淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值對急性缺血性腦梗死患者卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測價值研究

奚志，郭靜雅，馮慧月，王銘，楊霄鵬

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

0 前言

腦梗死是全球第二大常見的死亡原因和成人殘疾的主要原因[1]，在擁有14億人口的中國，每年約有160萬人死于腦梗死，其已超過心臟病成為導(dǎo)致死亡和成人殘疾的首要原因，給病患家庭及社會造成了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在對腦梗死的治療方法有限[2]，盡快了解腦梗死的損傷機制，發(fā)現(xiàn)并控制危險因素，改善患者預(yù)后顯得至關(guān)重要。

急性缺血性腦梗死（acute ischemic stroke，AIS）損傷的病理過程與血栓和炎癥密切相關(guān)[2,3]。腦缺血后炎癥細(xì)胞的浸潤和炎癥介質(zhì)的釋放繼發(fā)損傷大腦功能，影響患者預(yù)后[4,5]。對于血源性炎癥細(xì)胞，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞等的計數(shù)可以一定程度作為炎癥標(biāo)志物，先前已有報告中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等與AIS的預(yù)后及嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。而對于聯(lián)合多個炎癥標(biāo)志物的淋巴/單核細(xì)胞比值（LMR）與AIS臨床相關(guān)性分析的研究甚少，有研究發(fā)現(xiàn)LMR與急性心肌梗死和腫瘤的預(yù)后相關(guān)，本研究旨在探討入院時LMR對于AIS嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于2018年1月至2019年8月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或者MRI確診AIS；②患者具有神經(jīng)功能缺陷和體征；③患者年齡大于18歲；④發(fā)病72h內(nèi)入院；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦梗死病史，且改良Rakin量表評分（mRS）大于2分；②發(fā)病前有兩周感染史；③服用免疫抑制劑或者類固醇；④患有惡性腫瘤或者自身免疫性疾病；⑤患有嚴(yán)重肝腎疾病；⑥住院期間死亡或者嚴(yán)重感染。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

我們收集了患者的基線資料和臨床信息，包括年齡、性別和危險因素，如高血壓、2型糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒及入院時美國國立卒中研究院腦卒中量表（NHISS）評分等。所有患者入院后24小時內(nèi)測量血樣。生化指標(biāo)包括淋巴細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、血尿酸。根據(jù)入院時淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計數(shù)計算LMR；所有入組患者均由專業(yè)醫(yī)生進行入院時NHISS評分，NHISS評分≥6分定義為中重度卒中，低于6分定義為輕度卒中，并對其發(fā)病90天時進行電話訪談，評估患者功能結(jié)果，根據(jù)mRS評分測量3月結(jié)果，將不良結(jié)果定義為mRS評分≥3分，低于3分定義為良好結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示；未滿足正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗，以[P50(P25,P75)]表示；計數(shù)資料，以(n，%)表示，采用卡方檢驗，預(yù)期頻率小于5大于0，則使用連續(xù)校正卡方檢驗；繪制ROC曲線，評價入院時LMR對腦梗死不良預(yù)后的敏感性和特異性，計算Youden指數(shù)，其中Youden 指數(shù)最大時為最佳界值，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,并以此為截斷值分組，將研究群體分為高LMR組（LMR>2.79）和低LMR組（LMR≤2.79）；采用spearman相關(guān)性分析卒中嚴(yán)重程度與LMR的相關(guān)性；以腦梗死預(yù)后不良作為因變量，將單因素分析中P<0.05的因素進行多因素logistics回歸分析，分析影響腦梗死預(yù)后的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 研究對象臨床特征

該研究共納入339例急性缺血性腦梗死患者，他們的臨床特征如表1所示。其中高LMR組（LMR>2.79）175例，低LMR組（LMR≤2.79）164例，既往患有高血壓215例（63.42%），糖尿病89例（26.25%），高脂血癥119例（35.10%），兩組未見明顯差異。在入院時NHISS評分、FBG、HDL、單核細(xì)胞計數(shù)上，高LMR組低于低LMR組，且有統(tǒng)計學(xué)意義，而TC、TG、淋巴細(xì)胞計數(shù)上，高LMR組高于低LMR組，且有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后

共有127名患者(37.5%)有中到重度中風(fēng)，而134名患者(39.5%)功能預(yù)后較差。低LMR組中重度卒中發(fā)生率和不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于高LMR組(見表2)。此外，低LMR組中重度腦卒中或輕度腦卒中患者預(yù)后不良的比例明顯高于高LMR組(見表2)。LMR水平與入院時的NIHSS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.420，P=0.000<0.05)。ROC曲線顯示入院時LMR水平為預(yù)后不良的最佳臨界值為2.79，其敏感度為69.8%，特異度為75.2%(曲線下面積：曲線下面積AUC=0.678，95%CI0.616-0.740；見圖1)。二元Logistic回歸分析的結(jié)果表明，入院時較高的LMR與輕度中風(fēng)獨立相關(guān)(OR 0.416,95%CI 0.289-0.597，P=0.000<0.05；見表3)。此外，較高的LMR獨立地與3個月的良好結(jié)果相關(guān)（OR 0.897,95%CI 0.834-0.966，P=0.000<0.05），淋巴細(xì)胞增加與良好預(yù)后高度相關(guān)(OR 0.963,95%CI 0.899-0.975，P=0.000<0.05)，而高單核細(xì)胞計數(shù)是預(yù)后的獨立危險因素(OR 1.856,95%CI 1.326-2.135，P=0.000<0.05；見表4)。

表2 兩組LMR患者結(jié)果比較

圖1 入院時LMR與患者預(yù)后ROC曲線

表3 預(yù)測AIS嚴(yán)重程度的多元logistics回歸分析

3 討論

急性缺血性腦梗死是具有高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率等特點，對社會及家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)。現(xiàn)有研究表明，AIS疾病的病理過程與血栓和炎癥密切相關(guān)。其中，炎癥被認(rèn)為是腦缺血后繼發(fā)損傷神經(jīng)功能的重要機制[4,7]，動物實驗已經(jīng)證明了其因果關(guān)系[2,3]。炎癥主要是通過炎癥細(xì)胞的浸潤及炎癥介質(zhì)的釋放發(fā)揮作用[2,8]，主要的炎癥細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等。這些炎癥標(biāo)記物多只能反應(yīng)炎癥狀態(tài)，不能反應(yīng)機體其他系統(tǒng)的變化，因此有學(xué)者建議聯(lián)合多個炎癥標(biāo)志物來研究機體系統(tǒng)的變化狀況。先前有多項研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與AIS的預(yù)后密切相關(guān)，然后對于淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值與AIS的臨床相關(guān)性分析的研究卻甚少，本研究希望對臨床資料的回顧性分析，能夠獲得一個相對簡便廉價的指標(biāo)來反應(yīng)AIS的嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

表4 預(yù)測AIS預(yù)后的多元Logistic回歸分析

該研究納入了339例AIS患者，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)入院時LMR與患者的NHISS評分成負(fù)相關(guān)，通過LMR與AIS預(yù)后的ROC曲線的最佳臨界值將研究群體分為高LMR組（LMR>2.79），低LMR組（LMR≤2.79），二元logistics分析發(fā)現(xiàn)，低LMR與患者入院時高NHISS評分及預(yù)后不良相關(guān)。這與Ren等人的研究一致，他們通過對512例急性腦梗死患者進行研究分析發(fā)現(xiàn)，入院時LMR與患者的嚴(yán)重程度以及短期預(yù)后密切相關(guān)，入院時低LMR可能與嚴(yán)重卒中、不良預(yù)后相關(guān)[9]。

現(xiàn)在國內(nèi)外對LMR與AIS的臨床相關(guān)性分析較少，而與腫瘤預(yù)后的研究相對較多，Mao等人通過8984例晚期上皮癌患者的LMR與臨床預(yù)后的Meta分析和系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)，高LMR與晚期上皮癌的良好預(yù)后相關(guān)[10]。然而，LMR與AIS嚴(yán)重程度、短期預(yù)后的作用機制尚不清楚。炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)在腦缺血損失的病理過程中扮演重要角色，淋巴細(xì)胞作為一種重要血源性炎癥細(xì)胞，對于AIS病理損傷過程至關(guān)重要。淋巴細(xì)胞參與了中風(fēng)急性期和慢性期的先天和獲得性免疫反應(yīng)。淋巴細(xì)胞可分T、B、自然殺傷細(xì)胞(NK)和調(diào)節(jié)性細(xì)胞(Treg)。不同亞型的淋巴細(xì)胞具有不同的功能，幾項研究表明，促炎癥淋巴細(xì)胞，如Th1，Th17和γδT細(xì)胞，惡化卒中結(jié)局，阻斷其腦侵襲具有神經(jīng)保護作用[11-13]。與促炎癥淋巴細(xì)胞相反，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)和B細(xì)胞(Breg)已被表征為疾病限制性保護細(xì)胞[14]，特別是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性炎癥性疾病中。B細(xì)胞是分泌抗體的淋巴細(xì)胞，也具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用。最近有報告稱，早在MCA阻斷后24-48小時，調(diào)節(jié)性B細(xì)胞就對缺血腦產(chǎn)生有益影響[15]。B細(xì)胞的缺乏大大增加了各種白細(xì)胞亞群向大腦的浸潤，并降低了它們的功能激活。相反，將B細(xì)胞轉(zhuǎn)移到大腦，可以減少梗死面積，并減少外周血T細(xì)胞產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子[15]。我們在相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計數(shù)在AIS后減少[16]，并且淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致AIS患者的不良預(yù)后[6]，這與我們的發(fā)現(xiàn)一致。

單核細(xì)胞是多功能的先天免疫細(xì)胞，在調(diào)節(jié)炎癥和組織修復(fù)方面具有關(guān)鍵作用[17]。在大鼠急性中風(fēng)后不久，在受損的腦組織中發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞[18]。在急性腦卒中患者中，這些細(xì)胞在血液中的數(shù)量增加[19]，并且表現(xiàn)出包括抗原呈遞分子、腫瘤壞死因子表達減少等表型變化[19-21]，而抗炎性IL-10的產(chǎn)生保持不變[22]。這些變化的程度與卒中后感染的風(fēng)險有關(guān)[19,20,23-25]。而經(jīng)典的CD14+促炎單核細(xì)胞和少量修復(fù)性CD16+單核細(xì)胞之間的平衡與卒中預(yù)后有關(guān)[26]。這些單核細(xì)胞亞型可以分別代表分化為M1和M2巨噬細(xì)胞的細(xì)胞群體。M1巨噬細(xì)胞促進強大的T輔助細(xì)胞-1(TH1)反應(yīng)，而M2巨噬細(xì)胞支持TH2反應(yīng)，并可能減輕炎癥反應(yīng)[27]。有研究發(fā)現(xiàn)，入院時單核細(xì)胞的計數(shù)與AIS的嚴(yán)重程度以及90天預(yù)后呈正相關(guān)，單核細(xì)胞計數(shù)可以作為AIS預(yù)后的獨立危險因素[28]，這與我們的研究結(jié)果相一致。

因此，我們將淋巴、單核細(xì)胞整合成LMR這新指標(biāo)，可能更好地反應(yīng)卒中后的免疫狀態(tài)，對預(yù)測AIS的嚴(yán)重程度、預(yù)后也是一個相對簡便、經(jīng)濟的預(yù)測指標(biāo)。本研究表明，AIS患者在腦缺血損傷后，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，單核細(xì)胞計數(shù)增加，該變化可能與卒中后的免疫抑制相關(guān)，而LMR與患者的短期預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，較高的LMR值往往提示著更好的臨床結(jié)局。ROC曲線顯示LMR≤2.79提示卒中預(yù)后不良，敏感度為69.8%，特異度為75.2%，LMR是判斷AIS預(yù)后的良好指標(biāo)。該研究是單中心回顧性分析，樣本量較少，且未動態(tài)觀察，可能存在一定的偏倚和局限性，需要進一步用多中心、大樣本分析。