人工氣道鼻飼患者應(yīng)用防反流誤吸的集束化護理的臨床研究＊

黃貴娥 黃義球 曾祥毅 黃薇 黃曉明 鐘燕芳 朱娟

誤吸又分為顯性誤吸與隱性誤吸，是指患者在吞咽過程中，胃食管的反流物、口腔分泌物進入聲門[1]。根據(jù)患者發(fā)生誤吸時是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸：食物或液體進入聲帶水平以下的氣道會出現(xiàn)咳嗽或嗆咳等外部癥狀；隱性誤吸：食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部癥狀[2]。既往的研究表明，包括隱性誤吸在內(nèi)，45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸，在有意識障礙的患者中則高達70%[3]。而重癥患者通常已經(jīng)不具備經(jīng)口進食的能力，因此需要通過鼻飼的方式供給營養(yǎng)，延長患者生命[4]。然而鼻飼很容易引起患者的反流誤吸，以至于病情加重，甚至?xí)驗橹舷?dǎo)致死亡[5]。

雖然誤吸較常見，但對大多數(shù)人來說，誤吸量尚不足以引起明顯的臨床癥狀，因此不易被人發(fā)覺。重癥患者雖然已經(jīng)留置了鼻胃管，但是大部分重癥患者都有氣管插管或者氣管切開。插管本身可抑制吞咽活動，減弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能，易致胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)；氣管切開患者鼻飼引起反流和誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率為10%～43%[6]。機械通氣患者總誤吸發(fā)生率為9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[7]。目前常用的臨床吞咽評估的方法能發(fā)現(xiàn)約66%的誤吸患者，而約33%屬于隱性誤吸[8]。對隱性誤吸尚不能做出早期診斷，往往出現(xiàn)肺炎才意識到隱性誤吸的存在，因此誤吸的檢查和預(yù)防是關(guān)鍵。本研究旨在人工氣道鼻飼患者應(yīng)用果綠識別法防誤吸的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)家屬同意選取本院2019年1月-2020年8月重癥監(jiān)護室和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的建立人工氣道的患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥監(jiān)護室或呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科建立人工氣道鼻飼的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)發(fā)生反流誤吸；中途退出。隨機數(shù)字法分為對照組（35例）、觀察組（35例）。對照組男21例，女14例；年齡42～94歲，平均（77.51±12.20）歲；機械通氣患者33例；經(jīng)口氣管插管26例，經(jīng)鼻氣管插管5例，經(jīng)皮氣管切開4例；留置胃腸管患者35例，其中胃管34例，鼻腸管1例。觀察組男22例，女13例；年齡41～93歲，平均（78.57±12.75）歲；機械通氣患者33例；經(jīng)口氣管插管28例，經(jīng)鼻氣管插管3例，經(jīng)皮氣管切開4例；留置胃腸管患者35例，其中胃管32例，鼻腸管3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護理。胃管和鼻腸管使用3M彈力膠布人字形固定，鼻飼前檢查胃管/鼻腸管的刻度及膠布固定情況，通過聽診確定胃管在胃內(nèi)或鼻腸管在腸內(nèi)。鼻飼法：（1）分次注入鼻飼法。每日灌注營養(yǎng)液4～5次，每次鼻飼量200～300 ml。鼻飼溫度 38 ℃ ～40 ℃，鼻飼前后用溫開水 20 ml沖洗管道。（2）滴注鼻飼法。加溫器保持營養(yǎng)液溫度在 38 ℃ ～40 ℃。輸注速度一般 60～80 ml/h泵入，12～24 h內(nèi)輸注完畢。每4小時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，殘留量＞100 ml時減慢輸注速度或者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。管道每4小時用20～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道[9]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用集束化護理。在該方案實施前，對各護理人員進行相關(guān)循證醫(yī)學(xué)理論、實施方法及相關(guān)護理操作進行統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)，再進行統(tǒng)一考核。由護理單元護士長對實施過程進行監(jiān)督、檢查。（1）集束化護理具體方案的制定：由護理人員進行各數(shù)據(jù)庫檢索、查閱、總結(jié)，積極尋找關(guān)于防誤吸護理的循證學(xué)證據(jù)，再結(jié)合自身的專業(yè)素質(zhì)、護理技能等，制定鼻飼患者防反流誤吸的集束化護理方案。（2）集束化方案的具體內(nèi)容：①鼻飼前將果綠1 g加入鼻飼液250 ml中混勻，混勻后食物成綠色。②鼻飼患者在鼻飼前應(yīng)將分泌物吸除干凈，保持呼吸道通暢，使用集痰器留取人工氣道的痰標(biāo)本。做好口腔護理，消除致病菌，減少分泌物，防止嘔吐發(fā)生。③患者鼻飼體位：采取半臥位，床頭抬高≥30°，保持此體位應(yīng)60 min，搖低床頭前30～60 min停止鼻飼。④在鼻飼前測量氣囊壓力，保證氣管插管或者氣管切開氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，并隨時觀察氣囊充氣量，防止發(fā)生漏氣現(xiàn)象。⑤鼻飼法同對照組。⑥鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)盡量不吸痰，除非特殊情況，比如痰液堵塞。⑦鼻飼過程中觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。

兩組均每天加用一次果綠進行鼻飼，連續(xù)進行7 d。鼻飼后患者需要吸痰時進行吸痰，留取痰標(biāo)本。觀察鼻飼前后留取痰液的性質(zhì)及顏色。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察痰液顏色判斷有無反流誤吸。陽性：與食用色素誤吸試驗前的痰液對比，痰液發(fā)現(xiàn)色素顏色，可判斷患者存在反流誤吸。陰性：與食用色素誤吸試驗前的痰液對比，痰液未發(fā)現(xiàn)色素顏色。（2）觀察兩組鼻飼期間有無嗆咳、反流。（3）觀察患者有無發(fā)生吸入性肺炎：①咳濃痰或者痰量明顯增多。②肺部出現(xiàn)濕性啰音和/或不同程度肺實變體征。③體溫≥37.5 ℃。④外周血白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液顏色異常發(fā)生率比較

觀察組痰液顏色異常率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組痰液顏色異常發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組隱性誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生隱性誤吸的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組隱性誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組嗆咳反流發(fā)生率比較

觀察組嗆咳反流的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組嗆咳反流發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

患者反流誤吸，若需明確為吸入性肺炎可行吞咽熒光顯像實驗，其為吸入性肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但危重人工氣道患者不宜搬動，也不能配合。該方法不適用于臨床危重癥人工氣道患者。本研究采用的食用色素為果綠，是一種易溶于水的暗綠色粉末染料，廣泛應(yīng)用于食品染色，主要成分為酸性艷綠SF，耐高溫，化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，對人體無傷害。溶于水呈墨綠色，無沉渣，進入氣道后，可隨痰液一起排出體外，一旦發(fā)現(xiàn)痰液中混有食用色素，就可以診斷為誤吸。有數(shù)據(jù)顯示：口服食用色素誤吸試驗診斷誤吸的敏感度和特異度分別為75%和89.7%，陽性似然比為7.25，陰性似然比為0.279[11]。

人工氣道患者雖然已留置鼻飼管進行鼻飼，但是仍然存在反流誤吸的風(fēng)險。少許的反流及隱性誤吸在臨床上不容易被發(fā)現(xiàn)。通過鼻飼時加用果綠，然后觀察痰液顏色的方法，可以盡早發(fā)現(xiàn)反流及誤吸，再通過采取集束化護理方案，能有效減少誤吸的發(fā)生，減輕誤吸的并發(fā)癥，為臨床治療診斷提供依據(jù)，減少反流誤吸的危害。本研究可將果綠用于危重癥人工氣道鼻飼患者反流誤吸的篩查，能在臨床上推廣應(yīng)用，同時減少患者檢查費用，及早干預(yù)鼻飼患者反流誤吸的發(fā)生，減少住院時間。

傳統(tǒng)護理常規(guī)僅僅為患者進行綜合護理，難以注意各種細節(jié)管理，對于防反流誤吸效果不明顯。而集束化護理最先是美國健康研究所提出，是一種較為先進的護理方法，其包含的每項護理內(nèi)容都基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，給患者提供最適宜的護理措施，能改善患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)集束化護理在人工氣道鼻飼患者防反流誤吸應(yīng)用中，可明顯改善預(yù)后。

綜上所述，本研究采用果綠染色代替吞咽熒光顯像實驗，通過鼻飼時加用果綠，然后觀察痰液顏色的方法，可以盡早發(fā)現(xiàn)反流及誤吸，采取有效的集束化護理方法進行干預(yù)，為臨床治療診斷提供依據(jù)，減少反流誤吸的危害，同時避免重癥患者不配合，延誤治療。本研究可用于危重癥人工氣道鼻飼患者反流誤吸的床邊篩查，能在臨床上推廣應(yīng)用，及早干預(yù)鼻飼患者反流誤吸的發(fā)生，效果較好。