以食管型頸椎病為表現(xiàn)的強直性脊柱炎1例報告

陳誠，江晨，曹涌*

(1.南通大學附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 南通 226001；2.海門區(qū)人民醫(yī)院骨二科，江蘇 海門 226100)

食管型頸椎病專指由于頸椎椎體前緣巨大骨贅形成，壓迫食管、氣管，影響食管、氣管的活動，以咽部異物感、吞咽困難及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病[1-2]。頸椎椎體前緣骨贅(anterior cervical osteophytes，ACOs)形成的病因眾多，以彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH)和強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)最為常見[3]。目前國內外對食管型頸椎病的報道中病因主要為DISH，對于AS引起的食管型頸椎病鮮有報道，本文就1例以食管型頸椎病為表現(xiàn)的強直性脊柱炎病例報告如下。

1 病例資料

51歲男性患者，因“漸進性吞咽困難伴頸背部不適3月余”于2020年3月30日入住南通大學附屬醫(yī)院脊柱外科?；颊咦栽V3個多月前無明顯誘因下出現(xiàn)進食干硬食物不暢，聲音音調有降低，同時伴有頸項部、背部酸脹不適，且休息后無明顯改善，否認四肢感覺、運動功能異常，雙側Hoffmann征陰性，雙足否認“踩棉花”感，否認近期有體重明顯減輕史。體格檢查：頸椎生理曲度存在，頸部氣管左側皮下可及質硬性隆起，頸椎活動度欠佳，頸部及背部壓痛、叩擊痛弱陽性，四肢肌力、肌張力及皮膚感覺未及明顯異常，生理反射存在，病理征未引出。術前相關檢查項目及結果：HLB-27檢測陽性；胸腰椎X線示：胸腰椎生理曲度存在，各椎體形態(tài)變方，椎體呈竹節(jié)樣改變，椎小關節(jié)關節(jié)面模糊、消失，椎體邊緣前縱韌帶骨化，雙側骶髂關節(jié)間隙模糊。該病例患者自兩側骶髂關節(jié)至頸椎均存在脊柱關節(jié)炎癥改變，伴有椎旁韌帶骨化，骨關節(jié)模糊，椎體存在呈“竹節(jié)樣”改變。這些特點可與DISH相鑒別。術前影像學檢查見圖1～3。術前相關檢查項目及結果：(1)喉部硬窺鏡檢查，左聲帶活動差、左側咽后壁光滑隆起；(2)新型冠狀病毒核酸檢測(咽拭子)，未檢出；(3)胸部螺旋CT薄層掃描，雙肺未見明顯實質性病變；(4)HLA-B27，陽性；(5)胃鏡檢查，食管粘膜充血，血管紋理清晰，擴張度良好。根據(jù)本例患者生化、影像學檢查結合患者臨床表現(xiàn)，符合美國紐約修訂的強直性脊柱炎診斷標準[4]。術前診斷：食管型頸椎病、頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化、頸椎管狹窄、強直性脊柱炎。

首先根據(jù)患者吞咽困難主訴需行椎體前緣骨贅廣泛減壓，徹底切除椎前增生骨贅以緩解患者臨床癥狀，但同時會切除病變的前縱韌帶，降低頸椎的穩(wěn)定性；其次考慮患者既往病程較長，骨贅呈“重疊山丘”狀，說明頸椎骨贅增生反復多次發(fā)生，即頸椎局部存在不穩(wěn)定因素；再者，強直性脊柱炎主要是針對韌帶附著點的慢性進行性炎癥，最終會導致脊椎及韌帶附著點的骨化、強直，頸椎生理曲度的喪失。綜合考慮多方因素，決定行頸前路減壓椎體間植骨融合內固定術，增加頸椎穩(wěn)定性、重建頸椎生理前凸?；颊呷朐汉笈懦中g禁忌證于1周后在全身麻醉下行頸前路椎體前緣骨贅切除(C4～6)+頸椎間盤(C4～5，C5～6)切除植骨融合內固定術。

患者平臥于手術床上，麻醉成功后頸部后仰，適當墊高調整頸椎前突弧度，頸前部術區(qū)碘酒常規(guī)消毒后鋪巾。頸前部取橫行以C5椎體為中心手術切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，逐層分離組織，自胸鎖乳突肌內側沿頸部血管鞘和內臟鞘之間腔隙進入，達頸部目標椎體前方。經(jīng)C臂機影像增強器透視確定C5椎體。剝離椎前筋膜顯露C4、C5、C6椎體前方，術中見局部頸椎前緣大量骨贅形成，骨贅向前方擠壓食管(見圖4)。定位針定位后，用氣磨鉆打磨及咬骨鉗咬除C4、C5、C6椎體前方骨贅，顯露C4～5、C5～6椎間隙，并透視確定骨贅切除至合適深度和范圍。用刮匙去除C4～5、C5～6椎間盤，修整植骨床。選擇合適長度的自鎖頸前路鋼板，用氣磨鉆在鋼板放置區(qū)打磨出凹槽(見圖5)。取合適大小的融合器填充松質骨顆粒后置入骨床，將鋼板置入預留的凹槽中，透視下向C4、C5、C6椎體各置入2枚螺釘，適當擰緊，術中經(jīng)C臂機影像增強器透視見內置入物位置理想(見圖6)。擰緊螺釘并予以自鎖，充分沖洗、止血后，清器械和紗布，切口內放置引流管1根，逐層縫合切口。術后3 d患者訴吞咽困難癥狀明顯緩解。術后1周復查頸椎X線及CT片(見圖7)。術后頸托外固定6周，促進頸椎融合，增加穩(wěn)定性；術后正規(guī)抗AS治療，預防軟組織異位骨化。

2 討 論

食管型頸椎病的發(fā)病率較低，是頸椎病中較為罕見的一種類型，約占頸椎病的1.6%～1.7%[5-6]。頸椎前緣骨贅形成在老年人群中的發(fā)病率為20%～30%[7-8]，椎體前緣增生的巨大骨贅對食管、氣管等造成壓迫及其誘導組織產(chǎn)生炎癥反應加重臨床癥狀[5]。AS是除DISH以外頸椎前緣骨質增生的另一主要病因，目前國內外對于食管型頸椎病的諸多報道中主要關于DISH，且相關臨床報道較少。

AS是一種主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突及椎旁軟組織等的全身性慢性炎癥性疾病，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直[9]。我國AS的患病率為0.3%，男女比例為2/1～3/1[10]。引起軟組織的漸進性異位骨化是其重要的病理特點[11]。由于早期起病隱匿，臨床表現(xiàn)各異，軟組織骨化進展緩慢，AS患者中的異位骨化改變未引起臨床足夠的重視，而促進了某些病變的發(fā)生發(fā)展，如食管型頸椎病。目前有很多關于強直性脊柱炎骨化的研究，其中大多認為炎癥能夠促進骨化，這與其病情從炎癥到骨化的病理過程相符合[12]。強直性脊柱炎全身慢性炎癥因素亦能導致骨質脆性增加、骨質疏松，骨質疏松發(fā)生率可達19%～62%，合并椎體骨折的發(fā)生率達1%～19%[13]。強直性脊柱炎患者炎癥因素及骨代謝失衡，形成該病獨特的骨質代謝狀態(tài)，治療方案中需同時兼顧骨質增生與骨質疏松兩種狀態(tài)，抑制骨質過度增生的同時，更需注意骨質疏松對于內固定物把持力的影響。頸椎前緣骨贅大多數(shù)是無癥狀的，其診斷主要依靠輔助檢查。有研究表明超過60歲有頸前方骨突出的退伍軍人中，10.6%的人發(fā)生過吞咽困難，這表明頸椎骨贅異常增生導致吞咽困難的發(fā)生率高于醫(yī)學界的認知，食管型頸椎病的診斷及其作為鑒別診斷的重要性需要應該得到社會的重視[14]。目前，頸椎骨贅螺旋CT薄層掃描，能清楚的顯示并重建其解剖特點。食管鋇餐或食道碘片等檢查對明確頸椎骨贅是否造成食管壓迫是必要的。頸部核磁共振掃描在患者伴有其他癥狀如呼吸困難、發(fā)音困難時則需要考慮，以明確軟組織損傷、穿孔或雙重感染，還可提示是否伴隨中央椎管或椎間孔狹窄，這也能指導手術方案的制訂和后期輔助治療，利于延緩疾病進展、提高療效。

圖1 術前頸椎影像學資料示C4～7椎體前緣大量骨贅形成，呈“重疊山丘”狀隆起, 向前壓迫食管

圖2 術前胸腰椎X線片示椎體呈竹節(jié)樣改變，椎小關節(jié)面模糊、消失，椎體邊緣前縱韌帶骨化， 雙側髂骨耳狀面見骨質密度稍增高，骶髂關節(jié)間隙模糊 圖3 食道吞鋇攝X線片示未見明顯器質性病變，造影劑通過C4～5椎體水平段食管稍狹窄

圖4 術中照示C4、C5、C6椎體前方大量骨贅形成，骨贅向前方壓迫食管 圖5 切除C4～5、C5～6椎間盤，用氣磨鉆在鋼板放置區(qū)打磨出相應凹槽 圖6 置入椎間融合器及頸前路鋼板

圖7 后頸椎X線及CT示C4、C5、C6椎體前方骨贅已有效清除，內固定滿意

頸椎骨贅的治療初期主要為保守治療，包括針對原發(fā)病因的治療和飲食結構的調整等[15]。對于強直性脊柱炎合并食管型頸椎病患者，全身性的慢性炎癥的治療也是重要的一部分，早期的診斷、規(guī)范的用藥能有效延緩疾病的進展[10，12]。對于保守治療失敗或頸椎骨贅導致慢性吞咽困難和呼吸困難的患者均需行骨贅切除手術，因為其存在誘發(fā)急性呼吸窘迫的風險[16]。當前手術方式主要包括以下兩種：(1)單純骨贅切除；(2)若伴有椎間盤突出、椎體不穩(wěn)者需行骨贅切除+植骨融合內固定術。手術治療近期療效顯著，其遠期效果亦良好[17-18]。本病例患者術后1周進食明顯改善，與文獻報道一致。手術方案的制訂，決定其后期的療效。關于骨贅切除的范圍及手術的類型即是否行融合手術，目前沒有統(tǒng)一的意見，但考慮到融合手術能夠重建術后頸椎穩(wěn)定，成為目前的主要術式[19]。根據(jù)患者的影像學資料仔細判斷頸椎是否存在不穩(wěn)定及其集中部位，術中骨贅的去除范圍更傾向于徹底有效，除外增生骨贅對食管壁的擠壓，慢性炎癥反應刺激食管壁同樣亦能影響術后療效，應予以重視術中鈣化軟組織的去除。

綜上所述，巨大的頸椎前緣骨贅形成壓迫周圍組織，引起臨床表現(xiàn)是食管型頸椎病的基本特征，手術治療療效確切；此外，強直性脊柱炎作為其主要的病因之一，對其的規(guī)范化治療是預防疾病發(fā)生、延緩疾病進展和提高術后療效的重要措施。