LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果分析

陳俊

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 普外科，廣東 深圳 518116）

0 引言

膽總管處結(jié)石常由膽囊內(nèi)結(jié)石經(jīng)膽囊管排出所致，多數(shù)以膽色素結(jié)石為主，結(jié)石好發(fā)于膽總管下段，其形成主要與膽汁淤積、膽道感染及膽道蛔蟲等有關(guān)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者約占10%～20%，一般情況下滯留于膽總管內(nèi)的結(jié)石常會(huì)引起各種兇險(xiǎn)病理損害，病情較嚴(yán)重，極易造成繼發(fā)性梗阻感染，主要表現(xiàn)為對(duì)穿性背痛及上腹絞痛，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、黃疸，為此疾病最典型的三聯(lián)癥狀[1]，需及時(shí)行手術(shù)治療。臨床上常采取常規(guī)膽總管切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，可達(dá)到取出膽總管處結(jié)石的效果，同時(shí)將膽囊結(jié)石消除，主要在全身麻醉下將膽囊周圍黏連及Calot三角分離，以解剖解剖已顯露的膽囊管全程，后再膽道鏡檢查后采用無損傷鉗將膽囊壁施壓以促使結(jié)石排出，但由于此種治療手段創(chuàng)傷性較大，需切開膽總管，易增加術(shù)中出血量及術(shù)后感染概率[2]，因此探尋更為合適的手術(shù)方案尤為重要。LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)是于膽囊管置入膽道鏡探查膽道結(jié)石并取出的方式，創(chuàng)傷性較小，可清晰觀測(cè)到膽管內(nèi)結(jié)石[3]，此手術(shù)方案或許可有效解決傳統(tǒng)手術(shù)不足之處，基于此，本研究將探討LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2019年2月-2020年4月收治的100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組男26例，女24例；年齡44～69歲，平均（56.29±5.88）歲；膽管結(jié)石直徑2～3cm，平均（2.51±0.08）cm，膽總管結(jié)石數(shù)量2～4顆，平均數(shù)量（2.43±0.04）顆。觀察組男23例，女27例；年齡44～69歲，平均（56.47±6.01）歲；膽管結(jié)石直徑2～3cm，平均（2.54±0.07）cm，膽總管結(jié)石數(shù)量2～4顆，平均（2.47±0.03）顆。上述資料兩組患者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②行B超及MRCP檢查為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；③無腹部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化及腫瘤者；②急性化膿性梗阻性膽管炎；③對(duì)手術(shù)不耐受。

1.2 方法

對(duì)照組：給予LC聯(lián)合膽總管切開探查取石治療，氣管插管全身麻醉，置患者于頭高腳低位，同時(shí)將右側(cè)肢體抬高30°，使用傳統(tǒng)法戳四孔，將膽囊周圍黏連及Calot三角分離，并將膽囊動(dòng)脈夾閉，并解剖已顯露的膽囊管全程。去除膽總管前方軟組織，并在膽總管上段用電鉤行縱行切開約1.5cm，用膽道鏡檢查后，用無損傷鉗向膽總管壁施加壓力以推出下端結(jié)石，同時(shí)用取石網(wǎng)籃通過膽道鏡指引取出剩余結(jié)石以確保完全取出結(jié)石，將結(jié)石取出后根據(jù)患者情況選擇T管引流或4-0可吸收線縫合膽管切開處，同時(shí)根據(jù)患者情況選擇是否放置肝下負(fù)壓引流管。

觀察組：給予LC聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)治療。用手術(shù)剪將膽囊管前壁剪開約1/2，后用分離鉗向膽囊管處擴(kuò)張膽囊管腔及螺旋瓣至膽汁流出，經(jīng)膽囊管切口置入5mm纖維膽道鏡，同時(shí)將其插入膽總管（沿膽囊管方向插管），如果進(jìn)入膽囊管較困難可采取以下措施：①利用網(wǎng)籃引導(dǎo)將其沿膽囊管向膽總管插入，并沿網(wǎng)籃插入膽道鏡；②將膽囊管縱向劈開使其切口形成T型而擴(kuò)大與膽道鏡的接觸面積；③將膽囊管與膽總管匯入部分切開3～5mm，擴(kuò)大管徑，而后膽總管取石。待結(jié)石全部取出后，膽囊管匯入部分切開處用4-0可吸收線縫合；未切開者可用吸收夾將其夾閉，所有患者均不行T管引流，根據(jù)患者情況放置負(fù)壓引流管。

兩組均最后均行常規(guī)方法將膽囊切除，于術(shù)后2～3d觀察無出血及膽漏即可拔除負(fù)壓引流管，若仍有膽漏情況則需繼續(xù)引流至每天小于5mL再拔除，囑T管留置者術(shù)后一個(gè)月門診做膽囊造影，證實(shí)無結(jié)石殘留后將其拔除。術(shù)后隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療效果、圍手術(shù)期狀況、胃腸癥狀與結(jié)石清除情況及并發(fā)癥。

（1）治療效果[4]：術(shù)后48小時(shí)，根據(jù)癥狀及排石情況評(píng)價(jià)為顯效（無疼痛癥狀，膽管造影顯示無已無結(jié)石）；有效（疼痛明顯緩解，膽管造影顯示無結(jié)石）；無效（疼痛癥狀明顯，膽管造影顯示仍有殘余結(jié)石）?？傆行?（顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

（2）圍手術(shù)期狀況：觀察并記錄患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間。

（3）胃腸癥狀與結(jié)石清除情況：手術(shù)前及術(shù)后48h，根據(jù)GSRS量表評(píng)分評(píng)價(jià)患者胃腸癥狀，總分105分，分值越高代表胃腸癥狀越嚴(yán)重；根據(jù)B超及膽管造影檢查結(jié)石清除情況。

（4）并發(fā)癥：手術(shù)后，觀察并記錄患者發(fā)生腹腔感染、胰腺炎、膽漏、膽管炎及膽道出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組總有效率（96.00%）與對(duì)照組（94.00%）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者圍手術(shù)狀況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)狀況對(duì)比（）

表2 兩組患者圍手術(shù)狀況對(duì)比（）

2.3 兩組患者胃腸癥狀與結(jié)石清除情況對(duì)比

術(shù)前，兩組GSRS分值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，兩組分值均降低，而觀察組GSRS分值低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組結(jié)石清除率（96.00%）與對(duì)照組（94.00%）對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃腸癥狀與結(jié)石清除情況對(duì)比

2.4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（16.00%）（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 [n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是較為嚴(yán)重的結(jié)石類型，若不及時(shí)取出結(jié)石，易引起膽管梗阻、膽道化膿性病變嚴(yán)重后果等[5]。臨床最常選用的手術(shù)方式為L(zhǎng)C聯(lián)合傳統(tǒng)膽總管切開探查取石，可達(dá)到取出膽管結(jié)石目的，但此手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引起術(shù)中出血量增大及增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況較慢[6]。為此探討較為合適的手術(shù)方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石尤為重要。

LTCBDE是通過微創(chuàng)手術(shù)將沿膽囊管方向置入纖維膽囊鏡，并將管腔擴(kuò)張以使膽汁流出，同時(shí)在膽道鏡下觀察并取出結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。

本研究中，觀察組總有效率（96.00%）與對(duì)照組（94.00%）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（16.00%）（P<0.05），說明LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石不影響治療效果，并能降低術(shù)后并發(fā)癥?？赡苁且?yàn)長(zhǎng)TCBDE是通過傳統(tǒng)法戳孔，同時(shí)將膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管，可顯著降低傳統(tǒng)膽管切開術(shù)較大創(chuàng)口而引起的術(shù)后疼痛增加[7]，且此種方案在膽道鏡下操作，視野更為清晰全面，可全方位觀測(cè)到結(jié)石位置，因此不影響結(jié)石取出及治療效果，由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，可顯著降低感染概率，同時(shí)減少術(shù)后出血情況，因此更能減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），說明LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可有效改善圍手術(shù)期情況?？赡苁且?yàn)榇朔桨笩o需對(duì)膽管等部位行大型切口，減少術(shù)中腹腔臟器與空氣接觸時(shí)間及接觸部位，降低腹腔中二氧化碳滯留量，同時(shí)不會(huì)造成因膽管切開術(shù)引起的腹腔臟器黏膜液丟失，從而縮短肛門排氣時(shí)間[9]，而微創(chuàng)手術(shù)更能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，提高恢復(fù)情況，從而縮短住院時(shí)間及引流管留置時(shí)間[10]。

GSRS評(píng)分是評(píng)價(jià)胃腸癥狀的重要標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究中兩組分值均降低，而觀察組GSRS分值低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)石清除率（96.00%）與對(duì)照組（94.00%）對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可顯著降低胃腸道癥狀，同時(shí)不影響結(jié)石清除效果。可能是因?yàn)榇耸中g(shù)方案屬微創(chuàng)，有效降低了腹腔臟器與外界接觸機(jī)會(huì)，改善因二氧化碳滯留及臟器黏膜液體減少引起的胃腸蠕動(dòng)減慢而出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀，同時(shí)通過膽道鏡可清晰觀察手術(shù)視野，觀測(cè)結(jié)石位置，所以并不影響結(jié)石清除率及治療效果，這與王浩龍等[12]的研究結(jié)果一致（觀察組結(jié)石清除率95.35%，對(duì)照組93.18%）。

綜上所述，LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可顯著減輕胃腸癥狀，改善圍手術(shù)期狀況，并不影響結(jié)石清除率及治療效果，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。