王穎航教授從肝論治痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)

益明輝(SITTHICHOCK VADPHIMAI) 王穎航.長春中醫(yī)藥大學國際教育學院，吉林 長春 307；2.長春中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，吉林 長春 3002

王穎航教授從肝論治痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)

益明輝(SITTHICHOCK VADPHIMAI)1王穎航2△
1.長春中醫(yī)藥大學國際教育學院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，吉林 長春 130021

目前痛風尚不能根治，且治療后易反復發(fā)作，患者十分痛苦。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，王穎航教授結(jié)合痛風病機和臨床癥狀，從肝論治，以疏肝理氣，健脾利濕，兼通絡止痛藥物治療痛風取得了良好的效果。

肝；痛風性關節(jié)炎；王穎航

痛風(Gout)屬代謝性疾病，研究顯示，痛風患者的疼痛程度、發(fā)病時間、發(fā)病部位與肝密切相關[1]。全球各地均有發(fā)病，是一種常見的晶體性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，嚴重者會導致腎功能不全、關節(jié)致殘等。流行病學調(diào)查顯示，歐美痛風患病率約為0.13%～0.37%，在泰國約為0.1%～0.5%[2]。而中國部分地區(qū)流行病學調(diào)查顯示，近年來痛風的患病率直線上升，成為臨床的常見病和多發(fā)病，原因與近年來隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，國民生活水平大幅度提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變有關[3]。

1 病因病機

1.1 痛風性關節(jié)炎發(fā)病與肝關系密切

1.1.1 高尿酸血癥是發(fā)病關鍵因素與肝密切相關 人體制造尿酸的主要臟器是肝，人體內(nèi)產(chǎn)生尿酸的途徑有食物中攝取(100～150mg/d，占總量的1/4～1/3)及自身合成(550～600mg/d，占總量的2/3～3/4)兩個途徑。在正常狀態(tài)，每個人體生成尿酸的總量約為800mg，人體尿酸約30%從腸道和膽道排除，約70%～80%以上通過腎排除[4-5]。體內(nèi)通常蓄積著約1200mg的尿酸，稱為尿酸池。正常濃度的尿酸對維持人體細胞膜結(jié)構(gòu)及功能起到一定保護作用。但尿酸生成過多則會導致痛風性關節(jié)炎。尿酸生成過多屬中醫(yī)學中“痰濁”范疇，中醫(yī)學認為與肝脾功能障礙有密切關系。人體五臟中肝主疏泄，促進脾胃運化。根據(jù)五行相克關系，肝功能正常則氣機調(diào)暢，各器官的生理活動就正常，如果肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾胃運化失常，則氣機郁滯，瘀血、痰濁內(nèi)生。痰濁、瘀血留于體內(nèi)日久痹阻關節(jié)、經(jīng)絡、筋骨等，不通則痛，則會發(fā)生痛風性關節(jié)炎。

1.1.2 痛風性關節(jié)炎的疼痛及發(fā)病時間與肝密切相關 痛風之痛是目前人類所能承受的最高極限，被稱為“天下第一痛”或“生命第一痛”。痛風性關節(jié)炎患者發(fā)病時間常見于半夜發(fā)作[6]，文學家關于痛風最經(jīng)典的描述出于Thomas Sydenham：描述的疼痛形式包括半夜噬咬般疼痛、韌帶的劇烈拉扯撕裂、尖銳切膚之痛，甚至連被子的重量都變得難以承受，若有人在房間走動發(fā)出聲音，也會感覺忍無可忍。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痛風性關節(jié)炎發(fā)作的時間多為半夜1～3點，而此時正是足厥陰肝經(jīng)流注時辰，因此痛風性關節(jié)炎的發(fā)病時間與肝經(jīng)失常密切相關[7]。再者，夜間血行遲澀，且陽入于陰；《素問·五臟生成論》曰：“人臥血歸于肝”。半夜痛風濁毒易循肝經(jīng)趨于下焦關節(jié)筋絡匯集之處，因肝失疏泄、氣滯血瘀，故半夜1～3點為疼痛高發(fā)時間[8]。

1.1.3 痛風性關節(jié)炎的發(fā)病部位與肝密切相關 痛風性關節(jié)炎好發(fā)部位是足第一跖趾關節(jié)，由肝功能失調(diào)，導致脾失健運，濕邪內(nèi)生，日久成濁?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”，即濕濁同類、濕輕濁重、積濕成濁、濕易祛而濁難除，所以痛風性關節(jié)炎常見于下體足第一跖趾關節(jié)，若按經(jīng)脈循行來講，第一跖趾關節(jié)恰是足厥陰肝經(jīng)的起始部位，故肝臟功能異常，其經(jīng)絡循行部位足第一跖趾關節(jié)可出現(xiàn)異常。

1.2 肝是痛風性關節(jié)炎發(fā)病的主要內(nèi)在因素 痛風性關節(jié)炎發(fā)病與情志不暢密切相關。肝為水之子，主疏泄、主藏血、調(diào)暢情志。如果患者急躁易怒或心情煩躁則會促進病情進展。腎主藏精，為水之臟，為先天之本。脾主統(tǒng)血、運化水液，為后天之本。即肝、脾、腎相互協(xié)調(diào)為用。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“若肝失疏泄氣滯血瘀，木乘土位，橫逆犯脾，脾失健運，濕濁流注關節(jié)和經(jīng)絡易產(chǎn)生關節(jié)滿腫疼痛。先有肝郁氣滯，木旺克土，后脾虛濕盛，繼而積濕成濁，濁毒之邪滯留下體等關節(jié)，易形成痛風性關節(jié)炎”[9]。

腎為肝之母，子病日久，必累及于母。若腎失氣化，就會水濕積聚，蘊滯留體內(nèi)。意為從經(jīng)絡循行而言，肝受外傷，外感、受風等影響可導致肝脈痹阻，另外如患者飲食、行為、心理狀態(tài)不良，如暴食，酗酒等可致肝之氣機失調(diào)，血濁痹阻于肝脈之中(子病)。必累及于母(腎)，致腎失氣化，肝經(jīng)血脈中有濁毒流注于肢體遠端沉積(水濕積聚)，而導致痛風性關節(jié)炎。同時由于肝木特性，化毒迅速而急劇發(fā)病，發(fā)病時間往往在陽氣最弱的半夜，且晝輕夜重；毒熱內(nèi)壅?；颊叱弁赐?，還有口干、心煩、發(fā)熱、舌紅、苔黃，脈弦滑數(shù)等癥狀。

2 治療

痛風至今尚無根治之法，治療后易反復發(fā)作，且并發(fā)癥多。飲食控制是控制復發(fā)的關鍵，也是治療的重要組成部分。目前西醫(yī)治療主要是視病情而定，急性發(fā)作患者多使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療；慢性期和間歇期患者以糾正高尿酸血癥為主。中醫(yī)中藥治療該病有其自身的優(yōu)勢，臨床療效確切、毒副作用少且能預防其發(fā)作，近年來頗受臨床醫(yī)師和患者的青睞。導師王穎航教授，在中醫(yī)理論的基礎上通過對前人的經(jīng)驗總結(jié)及病因病機的研究，在臨床上從肝論治痛風性關節(jié)炎，取得了良好的療效。王教授治療痛風性關節(jié)炎，始終結(jié)合病機、臨床癥狀，以疏肝理氣、健脾利濕兼通絡止痛為治療原則，應用蒼術配黃柏清熱燥濕；牛膝利水通淋，滑利下行；生薏苡仁清熱利濕；土茯苓利濕泄?jié)?；香附配佛手疏肝理氣，燥濕化痰，調(diào)經(jīng)止痛；香櫞理氣舒郁；石膏配知母加強清熱生津之功；獨活祛風除濕，通絡，性善下行；雞血藤補血活血，通絡止痛；全方合用共湊清熱利濕、疏肝理氣、健脾泄?jié)嶂?。痛風性關節(jié)炎多屬痰濕體質(zhì)，痰濕體質(zhì)是疾病發(fā)生的基礎。因此調(diào)整病理體質(zhì)是預防疾病復發(fā)的關鍵。

3 典型病例

田某，男，28歲。2015年04月29日初診。主訴：反復發(fā)作足趾關節(jié)疼痛4年，加重2天?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?年前出現(xiàn)反復發(fā)作足趾、踝關節(jié)紅、腫、熱、痛。2天前飲酒食肉，夜間突發(fā)右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，不能行走，伴有身體重著感，心煩，大便日1行，尿黃，無夜尿，夜寐可。發(fā)作時曾服用秋水仙堿。查體：關節(jié)紅、腫、熱、痛，右足背、足跖趾關節(jié)腫大，痛處拒按，舌質(zhì)紅，面紅，跛行，皮膚色紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：血尿酸>500μmol/L。輔助檢查：WBC 17.5×109/L，PLT 343×109/L，ALT 59 IU/L，AST 43 IU/L，GGT 104 IU/L，UA 629 μmol/L，尿PH 7.0。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為年輕男性，長期食肥甘厚味或酒熱海腥發(fā)物，濕熱痰濁內(nèi)生，再加平素情志不暢，日久成濁。證屬濕熱痹阻，毒熱內(nèi)壅。故見右足背、足跖趾關節(jié)腫痛，病位在關節(jié)經(jīng)絡；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱痹阻之征象，屬本虛標實之證。治以疏肝理氣，健脾利濕，清熱燥濕。處方：蒼術20g，黃柏15g，牛膝30g，土茯苓60g，石膏20g，知母30g，甘草10g，香附9g，佛手10g，香櫞10g，生薏苡仁20g，獨活30g，雞血藤30g。3劑，水煎服。

2015年5月4日二診關節(jié)紅、腫、熱、痛明顯減輕，大便日1行，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉。輔助檢查：UA 410μmol/L。上方去石膏，加茯苓20g，砂仁12g(后下)。5劑，水煎服。

2015年5月12日三診諸癥好轉(zhuǎn)，無關節(jié)不適，怕冷，自汗出，大便日1～2行；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。輔助檢查：UA 390μmol/L。上方去知母、甘草、獨活、雞血藤，加黃芪50g，當歸30g，防風15g。6劑，水煎服。

2015年5月23日四診諸癥好轉(zhuǎn)，無明顯關節(jié)不適。輔助檢查：UA 355μmol/L。上方繼服以鞏固療效。

方中黃柏清熱燥濕、苦寒沉降、瀉火解毒、疏肝通絡；蒼術化濁、燥濕、止痛；土茯苓、生薏苡仁、獨活利濕通痹，祛風除濕?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]土茯苓可抑制黃嘌呤氧化酶，降低血尿酸，增強機體抗氧化能力，保護腎臟，減少痛風發(fā)作。香附配佛手疏肝理氣；牛膝、雞血藤活血通經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；石膏清熱解毒。諸藥合用共湊清熱利濕，疏肝理氣，健脾泄?jié)嶂А?/p>

4 討論

王穎航教授提出從肝論治痛風性關節(jié)炎，肝臟功能失調(diào)影響脾胃運化功能，若肝氣不舒，則木不疏土，致使脾失健運，脾胃之氣升降無序，造成水谷精微的運化失常。加之飲食不節(jié)，濫食肥甘厚味，導致濕濁生成增多，變生濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，流注于筋脈關節(jié)，發(fā)為痛風。所以水濕、痰濁、瘀血痹阻為關鍵致病因素。

綜上所述，王穎航教授認為，痛風性關節(jié)炎病因病機與肝臟功能失調(diào)有關,繼而導致脾腎功能紊亂，水液代謝異常，蓄而化濕、蘊而化毒，濁毒流注臟腑經(jīng)脈而發(fā)病。治療上以肝理氣、健脾利濕兼通絡止痛為主，配合辨證治療，臨證方可獲得明顯療效。

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Professor Wang Yinghang’s Gouty Arthritis Experience from Liver Treatment

YI Minghui(SITTHICHOCK VADPHIMAI)1WANG Yinghang2△

1.The International Education Institute of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130117,China;2.Rheumatic Immunology,The First Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China

At present gout cannot effect a radical cure, and easy to recurrent after treatment, patients are very painful.According to the principle of dialectical treatment of traditional Chinese medicine, professor Wang Yinghang combined with gout pathogenesis and clinical symptoms, the liver treatment, with liver qi, spleen, with wet and t2dm analgesic drug treatment of gout have achieved good results. Patients with tian Yang after this treatment, the disease better, the indicators improved significantly.

Liver function of Traditional Chinese Medicine; Gout arthritis; Professor Wang Yinghang

Sitthichock Vadphimai(益明輝)(1991-)，女，泰族，碩士留學生在讀，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(中醫(yī)藥防治痛風的研究)。E-mail：txtdzh@yeah.net

指導老師：王穎航，女，漢族，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向為風濕免疫疾病。E-mail：nfjy_gz@163.com

R648.3

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1007-8517(2017)06-0075-03

2017-01-16 編輯：陶希睿)