白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中使用吲哚菁綠的影響

劉婕 顧永輝 魯曦婷 王瑩 李之喆

目前白內(nèi)障是全球致盲性眼病之一，隨著設(shè)備和技術(shù)的更新提升，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)（phacoemulsification，PHACO）+人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術(shù)是比較常用的治療措施，已經(jīng)廣泛應(yīng)用在各種類型的白內(nèi)障治療[1]。而連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous curvilinear capsulorhexis，CCC）是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的重要步驟。為此，有學(xué)者提出采用前囊膜活性染色劑增加前囊膜的可見度，輔助CCC順利進(jìn)行。本研究通過吲哚菁綠染色前囊膜，探討其在PHACO術(shù)中的安全性、可行性和有效性，在臨床工作中提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2020年8月在蘇州市立醫(yī)院本部眼科門診就診并住院行PHACO+IOL植入術(shù)的單純老年性白內(nèi)障患者120例（120只眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[2]《中華眼科學(xué)》中的白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體混濁并使視力下降到0.7或以下[2]；（2）患者晶體核硬度均≤Ⅲ級（參照Emery-Little晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]）；（3）術(shù)前所有患者CCD均在2 000個/mm2以上；（4）無其他眼部疾病、手術(shù)和外傷史，無角膜接觸鏡佩戴史。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型白內(nèi)障。男64例（64只眼），女56例（56只眼），平均年齡（70.89±9.79）歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例（60只眼）。試驗(yàn)組：男33例（33只眼），女27例（27只眼）；平均年齡（70.53±9.71）歲。對照組：男31例（31只眼），女29例（29只眼）；平均年齡（71.25±9.94）歲。兩組患者性別、年齡資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

美國愛爾康Centurion超聲乳化儀，設(shè)置相同的超聲參數(shù)。均使用日本豪雅HOYA 251型人工晶體。Topcon SP-3 000P型非接觸式自動角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡行角膜內(nèi)皮拍照，每眼連續(xù)拍照3次，選1張清晰照片輸入系統(tǒng)自帶軟件計(jì)算，該檢查均由同一名有多年豐富經(jīng)驗(yàn)的技師操作。手術(shù)均由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)主任級別醫(yī)師熟練操作完成。染色劑：注射用吲哚菁綠（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055881），稀釋為0.05%濃度備用。

試驗(yàn)組：術(shù)前使用托吡卡胺（生產(chǎn)廠家：無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021198）5 min/次，1滴/次，連續(xù)滴眼4次，充分散瞳，鹽酸丙美卡因（生產(chǎn)廠家：s.a.ALCONCOUVREUR n.v，國藥準(zhǔn)字 HJ20160133）5 min/次，1滴/次，連續(xù)滴眼3次,行表面麻醉，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾、置開瞼器。做上方透明角膜切口，3點(diǎn)位15°穿刺刀做輔助切口，前房注入0.05%濃度的吲哚菁綠0.1～0.2 ml約30 s，平衡液充分沖洗前房后注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6 mm，水分離水分層，超聲乳化晶體核，I/A吸除晶體皮質(zhì)。前房內(nèi)注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶體后I/A吸除殘余粘彈劑，水密切口確認(rèn)切口無滲漏。結(jié)膜囊內(nèi)涂入典必殊眼膏，包扎術(shù)眼術(shù)畢。

對照組手術(shù)步驟除前房內(nèi)不注入吲哚菁綠外，其他完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察試驗(yàn)組術(shù)后染料是否殘存，對比兩組術(shù)中撕囊情況，兩組患者眼部一般情況（術(shù)后角膜水腫及前房炎癥反應(yīng)），術(shù)后1 d、1個月、3個月的最佳矯正視力（BCVA）、眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)[中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（CCD）、變異系數(shù)（CV）、六角形細(xì)胞比例（6A）、平均內(nèi)皮細(xì)胞面積（AVE）]。撕囊成功的評價標(biāo)準(zhǔn)：前囊撕開光滑連續(xù)，沒有鋸齒狀或撕裂狀豁口，前囊膜緣的連續(xù)完整，直徑為5.5～6.0 mm，前囊口居中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s），兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撕囊情況

試驗(yàn)組60只眼均染色成功。其中57只眼撕囊成功，成功率為95.0%。對照組60只眼46只眼撕囊成功，成功率為76.7%。兩組撕囊成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.292，P=0.007）。

2.2 試驗(yàn)組術(shù)后染料殘存

術(shù)后1 d裂隙燈顯微鏡下觀察，試驗(yàn)組全部患者角膜內(nèi)皮、前囊膜、前房內(nèi)、虹膜和人工晶狀體表面均未見染料的殘留或著染。

2.3 眼部一般情況

試驗(yàn)組中6只眼出現(xiàn)角膜水腫，11只眼出現(xiàn)前房炎癥反應(yīng)。對照組中8只眼出現(xiàn)角膜水腫，14只眼出現(xiàn)前房炎癥反應(yīng)。術(shù)后兩組角膜水腫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.323，P=0.777），前房炎癥反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.455，P=0.654）。

2.4 兩組BCVA和眼壓比較

術(shù)后1 d、1個月、3個月兩組BCVA和眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組BCVA和眼壓比較（±s）

表1 兩組BCVA和眼壓比較（±s）

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表1（續(xù)）

2.5 角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)

兩組在術(shù)后1 d、1個月、3個月CCD、CV、6A、AVE水平對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 兩組CCD和CV比較（±s）

表2 兩組CCD和CV比較（±s）

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表2（續(xù)）

表3 兩組6A和AVE比較（±s）

表3 兩組6A和AVE比較（±s）

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表3（續(xù)）

3 討論

隨著醫(yī)療水平飛速發(fā)展，PHACO+IOL植入術(shù)得到廣泛開展。而此術(shù)式中最關(guān)鍵的一步則是完美的CCC。成功CCC是指前囊撕開光滑連續(xù)，沒有鋸齒狀或撕裂狀豁口，前囊膜緣的完整性得以保持。目前臨床上仍可見不少成熟期或過熟期白內(nèi)障。此期的白內(nèi)障患者囊膜條件不佳，導(dǎo)致撕囊不能順利進(jìn)行。為此，應(yīng)用化學(xué)染色劑能較好輔助CCC順利完成。目前為止，因吲哚菁綠眼內(nèi)染色不能通過血-眼屏障，尚未發(fā)現(xiàn)有全身不良反應(yīng)，且其價格低，染色效果好，故可作為手術(shù)染色劑的理想選擇。本研究中試驗(yàn)組撕囊成功率為95.0%，而對照組為76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明吲哚菁綠染色能輔助CCC順利完成，提高手術(shù)成功率。試驗(yàn)組全部患者術(shù)后未見染料殘存。兩組患者術(shù)后角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)，以及術(shù)后1 d、1個月、3個月的BCVA和眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明吲哚菁綠染色前囊膜安全有效，對手術(shù)操作本身及術(shù)后效果無不良影響。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能完整性是保證角膜透明的主要條件[3]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞在正常人體中具有顯著的形態(tài)學(xué)特征，以正六角形為主要形態(tài)，所占比例越高越好，6A正常值為60%～70%，如低于25%，說明細(xì)胞修復(fù)損傷的能力很低。且其具有不同程度的泵功能，能夠保證角膜恒定的脫水量，進(jìn)而使得角膜始終處于相對的脫水狀態(tài)。這對于角膜透明性的維持具有重要意義[4]。正常人的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度＞3 000個/mm2。角膜內(nèi)皮細(xì)胞不能再生，損傷后僅能通過正常細(xì)胞擴(kuò)展方式將受損細(xì)胞修復(fù)。因此角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)定量分析被逐漸作為反映角膜正常功能和細(xì)微變化的重要指標(biāo)[5]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷達(dá)到一定程度時，可引起角膜持續(xù)水腫，甚至角膜內(nèi)皮失代償、大泡性角膜病變等，嚴(yán)重影響患者的視力恢復(fù)。為了減少角膜內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p傷，需要從多方面進(jìn)行角膜內(nèi)皮保護(hù)，使患者在白內(nèi)障手術(shù)后仍具有較好視力[6]。目前PHACO+IOL植入術(shù)是比較成熟的治療方法，不僅有效改善患者視力，同時還具有操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[7]。但術(shù)中超聲能量、超聲時間、術(shù)者的操作等都能造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和丟失[8-10]，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的結(jié)果相似。在以染色試劑為單一變量的研究中，CCD、6A、AVE、CV是評價角膜內(nèi)皮細(xì)胞的重要指標(biāo)。本研究中試驗(yàn)組與對照組術(shù)后1 d、1個月、3個月的CCD、6A、AVE、CV水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明吲哚菁綠染色對角膜內(nèi)皮細(xì)胞各項(xiàng)參數(shù)及功能無明顯影響，即具有安全性。

白內(nèi)障是嚴(yán)重的眼科疾病，在眼科中也比較常見，臨床研究認(rèn)為這種病癥主要發(fā)生在中老年群體當(dāng)中[12]。綜上所述，通過手術(shù)是治療該病的最好選擇。本研究表明PHACO+IOL植入術(shù)中使用吲哚菁綠染色前囊膜安全有效，且經(jīng)濟(jì)便捷，對角膜內(nèi)皮無明顯影響，能提高撕囊成功率，減少并發(fā)癥，在臨床工作中值得推廣。