基于術(shù)前3DCT定位脛骨止點(diǎn)重建前交叉韌帶的臨床研究＊

蔡振煜 曾志遠(yuǎn) 黃杰聰 顏榮耀 謝永松 黃燦陽

前 交 叉 韌 帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，韌帶斷裂是常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一。當(dāng)前交叉韌帶斷裂后，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)并形成脛骨前移，使得半月板及關(guān)節(jié)軟骨受到慢性損傷，給人們的運(yùn)動(dòng)能力帶來嚴(yán)重的損害[1-3]。前交叉韌帶重建是目前治療前交叉韌帶斷裂的主要方法[4]。手術(shù)的成功與股骨端隧道位置密切相關(guān)。在傳統(tǒng)單束重建中，股骨隧道從定位在過頂點(diǎn)（股骨髁間窩外側(cè)壁和髁間窩頂部后方相交處）發(fā)展為現(xiàn)在的解剖重建[5]。而脛骨隧道重建一般采用外側(cè)半月板前角延長(zhǎng)線在髁間中線的交點(diǎn)為定位點(diǎn)。但是在一些外側(cè)半月板損傷或者盤狀半月板患者中，術(shù)中參照定位受到限制。所以如何通過術(shù)前影像制定術(shù)中骨性參照標(biāo)準(zhǔn)成為本研究的出發(fā)點(diǎn)。在內(nèi)外側(cè)方向髁間棘是很好的參照標(biāo)志，前后方向上擬選擇脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（over-the-back緣）作為參照。有學(xué)者基于術(shù)前3DCT結(jié)果研究股骨止點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)中定位獲得一定成功[6]。因此筆者亦嘗試通過同樣方法結(jié)合脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（over-the-back緣）作為參照，進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)指導(dǎo)術(shù)中脛骨止點(diǎn)定位，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2018年1月-2020年1月由于前交叉韌帶陳舊性斷裂行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者，術(shù)中脛骨止點(diǎn)定位參照術(shù)前3DCT檢查結(jié)果，共32例，其中男23例，女9例；年齡17～51歲，平均39歲；左側(cè)15例，右側(cè)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行患膝標(biāo)三維CT重建、膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，明確診斷為前交叉韌帶陳舊性斷裂；受傷后3～16個(gè)月，平均6個(gè)月；術(shù)前無急性關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并側(cè)副韌帶、半月板損傷及膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史；過伸膝及多發(fā)韌帶松弛?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前3DCT脛骨止點(diǎn)定位 患膝伸直位（膝上后側(cè)墊高，脛骨自然力下垂）術(shù)前行三維CT掃描，選擇垂直于雙側(cè)股骨后髁線并經(jīng)過髁間窩中點(diǎn)的矢狀切面圖，在矢狀位圖中畫出股骨髁間窩Blumensaat線延長(zhǎng)線與脛骨平臺(tái)交點(diǎn)，并測(cè)定交點(diǎn)與脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（over-the-back緣）的距離（a），減去擬鉆取隧道半徑（d），獲得的距離為脛骨隧道定位點(diǎn)到斜坡頂點(diǎn)距離（b），以備指導(dǎo)術(shù)中定位見圖1、圖2。

圖1 膝關(guān)節(jié)CT測(cè)量層面

圖2 矢狀位測(cè)量示意圖

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù) 患肢大腿上段上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下斜切口取半腱及股薄肌腱制作肌腱移植物備用，并測(cè)定移植肌腱直徑（2d）。常規(guī)膝內(nèi)外入關(guān)節(jié)鏡路手術(shù)，解剖點(diǎn)定位股骨隧道。脛骨隧道定位上，取經(jīng)髕腱輔助入路進(jìn)入測(cè)量尺鉤住脛骨平臺(tái)后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（overthe-back緣）測(cè)出距離頂點(diǎn)b長(zhǎng)度的脛骨平臺(tái)點(diǎn)（b等于術(shù)前三維CT規(guī)劃中測(cè)得的距離a減去擬鉆取的隧道半徑d）為脛骨隧道定位點(diǎn)。脛骨和股骨隧道完成后，將預(yù)備好的肌腱移植物置入骨隧道中，用帶袢鈦板Endobutton（施樂輝公司，Smith& Nephew）固定股骨端，翼鞘聯(lián)合擠壓螺釘固定脛骨端。術(shù)后支具固定，彈力綁帶包扎患肢膝上至足底、持續(xù)冰敷48 h，術(shù)后即允許持拐下地伸直位負(fù)重行走。術(shù)后3 d開始屈膝活動(dòng)度鍛煉、2周內(nèi)過 90°。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)后患者關(guān)節(jié)情況；術(shù)前測(cè)量失狀位圖中畫出股骨髁間窩Blumensaat線延長(zhǎng)線與脛骨平臺(tái)交點(diǎn)，并測(cè)得交點(diǎn)與脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)距離，術(shù)后CT測(cè)量隧道前緣與脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（overthe-back緣）的距離，并進(jìn)行比較。比較患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，于手術(shù)前后分別評(píng)估Lysholm評(píng)分，總分為100分，90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，小于70分為差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后全部患者未發(fā)生傷口感染、血管神經(jīng)損傷。術(shù)后患者未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，均恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)功能。

術(shù)前測(cè)量失狀位圖中畫出股骨髁間窩Blumensaat線延長(zhǎng)線與脛骨平臺(tái)交點(diǎn)，并測(cè)得交點(diǎn)與脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（over-the-back緣）的距離（15.61±3.55）mm。術(shù)中脛骨隧道點(diǎn)距離頂點(diǎn)長(zhǎng)度（12.17±3.23）mm。術(shù)后CT測(cè)量隧道前緣與脛骨后側(cè)斜坡頂點(diǎn)（over-the-back緣）的距離（15.10±4.61）mm。術(shù)前術(shù)后兩次測(cè)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.040，P＞0.05）。

手術(shù)前后測(cè)定Lysholm評(píng)分，手術(shù)前Lysholm評(píng)分（61.1±7.3）分，手術(shù)后Lysholm 評(píng)分提高至（84.6±6.1）分，手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.633，P＜0.001）。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的定位，在內(nèi)外側(cè)中線上比較好確定，而在前后位定位上的要求是在不與股骨髁間窩撞擊的條件下盡量靠前。一個(gè)脛骨止點(diǎn)靠后的ACL移植物，起不到良好的對(duì)抗脛骨前移作用，而且抗旋轉(zhuǎn)位移能力也差[8]。不少研究指出在前交叉韌帶重建術(shù)中，脛骨止點(diǎn)的定位與解剖止點(diǎn)吻合較為困難，而脛骨止點(diǎn)也影響了脛骨隧道的位置及角度[9-11]。同時(shí)，在解剖位進(jìn)行脛骨端止點(diǎn)定位能夠避免移植物在髁間窩撞擊及后交叉韌帶撞擊。所以如何獲得一個(gè)靠前且不撞擊的ACL脛骨止點(diǎn)是手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)[12-15]。術(shù)中通過ACL脛骨殘端及外側(cè)半月板前角延長(zhǎng)線在髁間中線的交點(diǎn)來確定前后位置。并且在術(shù)中通過伸膝位時(shí)髁間撞擊試驗(yàn)來避免術(shù)后移植物撞擊的發(fā)生。但有沒有更為客觀精確的骨性參照來定量脛骨隧道點(diǎn)，尤其在陳舊損傷中ACL殘端不明確或者外側(cè)半月板損傷、盤狀半月板、外側(cè)半月板線參照受限時(shí)更為關(guān)鍵。over-the-back緣是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的前后解剖參照點(diǎn)。

前交叉韌帶重建術(shù)中，韌帶止點(diǎn)的定位有Bernard等[16-17]使用的改良象限法，以及Muneta等提出的表盤法。脛骨止點(diǎn)解剖位置的3D影像學(xué)研究提示，ACL中點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)前后緣的（40.18±3.08）%處[16]。有學(xué)者基于這個(gè)解剖結(jié)果嘗試通過術(shù)中導(dǎo)航獲得ACL脛骨百分位點(diǎn)，但略顯煩瑣，不利于推廣[17]。over-the-back緣是指脛骨平臺(tái)向后傾斜最高處的一個(gè)橫向的棘狀緣，是一個(gè)相對(duì)恒定骨性標(biāo)記，此緣較后交叉韌帶穩(wěn)定[18-19]。Edwards等[20]對(duì)55個(gè)新鮮冰凍的膝關(guān)節(jié)分別測(cè)量ACL的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束中點(diǎn)與overthe-back緣的距離，結(jié)果顯示，前內(nèi)側(cè)束距離此緣（17±2）mm，后外側(cè)束距離此緣（10±1）mm，ACL中點(diǎn)距離此緣（15±2）mm。Cuomo等[21]通過65° Howell導(dǎo)向器，并使用X線照相，顯示ACL前緣距離此緣（22±3）mm，ACL后緣距離此緣（6±2）mm。這些研究都證實(shí)了over-the-back緣作為前后參照的可行性。本研究存在不足為術(shù)中后緣點(diǎn)是鈍角點(diǎn)，探鉤確認(rèn)有時(shí)候存在一定困難。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建脛骨止點(diǎn)定位上，脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘和over-the-back緣可作為脛骨止點(diǎn)的典型定位標(biāo)記；通過術(shù)前3DCT規(guī)劃設(shè)計(jì)指導(dǎo)術(shù)中定位，是一種可靠有效的ACL脛骨止點(diǎn)定位方法?？勺鳛楝F(xiàn)有方法的有利補(bǔ)充，尤其在外側(cè)半月板定位參照受限的陳舊韌帶損傷患者中適用。