多模式止血方案對無止血帶下全膝關節(jié)置換術失血控制有效性研究

周翔，趙濱

(貴陽市第四人民醫(yī)院骨關節(jié)外科，貴州 貴陽 550000)

隨著膝關節(jié)骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)及膝關節(jié)類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的發(fā)病率逐年增加，全膝關節(jié)置換手術(total knee arthroplasty，TKA)目前已成為終末期OA及RA患者治療方案中的重要組成部分。因TKA術中術區(qū)顯性及術后隱性失血，故易致患者術后發(fā)生失血性貧血[1-2]，影響患者術后康復及早期患肢功能鍛煉。止血帶的使用可以使術者在術中獲得清晰的手術視野，但對于止血帶的使用方式目前仍存在較大爭議，有學者認為止血帶的使用可能導致術側肢體血液再灌注損傷進而導致機體纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、機體凝血功能減弱，從而加重了術后隱性失血[3-4]。因此，如何控制TKA術中顯性失血及術后隱性失血已被越來越多的骨科學者所重視。本研究采用前瞻性隨機對照研究，探討多模式止血方案對無止血帶條件下TKA術中及術后失血量控制的有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)膝關節(jié)骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分期達Ⅳ期并有相關臨床癥狀及體征；(2)排除麻醉相關禁忌證，且經美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，有良好的手術耐受能力；(3)已簽署倫理知情同意書且通過醫(yī)院倫理委員會審批的患者。排除標準：(1)患者年齡大于90歲；(2)患者存在手術及麻醉禁忌，如嚴重心、肺功能障礙，ASA分級大于Ⅲ級；(3)患者既往已被明確診斷血栓疾病病史、長期應用抗血小板或抗凝藥物；(4)患者已被明確診斷凝血功能障礙；(5)明確對氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)過敏的患者術前Hb<100 g/L；(6)患者術側膝關節(jié)存在感染或翻修患者；(7)拒絕接受本次研究的患者。

研究對象選取貴陽市第四人民醫(yī)院骨關節(jié)外科2018年8月1日至2019年8月1日期間住院符合研究納入標準并接受TKA治療的患者共45例，其中男性8例，女性37例。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為多模式止血方案組、常規(guī)止血方案組、對照組。每組各15例，三組患者一般情況見表1。

表1 三組患者基本情況比較

1.2 術前準備 完善術前相關檢查并排除手術禁忌；告知患者及家屬本次研究的目的及方法，并告知其治療方式均隨機應用、本次研究中患方權益及相關手術風險，完全獲得患者及家屬同意后簽署知情同意書；進行術前及術后功能康復宣教，如踝泵運動、股四頭肌肌力鍛煉、直腿抬高訓練以及助行器輔助下使用患肢行走。

1.3 治療方法 三組患者TKA術均為同一治療小組醫(yī)生完成，麻醉滿意后，患者取仰臥位，術中操作全程不使用止血帶，術前30 min預防性應用抗生素。常規(guī)消毒鋪巾，按TKA標準手術操作步驟施行手術，所有患者均采用膝前正中切口髕旁內側入路，術中采取止血鉗鉗夾、紗布填塞止血。(1)多模式止血方案組：不使用止血帶進行TKA操作，切皮前10 min給予TXA靜脈滴注(15 mg/kg)。在TKA術前3～5 min予TXA(1.0 g)+腎上腺素(1︰200 000)稀釋后溶于無菌生理鹽水15 mL，于股骨遠端外側皮質距股骨遠端軟骨面約8.0～10.0 mm處干骺端，予骨穿針(如患者合并股骨遠端、脛骨近端骨質疏松，可選用20 mL注射器針頭)突破外側骨皮質刺入松質骨中約1.0 cm，并單點注射。注意觀察患者血壓波動。完成股骨截骨后，截骨創(chuàng)面予醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)噴于股骨截骨創(chuàng)面并用腦棉覆蓋。顯露脛骨平臺后，于脛骨平臺截骨前予TXA(1.0 g)+腎上腺素(1︰200 000)稀釋后溶于無菌生理鹽水15 mL，于脛骨近端外側皮質距脛骨近端軟骨面8.0～10.0 mm干骺端處予骨穿針，突破外側骨皮質刺入松質骨中約1.0 cm，并單點注射。注意觀察患者血壓波動。完成脛骨平臺截骨后，截骨創(chuàng)面予醫(yī)用膠噴于股骨截骨創(chuàng)面并用腦棉覆蓋，安裝假體前用刮匙輕輕搔刮股骨及脛骨骨床創(chuàng)面生物膠并用生理鹽水脈沖沖洗假體骨床(見圖1～5)，在縫合關節(jié)囊后使用注射器在關節(jié)腔內注射TXA 20 mL并夾閉引流管2 h。(2)常規(guī)止血方案組：不使用止血帶進行TKA操作，切皮前10 min給予TXA靜滴(15 mg/kg)，在縫合關節(jié)囊后使用注射器在關節(jié)腔內注射TXA 20 mL并夾閉引流管2 h。(3)對照組：不使用止血帶進行TKA操作，術后將引流管夾閉2 h，術中及術后不使用TXA靜脈滴注，術中不對該組患者進行干骺端及關節(jié)囊內TXA及腎上腺素的局部應用。

三組患者髕骨均行髕骨成形術及髕骨周圍去神經化治療，均使用可吸收線逐層連續(xù)縫合，手術切口內留置負壓引流管1枚并予無菌敷料加壓包扎。

圖1 TKA術中于股骨遠端髓腔內注射藥物 圖2 股骨遠端截骨面予醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)噴于股骨截骨創(chuàng)面 圖3 股骨遠端截骨面予醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)噴于股骨截骨創(chuàng)面后腦棉覆蓋

圖4 清理后的脛骨假體骨床創(chuàng)面可見骨小梁清晰，未見生物膠膜附著 圖5 清理后的股骨假體骨床骨小梁清晰，未見生物膠膜附著

1.4 術后處理 三組患者術后均予抗生素預防感染、多模式鎮(zhèn)痛方案進行鎮(zhèn)痛治療，抗生素于術后24 h內停藥；手術切口負壓引流管保持夾閉6 h后開放并記錄引流量，三組患者負壓引流管均在24 h以內拔除。術后6～8 h即開始指導患者進行手術側肢體功能鍛煉，術后遵循《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》對三組患者進行系統(tǒng)抗凝治療[5]。術后Hb<70 g/L伴有癥狀的患者進行輸血治療；術后按時復查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體；三組患者術后第5天復查雙下肢血管超聲，以明確術后下肢是否形成深靜脈血栓；三組患者均隨訪3個月，觀察有無深靜脈血栓形成。

1.5 觀察指標 觀察指標有術前血容量、總失血量、術中失血量、隱性失血量、術后顯性失血量。

術前血容量按Nadler公式進行計算[6]：術前血容量=K1×身高(m)3+K2×體重(Kg)+K3；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3?？偸а堪凑誈ross方程進行計算[7]，總失血量=術前血容量×(術前Hct-術后最低Hct)+Hct平均，Hct平均=1/2×(術前Hct+術后最低Hct)；隱性失血量=總失血量-術中及術后顯性失血量+輸血量(1個單位的濃縮紅細胞=200 mL的標準紅細胞容量)；術中失血量=吸引器瓶中液體量+紗布浸濕血液量-術中使用沖洗液量(我院經測量，每塊紗布全部浸濕折合為35 mL血液量)；術后顯性失血量=術后引流量+術后切口敷料凈增重量。

比較三組患者術后輸血量的差異。

采集三組患者術前、術后7 d及術后1個月膝關節(jié)HSS評分并作對比，評估采用不同止血方案對術后膝關節(jié)功能康復的影響。

2 結 果

三組內所有患者傷口均一期愈合，所有患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡。術后35 d隨訪，三組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。三組患者一般情況：年齡、性別、身體質量指數(shù)、術前血容量相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.1 三組間術前、術后最低Hct比較 術前三組間Hct比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明三組間具有較高的可比性；術后最低、平均Hct三組間比較差異具有統(tǒng)計學意義，進一步進行兩兩比較，結果顯示，兩兩組間比較均差異有統(tǒng)計學意義，說明多模式止血方案組術中失血及術后隱性失血較少。術后平均Hct值為34.29%，常規(guī)止血方案組及對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組間術前、術后最低Hct比較

2.2 三組間失血量、輸血量比較 三組間失血量、輸血量比較，結果顯示三組間差異均具有統(tǒng)計學意義。兩兩比較結果顯示，組間差異均具有統(tǒng)計學意義。多模式止血方案組平均失血量為0.58 L、平均輸血量為93.33 mL，對比常規(guī)止血方案組及對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 三組間計算失血量、輸血量比較

2.3 三組間總失血量、術中失血量、術后顯性失血量、顯性失血量、隱性失血量比較 三組間失血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義；兩兩比較結果顯示，所有失血量指標兩兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義。多模式止血方案組平均總失血量為671.47 mL、術中平均失血量213.33 mL、顯性失血量357.33 mL、術后顯性失血量144.00 mL、隱性失血量314.13 mL，多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組及對照組相比，在總失血量、術中失血量、術后顯性失血量、顯性失血量、隱性失血量上均有降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 三組間失血量比較

2.4 三組患者手術前后HSS變化情況 三組患者術前HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，多模式止血方案組及常規(guī)止血方案組在術后1周HSS評分上優(yōu)于對照組(P<0.05)，但多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組在術后1周HSS評分上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月三組患者HSS評比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 三組患者手術前后HSS變化比較分)

3 討 論

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)目前已成為膝關節(jié)骨關節(jié)疾病終末期治療方案中重要的組成部分。而TKA術中由于假體松質骨骨床、術區(qū)軟組織顯性失血以及術后術區(qū)隱性失血，導致患者術后易發(fā)生失血性貧血，對于中、重度貧血使用同種異體血液制品可能會導致如輸血反應、血源性傳播疾病等并發(fā)癥，同時也增加了患者不必要的經濟負擔[8-10]。目前我國普遍存在血液供求失衡，可獲得血源愈發(fā)緊張，因此TKA術中及術后如何控制患者失血量、減少患者輸血率具有重要意義。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)作為一種抗纖溶藥物能有效減少術中、術后失血，且不增加術后血栓形成的風險[11-12]，TXA目前已廣泛使用于關節(jié)置換領域，且TXA的使用能有效減少術后失血量已被大量相關文獻證實[13-14]。圍手術期及術中TXA的應用由于給藥方式不同、給藥途徑多樣而在止血的效果上出現(xiàn)不同程度的差異。根據(jù)Chin等[15]人的研究報告，在股骨遠端及脛骨近端干骺端局部給予萬古霉素后，局部組織藥物濃度可達到靜脈給藥后的5～9倍。基于TXA的藥理機制以及干骺端給藥濃度高、起效快等特點，經我院前期動物實驗及臨床實驗研究已證明TXA干骺端局部給藥能夠減少在無止血帶下TKA術中及術后(術后3d)總失血量[16-17]。腎上腺素(Epinephrine)能通過激活α2受體促使血小板聚集，從而減少局部失血[18]，并且腎上腺素與其他藥物配伍使用后能延長藥物作用時間，Lombardi等[19]通過“雞尾酒”(布比卡因+腎上腺素+嗎啡)關節(jié)腔內局部注射，證明能夠明顯減少TKA術后失血量且認為該方案可作為TKA置換術中術后血液管理的一種有效輔助手段。目前已有文獻報道在TKA術中將稀釋的腎上腺素與TXA聯(lián)合局部應用，能顯著降低TKA總體失血量[20-22]，且不增加血栓栓塞風險[23]。醫(yī)用膠主要成份為α-氰基丙烯酸酯(α-N butyl cyanoacrylate，NBCA)[24]，最早對其臨床應用多見于表皮傷口的粘合[25]，NBCA在術區(qū)創(chuàng)面血液、組織液中的陰離子作用下，能在短時間內聚合并形成一層彈性膠膜覆蓋于術區(qū)創(chuàng)面，該膠膜呈網(wǎng)狀結構，可阻止創(chuàng)面滲出血液中的血紅蛋白、血小板通過，達到減少術中創(chuàng)面滲血的作用[26-27]。NBCA能將傷口牢固拉合，其牽拉強度遠大于傷口的張力[28]，能在瞬間發(fā)揮其強粘合作用[29-30]。同時NBCA具有毒性低、組織相容性好且對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等11種細菌具有抑菌作用[31-32]。

本研究基于前期動物及臨床試驗研究結果，根據(jù)骨組織解剖學及生理學基礎研究，骨髓腔內哈弗系統(tǒng)(Haversian system)的中央滋養(yǎng)靜脈與骨髓腔內的海綿狀靜脈竇通過血循環(huán)建立交通，且這部分靜脈網(wǎng)中的壓力約為35/25 mm Hg，相當于體循環(huán)1/3的平均動脈壓[33]，髓腔給藥的這種特性使得TKA術中進行截骨操作前在股骨遠端及脛骨近端干骺端應用TXA+腎上腺素后，藥物能迅速達到有效濃度且作用時間延長，故能減少術中松質骨骨床滲血及術后術區(qū)隱性失血，而NBCA在術區(qū)創(chuàng)面的使用進一步減少術中創(chuàng)面的滲血。結合本研究實驗結果分析，多模式止血方案組在總失血量、術中失血量、術后顯性失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量指標上均優(yōu)于常規(guī)止血方案組及對照組，考慮多模式止血方案組通過以上多模式止血方案的應用，能減少TKA術中失血及術后隱性失血，并且不會增加術后下肢深靜脈血栓形成的風險。

多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組以及對照組的術后7 d HSS評分及術后1個月HSS評分分析，多模式止血方案組術后7 d HSS評分較對照組明顯提高，考慮與干骺端內局部應用氨甲環(huán)酸后減少術后隱性失血、減少關節(jié)腔內積血、減少關節(jié)腔內壓力及膝關節(jié)周圍軟組織張力有關，從而降低患者術后術區(qū)疼痛，使患者得以早期功能康復鍛煉；術后1個月HSS評分，多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組以及對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮為三組患者關節(jié)腔內血腫機化吸收、腫脹消退后患者術區(qū)疼痛較術后早期明顯緩解，功能康復評分無明顯差異。

綜上所述，多模式止血方案在TKA術中的應用分析，被初步證明能夠減少在無止血帶下TKA術中顯性失血和術后早期總失血量、能促進患肢早期功能康復鍛煉，并且沒有增加血栓形成的風險。本課題下一步研究方向將嚴密監(jiān)測干骺端局部藥物濃度、藥物在骨髓內半衰時間，進行更大樣本量的觀察，為多模式止血方案在臨床上應用的安全性與有效性提供更科學合理的理論依據(jù)。