舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲在膿毒性休克容量評估中的應用研究＊

陳華 郭莉 劉錦明 梁注權 顏南光 陳國祥

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，膿毒性休克患者救治成功率逐漸上升，但嚴重膿毒性休克患者病死率仍可高達50%，為危重患者死亡主要原因[1]。適量液體復蘇是目前臨床公認的有效治療方式，可改善患者外周血氧供情況，緩解患者組織缺氧，并有效恢復患者部分血液循環(huán)，但在臨床搶救中，液體復蘇補液量并無明確定量，難以達到補液量適當，臨床大多數(shù)情況為補液量不足或過多，影響液體復蘇效果，甚至導致治療失敗，因此準確把控液體復蘇補液量至關重要[2]。超聲為臨床常用于指導液體復蘇容量評估方式，具有無創(chuàng)、可重復性高等優(yōu)點，雖然超聲可評估膿毒性休克患者大循環(huán)情況，但臨床存在大循環(huán)正常、微循環(huán)異常情況，因此超聲評估膿毒性休克患者存在一定漏診風險[3]。舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)可評估舌下微循環(huán)情況，但其缺陷在于無法直接獲得患者機體大循環(huán)狀況，無法判斷微循環(huán)異常原因[4]。因此本文研究舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲指導膿毒性休克患者液體復蘇容量評估效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年6月筆者所在醫(yī)院收治的80例膿毒性休克患者，納入標準：確診為膿毒性休克[5]；需實施液體復蘇。排除標準：患者入院后24 h內(nèi)死亡；存在補液試驗禁忌證，如合并急性冠狀動脈綜合征、心律失常、腎衰竭等疾病；合并活動性出血。隨機分為普通組（n=20）、超聲組（n=20）、微循環(huán)成像組（n=20）、聯(lián)合組（n=20）。普通組中，男10例，女10例；平均年齡（50.23±8.64）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)8例，泌尿系統(tǒng)4例，消化系統(tǒng)4例，其他4例。超聲組中，男11例，女9例；平均年齡（49.82±8.75）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)7例，泌尿系統(tǒng)5例，消化系統(tǒng)3例，其他5例。微循環(huán)成像組中，男10例，女10例；平均年齡（49.16±8.39）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)8例，泌尿系統(tǒng)3例，消化系統(tǒng)4例，其他5例。聯(lián)合組中，男9例，女11例；平均年齡（49.33±8.61）歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)6例，泌尿系統(tǒng)5例，消化系統(tǒng)4例，其他5例。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。家屬了解本次研究并簽署知情同意書；本次研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

普通組使用補液試驗指導容量評估，在30 min內(nèi)為膿毒性休克患者輸入500～1 000 ml晶體液，觀察患者反應性和耐受性以評估液體復蘇容量。

超聲組使用超聲通過膿毒性休克患者下腔靜脈變異率（IVC）和B線情況判斷液體復蘇容量。

微循環(huán)成像組使用舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)進行評估，通過頻閃觀測儀采集圖像，觀察紅細胞輪廓和運動情況，分析圖像獲得舌下微循環(huán)相關指標如小血管總密度（TVD）、灌注小血管密度（PVD）、小血管灌注比例（PPV）、小血管平均血流指數(shù)（MFI）等，通過分析以上指標評估液體復蘇容量。膿毒性休克患者微血管脈絡模糊，血流顯影中斷，血管分布不均勻，醫(yī)生可通過舌下微循環(huán)成像圖判斷舌下微循環(huán)成像圖判斷膿毒性休克患者微循環(huán)情況，見圖1。

圖1 舌下微循環(huán)成像

聯(lián)合組使用舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲評估液體復蘇容量，兩位醫(yī)生同時操作舌下微循環(huán)成像和超聲，分別評估液體復蘇容量情況，若兩者均判斷容量不足，則增加容量；若一種判斷容量不足，另一種未判斷出容量不足，則以前者指標增加容量；若兩者均判斷容量已足夠，則停止補液，若一種判斷容量足夠，另一種判斷容量不足，則以后者指標增加容量。

1.3 觀察指標及評價標準

四組均觀察28 d，比較實施液體復蘇前和液體復蘇后6 h四組患者乳酸水平、血氧水平[中心靜脈氧飽和度（ScvO2）、氧合指數(shù)（OI）]、器官功能狀態(tài)[器官功能衰竭評分（SFOA）]。比較實施液體復蘇后6 h四組患者乳酸清除率。比較觀察四組患者重癥加強護理病房（ICU）住院時間、28 d內(nèi)死亡率。

乳酸：取患者股動脈血于全自動分析儀上進行血氣分析測定乳酸水平，并計算乳酸清除率，乳酸清除率=（液體復蘇前乳酸水平-液體復蘇后6 h時乳酸水平）/液體復蘇前乳酸水平×100%。

血氧水平：取患者動脈血于全自動分析儀計算OI，取患者鎖骨下靜脈血于全自動分析儀測定ScvO2。

器官功能狀態(tài)：使用SFOA評估患者液體復蘇前和液體復蘇后6 h器官功能狀態(tài)，包含呼吸、凝血、肝功能、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟功能6個方面，每方面均為0～4分，總分24分，分數(shù)越高表示患者器官功能狀態(tài)越差[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用F/t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組乳酸水平及乳酸清除率比較

液體復蘇前，四組患者乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；液體復蘇后6 h，四組患者乳酸水平低于液體復蘇前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組低于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組低于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；四組患者乳酸清除率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組高于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

表1 四組乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

*與普通組比較，P＜0.05；#與超聲組比較，P＜0.05；△與微循環(huán)成像組比較，P＜0.05；▲與本組液體復蘇前比較，P＜0.05。

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2.2 四組血氧水平及器官功能狀態(tài)比較

液體復蘇前四組患者SFOA評分、ScvO2、OI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。液體復蘇后6 h，四組患者SFOA評分顯然低于液體復蘇前，且四組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組低于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組低于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；液體復蘇后6 h，四組ScvO2、OI明顯高于液體復蘇前，且四組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組高于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組高于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組血氧水平及器官功能狀態(tài)比較（±s）

表2 四組血氧水平及器官功能狀態(tài)比較（±s）

*與普通組比較，P＜0.05；#與超聲組比較，P＜0.05；△與微循環(huán)成像組比較，P＜0.05；▲與本組液體復蘇前比較，P＜0.05。

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2.3 四組ICU住院時間、28 d死亡率比較

聯(lián)合組ICU住院時間短于超聲組、微循環(huán)成像組、普通組，超聲組、微循環(huán)成像組短于普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、超聲組和微循環(huán)成像組28 d內(nèi)死亡率顯著低于普通組（P＜0.05），聯(lián)合組略低于超聲組和微循環(huán)成像組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組ICU住院時間、28 d死亡率比較

3 討論

液體復蘇可通過改善血容量和患者組織器官血液灌注，緩解器官功能障礙，是治療膿毒性休克患者重要搶救措施，但補液量不足或過量均會導致?lián)尵刃Ч患焉踔翐尵仁7]，因此研究準確評估容量方式指導液體復蘇至關重要。

常規(guī)補液試驗評估液體復蘇容量可重復性較差，補液容量難以確定，導致液體復蘇效果不佳。超聲指導液體復蘇可檢測膿毒性休克患者機體血液大循環(huán)相關指標，反映患者全身性血液灌注情況，但無法反映血液微循環(huán)情況，且臨床存在大循環(huán)正常、微循環(huán)異常情況，因此單獨使用超聲評估補液量效果也不夠理想[8]。舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)可較好地反映患者微循環(huán)情況，但無法直接反映患者大循環(huán)情況，因此評估補液量也無法達到理想效果[9]。本次研究結果中，液體復蘇后6 h四組患者乳酸水平、SFOA評分顯著低于液體復蘇前，且聯(lián)合組＜超聲組、微循環(huán)成像組＜普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組ScvO2、OI顯著高于液體復蘇前，且聯(lián)合組＞超聲組、微循環(huán)成像組＞普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。液體復蘇后6 h，聯(lián)合組乳酸清除率＞超聲組、微循環(huán)成像組＞普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲評估膿毒性休克患者液體復蘇容量可有效降低其乳酸水平，提高血氧水平，緩解患者器官功能障礙。究其原因，超聲檢測通過判斷IVC和B線情況可較準確反映患者機體大循環(huán)情況，且膿毒性休克與患者功能性毛細血管減少有關，功能性毛細血管減少導致及微循環(huán)血流減少，降低組織器官攝氧能力，進而引起器官功能障礙，而舌下微循環(huán)成像檢測系統(tǒng)可較準確評估患者微循環(huán)情況，聯(lián)合超聲評估膿毒性休克患者機體大循環(huán)情況，從而可較準確地判斷液體復蘇最小液體量，爭取以剛好補液量達到理想液體復蘇效果，改善患者機體乳酸和血氧水平，緩解其器官功能異常狀態(tài)[10-11]。

液體復蘇目的是以最小補液量有效改善患者機體組織缺血缺氧情況，其效果直接影響患者ICU住院時間和28 d內(nèi)死亡率?；颊邫C體大循環(huán)和器官組織微循環(huán)情況均影響患者恢復[12]。本次研究結果中，四組患者ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組＜超聲組、微循環(huán)成像組＜普通組（P＜0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組、超聲組和微循環(huán)成像組28 d內(nèi)死亡率顯然低于普通組（P＜0.05），聯(lián)合組略低于超聲組和微循環(huán)成像組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），超聲組和微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲可縮短膿毒性休克患者ICU住院時間并降低其28 d內(nèi)死亡率。原因在于，舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)可較準確地判斷患者器官組織微循環(huán)情況，超聲可較準確地判斷患者大循環(huán)情況，使用恰當補液量進行液體復蘇概率較高，有效避免補液不足和補液過量對患者機體組織造成的損傷[13]，但本次研究中聯(lián)合組28 d死亡率與超聲組、微循環(huán)成像組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本次納入病例數(shù)較小有關，臨床可進一步擴大病例數(shù)進行研究。

綜上所述，舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)聯(lián)合超聲指導評估液體復蘇容量治療膿毒性休克患者可有效降低患者乳酸水平，提高血氧水平，緩解患者器官功能異常，縮短其ICU住院時間并降低28 d內(nèi)死亡率，可作為臨床治療方案之一。