拇指指端缺損利用改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療的效果

范釗文，呂廷斌，肖年波，溫家堂

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 佛山 528230）

0 引言

在各種手部損傷當(dāng)中，拇指指端缺損是一種很常見的類型，對患者的日常生活有著很大的影響。而拇指又是人們手上最為重要的手指，其功能約占整只手的50%左右[1]。拇指指端缺損的程度一般可分為6度，而缺損程度越高，說明拇指缺損越嚴(yán)重[2]。目前，手外科醫(yī)生對于拇指指端缺損的修復(fù)也非常重視，因?yàn)槟粗妇哂惺种匾也豢商娲墓δ?，可以說其他四根手指加在一起的重要性，才能和拇指等同[3]。在拇指指端缺損的修復(fù)治療中，需要注重對外觀、功能等方面的全面修復(fù)。采用改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療的方法，操作簡單、效果理想，目前以逐漸得到廣泛的應(yīng)用[4]。基于此，本文選取我院收治的拇指指端缺損患者60例，研究了拇指指端缺損利用改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年6月-2021年1月和2020年2～9月收治的拇指指端缺損患者中分別選取30例，患者均為單指損傷，兩個時間段中患者分別納入對照組與觀察組。對照組：男18例、女12例，年齡在21-61歲，平均年齡為（44.6±2.4）歲。受傷原因：機(jī)器擠壓傷16例、電鋸損傷8例、重物壓傷6例。受傷位置包括右手16例、左手14例。拇指指端缺損面積在1.5cm×0.8cm～1.5cm×1.4cm，平均為1.5cm×1.0cm，受傷到入院時間在40min至7h。觀察組：男17例、女13例，年齡在22～60歲，平均年齡為（44.5±2.3）歲。受傷原因：機(jī)器擠壓傷15例、電鋸損傷9例、重物壓傷6例。受傷位置：右手15例、左手15例。拇指指端缺損面積：1.5cm×0.9cm～1.5cm×1.3cm，平均為1.5cm×1.1cm，受傷到入院時間在42min至7h。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊邔Ρ狙芯恐橥?，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合拇指指端缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)或麻醉禁忌證的患者，心肺功能或肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

觀察組：實(shí)施改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療。具體措施：患者均行局部麻醉，將患肢處于外展平臥位。徹底清創(chuàng)之后，將外露的指骨咬平。在拇指指腹位置設(shè)計(jì)刀斧狀皮瓣，蒂部位于橈側(cè)。在拇指近節(jié)指腹和虎口相連的位置，設(shè)計(jì)為Z字型。將皮瓣充分分離之后，使用雙極電凝止血操作。術(shù)中根據(jù)缺損面積大小，在擬定好的供區(qū)切取3.0cm×2.0cm至3.5cm×2.5cm的皮瓣。采取皮瓣局部推進(jìn)旋轉(zhuǎn)的方法，對指端創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，然后近端Z字型交叉縫合。所有30例患者中，合并甲床挫裂缺損的患者有6例，術(shù)中將甲上皮切除3～4mm，使甲床擴(kuò)大3～4mm。手術(shù)后，常規(guī)使用抗感染活血藥物對癥支持治療，局部做好制動保暖，并將患肢適當(dāng)抬高。術(shù)后2周左右拆線，根據(jù)循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行功能恢復(fù)性鍛煉，3周后使用彈力指套加壓塑形。

對照組：實(shí)施大魚際處筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療，具體措施：對患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對患者進(jìn)行常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)后，沿拇指撓側(cè)走行為軸線設(shè)計(jì)與缺損創(chuàng)面面積相符皮瓣，并使用手術(shù)刀，沿設(shè)計(jì)線將皮膚軟組織至筋膜層切開，將橈側(cè)筋膜蒂寬度至少0.5cm保留，然后對皮瓣周圍血管分支進(jìn)行結(jié)扎，并在受區(qū)創(chuàng)面處覆蓋皮瓣完成轉(zhuǎn)移，保持蒂部張力適中，使用可吸收縫線縫合創(chuàng)面，直接縫合供區(qū)，術(shù)后對患者缺損處進(jìn)行抗感染、活血治療。

1.3 評價指標(biāo)

觀察治療后的恢復(fù)效果，并總結(jié)相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)。治療效果根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

采用患側(cè)和檢測指間關(guān)節(jié)伸屈功能總活動度（TAM）[5]的比較，評價標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：患側(cè)和檢測TAM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能夠達(dá)到正?；顒臃秶?；良：患側(cè)TAM在檢測75%以上；中：患側(cè)TAM在檢測50%-75%之間；差：患側(cè)TAM在檢測50%以下。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)效果比較

觀察組各項(xiàng)恢復(fù)效果指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組，組間評分差異顯著（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)效果比較（，分）

表1 兩組患者恢復(fù)效果比較（，分）

2.2 兩組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)良率為86.67%明顯高于對照組的60.00%（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較 [n（%）]

3 討論

手是人體最重要的功能器官之一，同時也發(fā)揮著外表美觀、人際交往等重要作用。而拇指是手上最重要的手指，決定了手部的大部分功能。在臨床上，生拇指指端缺損的情況，會對患者手部外觀和功能將造成很大影響[6-7]。而過去對于這種損傷類型的治療，一般更為注重對創(chuàng)面的覆蓋，但是修復(fù)之后，拇指的外形、功能等都難以得到較好的恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，拇指指端缺損患者對于外觀和功能的恢復(fù)要求也大大提升，外科醫(yī)生也面臨著更大的讓拇指指端基本恢復(fù)正常或接近恢復(fù)正常的難題[8-9]。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，很多專家學(xué)者都對拇指指端缺損的修復(fù)進(jìn)行了研究[10]。例如，朱海成等人研究顯示，對于指端缺損的修復(fù)，可采取帶指掌側(cè)固有動脈或其分支局部順行皮瓣修復(fù)的方法，操作簡單方便，器械要求不高，且不會明顯影響供區(qū)情況，能達(dá)到很好的修復(fù)效果。張立[11]等人研究發(fā)現(xiàn)，采用3D設(shè)計(jì)改良指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，能夠達(dá)到十分理想的臨床效果，手術(shù)比較簡單方便，皮瓣能達(dá)到很高的成活率，且修復(fù)之后患指外形較好，耐寒性佳，皮瓣感覺恢復(fù)也比較理想。本文研究結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)過改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療后，皮瓣全部成活，皮膚彈性、外觀、皮瓣質(zhì)地、患指功能、患指感覺等都比較理想，且治療優(yōu)良率較高，總體治療效果非常理想。

在小面積的拇指指端缺損中，一般優(yōu)先考慮和選擇色澤、厚度、組織結(jié)構(gòu)和受區(qū)相似的局部推進(jìn)皮瓣，手術(shù)操作比較簡單，受區(qū)修復(fù)功能和外形美觀也都比較理想[12]。而過去采用的V-Y推進(jìn)皮瓣等常規(guī)方法，皮瓣血供比較可靠，能夠較好存活，術(shù)后皮瓣感覺也比較接近正常水平。但是在指側(cè)方供區(qū)植皮瘢痕，會對手指的外形、功能等造成一定的影響[13]。對此，本文研究采用改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)的方法，對拇指指端缺損的治療效果和修復(fù)情況都更為理想。在實(shí)際的手術(shù)操作當(dāng)中，能夠在同一術(shù)野下進(jìn)行操作，比較方便和簡單。皮瓣可在不犧牲主干血管的情況下，保持較為豐富的血供和較好的存活質(zhì)量[14]。采用患指局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)的方法，皮膚質(zhì)量比較接近，且有可靠的拇指指墊，愈合之后對外形美觀影響較小，同時對患指指端的耐磨能力也有較大的提升。皮瓣當(dāng)中含有指神經(jīng)及皮支，利用該皮瓣修復(fù)指端，能夠保證指端感覺恢復(fù)良好，皮瓣短期內(nèi)恢復(fù)保護(hù)性感覺，靜態(tài)下患指兩點(diǎn)分辨覺也比較理想。此外，手術(shù)采取拇指近節(jié)指腹和虎口皮膚彈性設(shè)計(jì)Z字型，能夠避免側(cè)方植皮的發(fā)生，保證供受區(qū)創(chuàng)面良好愈合[15]。

本次治療研究結(jié)果顯示，觀察組患者手指外觀美觀性、皮膚彈性狀況以及傷指靈活程度等評分均優(yōu)于對照組，且觀察組恢復(fù)優(yōu)良率（86.67%）高于對照組（60.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），此次研究結(jié)果說明，在對拇指指端缺損患者進(jìn)行治療中，采用改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療方式，能夠有效促使患者患指恢復(fù)，切可提升整體恢復(fù)水平，在臨床中具有較高應(yīng)用價值。

綜上所述，在拇指指端缺損的治療當(dāng)中，采用改良局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)治療的方法，可使患者治療后皮膚質(zhì)量更加接近正常水平，指端感覺接近正常、拇指指墊可靠，修復(fù)效果理想，總體治療效果非常好。