīng)在術(shù)前積極處理，待炎癥減輕后擇期手術(shù)。對于有術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險的老年病人，術(shù)前可通過認(rèn)知功能訓(xùn)練的預(yù)康復(fù)措施減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

五、結(jié)語

近年來，預(yù)康復(fù)在腹部外科領(lǐng)域已有較多嘗試，積累了一定證據(jù)和經(jīng)驗，由于各項研究在預(yù)康復(fù)對象、具體內(nèi)容、持續(xù)時間和結(jié)果評估方面均存在異質(zhì)性，其實際功效雖存在爭議，但研究的主流觀點依然認(rèn)為預(yù)康復(fù)能使腹部外科病人獲益，后期需要更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)應(yīng)用方向。

雖然目前尚無正式的指南意見明確預(yù)康復(fù)的具體方案，但三聯(lián)預(yù)康復(fù)在ERAS背景下已成為術(shù)前優(yōu)化的新趨勢，其策略應(yīng)以外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊為基礎(chǔ)，保證病人在術(shù)前達(dá)到最佳功能狀態(tài)，使得機(jī)體能夠應(yīng)對手術(shù)帶來的應(yīng)激，達(dá)到術(shù)后加速康復(fù)。