基于HFMEA的危重患者血管活性藥物安全管理臨床決策支持系統(tǒng)的研發(fā)及應(yīng)用〔1〕

鄭薇亮，閆麗娟，林碧霞，饒木蘭，夏建森，徐桂麗，陳媛

(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門 361006)

血管活性藥可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，恢復(fù)組織器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害，是重癥患者重要的循環(huán)支持手段[1]，但不恰當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物會(huì)誘發(fā)心律失常、胸痛和心臟驟停等[2]。臨床上常用微量注射泵控制血管活性藥的輸注，以期達(dá)到精確、有效的用藥[3]。危重患者常出現(xiàn)同時(shí)使用多管路血管活性藥的情況，在應(yīng)用過程中會(huì)出現(xiàn)患者身份核實(shí)錯(cuò)誤、多管路藥物更換錯(cuò)誤、泵速錯(cuò)誤或控制失常等人為失誤或儀器故障，給患者安全帶來巨大隱患?！皩⑺幬飫┝颗c流速混淆會(huì)導(dǎo)致輸液泵給藥物錯(cuò)誤”是美國急救醫(yī)學(xué)研究所(ECRI)發(fā)布的2019年十大醫(yī)療技術(shù)危害之一[4]。因此，保障血管活性藥物輸注安全顯得尤為重要。人為失誤的背后潛藏著許多系統(tǒng)性的缺陷，通過系統(tǒng)性思維與流程改善可提升患者安全。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)作為一種前瞻性的醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可通過根因分析和流程改造，杜絕或減少缺陷的發(fā)生，從而促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)[5-6]。多項(xiàng)研究[7-8]表明HFMEA可應(yīng)用于給藥安全管理，且陳秋菊等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用HFMEA可促進(jìn)急診搶救室用藥流程的信息化，保證急診用藥安全，提高工作效率及急救品質(zhì)。“優(yōu)化給藥流程”及“提供信息化設(shè)備”是給藥錯(cuò)誤預(yù)防和管理的重要措施之一[10]。臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)是指能充分運(yùn)用可供利用的、合適的計(jì)算機(jī)技術(shù)，針對(duì)半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)問題，通過人機(jī)交互方式改善和提高決策效率的系統(tǒng)[11]。近年來，CDSS在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用也陸續(xù)開展起來，如壓力性損傷管理[12]、護(hù)理文書質(zhì)控[13]及護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理[14]等，尚未見應(yīng)用于血管活性藥物安全管理的CDSS報(bào)道。賈鵬麗和張鳴明[15]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CDSS可顯著改善與藥物相關(guān)的結(jié)局，減少藥物差錯(cuò)。因此，本研究以HFMEA為理論框架，通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院的血管活性藥物使用流程進(jìn)行失效原因及危害分析，經(jīng)充分討論后重新修訂流程，并開發(fā)危重患者血管活性藥物安全管理CDSS，在心外重癥監(jiān)護(hù)室(CSICU)開展試點(diǎn)應(yīng)用，取得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 危重患者血管活性藥物安全管理CDSS研發(fā)

1.1.1 確定研究主題，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

以危重患者血管活性藥物安全管理為主題，推選院內(nèi)護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)控小組、護(hù)理信息委員會(huì)、藥學(xué)部和信息科的專家各2名組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，小組成員均接受過HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.1.2 現(xiàn)行血管活性藥物用藥流程的危害分析

研究者采用現(xiàn)場(chǎng)追蹤調(diào)查的方法，對(duì)血管活性藥物用藥流程進(jìn)行調(diào)研，最終梳理形成現(xiàn)行的血管活性藥物用藥流程，包括開具醫(yī)囑、配藥和責(zé)任護(hù)士實(shí)施給藥等3個(gè)主流程及12個(gè)子流程。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過焦點(diǎn)小組討論，發(fā)現(xiàn)主流程1“開具醫(yī)囑”和主流程2“配藥”已實(shí)現(xiàn)靜脈給藥的閉環(huán)管理，故本項(xiàng)目改進(jìn)重點(diǎn)為主流程3“責(zé)任護(hù)士實(shí)施給藥”環(huán)節(jié)(包括核查患者身份信息、核對(duì)藥品信息、設(shè)置給藥流速、設(shè)置給藥濃度、記錄護(hù)理記錄單、健康宣教和用藥觀察等7個(gè)子流程)。團(tuán)隊(duì)成員通過頭腦風(fēng)暴，列出每個(gè)子流程所有可能的失效模式及失效原因，并對(duì)每一個(gè)失效原因進(jìn)行危害評(píng)分和決策樹分析，詳見表1。

表1 血管活性藥物用藥流程失效原因及危害分析

1.1.3 自主研發(fā)危重患者血管活性藥物安全管理CDSS

針對(duì)表1中的失效原因(其中“血管活性藥品健康宣教不知曉/未執(zhí)行”危害評(píng)分分?jǐn)?shù)較低，決策樹分析無需繼續(xù))增加信息技術(shù)屏障，開發(fā)血管活性藥物安全管理CDSS，實(shí)現(xiàn)以下給藥環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控。

1.1.3.1 給藥前

第一，患者身份核查。以患者姓名和出生日期為識(shí)別標(biāo)志，采用兩種查核方式即口頭開放式問詢和手持終端(PDA)條形碼確認(rèn)技術(shù)。第二，藥品信息核對(duì)。首次給藥：通過掃描藥品碼，抓取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)中藥品名稱，后臺(tái)生成“在執(zhí)行藥品數(shù)據(jù)庫”。續(xù)用同一種血管活性藥：護(hù)士使用PDA掃描即將輸完的藥液二維碼，點(diǎn)擊“結(jié)束”，再掃描將續(xù)泵的藥品，系統(tǒng)自動(dòng)匹配“在執(zhí)行藥品數(shù)據(jù)庫”內(nèi)是否有相同的藥品正在執(zhí)行，如果有，系統(tǒng)界面將會(huì)跳出警示框，提示重復(fù)給藥，立即終止給藥流程，即可避免需使用多通路血管活性藥品的患者重復(fù)給藥。此流程通過護(hù)士的掃碼過程自然完成，不會(huì)給護(hù)士造成額外的工作負(fù)擔(dān)。

1.1.3.2 給藥中

第一，泵速設(shè)置：完成上述信息核對(duì)后，系統(tǒng)會(huì)彈框出現(xiàn)微量泵流速或給藥濃度的輸入界面，責(zé)任護(hù)士需要自行輸入并點(diǎn)擊“確認(rèn)”。同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)抓取體溫單最后一次的體質(zhì)量以及HIS系統(tǒng)中該血管活性藥品的劑量進(jìn)行藥品濃度或藥品流速之間的換算。人工和系統(tǒng)的雙重核對(duì)可防止泵速輸入錯(cuò)誤。第二，泵速監(jiān)控：微量泵的泵速是否精準(zhǔn)至關(guān)重要，系統(tǒng)在出入量統(tǒng)計(jì)模塊中增設(shè)血管活性藥品余量比對(duì)功能。用藥過程中，系統(tǒng)將會(huì)按每小時(shí)的速率扣減，并同時(shí)顯示余量。護(hù)士通過系統(tǒng)余量與實(shí)際余量的比對(duì)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量泵的流速故障。

1.1.3.3 給藥后

第一，用藥觀察：系統(tǒng)中提供血管活性藥的實(shí)時(shí)界面和泵速調(diào)整歷程的查詢功能，使護(hù)士對(duì)患者的用藥情況一目了然。第二，用藥記錄：在護(hù)士掃碼給藥的同時(shí)，提供護(hù)理記錄單的實(shí)時(shí)導(dǎo)入，避免護(hù)理記錄多處填寫或漏寫。

1.2 危重患者血管活性藥物CDSS的應(yīng)用

1.2.1 研究對(duì)象與方法

由本院護(hù)士主導(dǎo)設(shè)計(jì)的危重患者血管活性藥物安全管理CDSS于2018年8月正式上線，采取非同期對(duì)照研究。通過便利抽樣，選取2018年2月—2019年1月入住心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室的845 例患者為研究對(duì)象。將2018年2月—2018年7月系統(tǒng)應(yīng)用前住院的患者，設(shè)為對(duì)照組(432 例)；2018年8月—2019年1月系統(tǒng)應(yīng)用后住院的患者，設(shè)為觀察組(413 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥患者，治療過程中使用硝酸甘油、多巴胺、去甲腎上腺素等常用血管活性藥物，用藥方式均為輸液泵微量泵入；自愿參與本研究，意識(shí)不清者征得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：參加本院其他藥物臨床試驗(yàn)或科研項(xiàng)目者。同時(shí)，調(diào)查本院58名護(hù)士對(duì)血管活性藥物安全管理CDSS的滿意度，其中男12名，女46名，年齡(27.93±5.10) 歲；工作年限(5.10±5.63) 年；大專16名，本科42名；初級(jí)30名，中級(jí)15名，副高及以上13名。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

血管活性藥物給藥不良事件發(fā)生率：從醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)調(diào)取2018年2月—2019年1月的給藥不良事件發(fā)生情況的記錄，包括身份核實(shí)錯(cuò)誤、多管路藥物更換錯(cuò)誤、泵速錯(cuò)誤、藥品外滲泵速控制失常等。給藥不良事件發(fā)生率=同期給藥治療中發(fā)生的用藥異常事件/同期住院患者總床日數(shù)×100%。

臨床護(hù)士對(duì)血管活性藥物安全管理CDSS的滿意度：向試點(diǎn)科室發(fā)放自行編制的滿意度調(diào)查問卷，從給藥流程合理性、用藥觀察規(guī)范性、用藥記錄準(zhǔn)確性、系統(tǒng)操作便捷性和臨床推廣可行性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”依次賦計(jì)1～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表2)。

2.2 兩組給藥不良事件發(fā)生率比較

觀察組給藥不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.3 臨床護(hù)士對(duì)危重患者血管活性藥安全管理CDSS的滿意度

表2 兩組一般資料的比較

表3 兩組給藥不良事件發(fā)生率比較

危重患者血管活性藥物安全管理CDSS應(yīng)用后，試點(diǎn)科室58名臨床護(hù)士在給藥流程合理性方面的評(píng)分為(4.66±0.69) 分、用藥觀察規(guī)范性評(píng)分為(4.52±0.75)分、用藥記錄準(zhǔn)確性評(píng)分為(4.53±0.73)分、系統(tǒng)操作便捷性評(píng)分為(4.17±1.03) 分、臨床推廣可行性評(píng)分為(4.47±0.75) 分，總評(píng)分為(22.34±3.51) 分，均分皆高于4分(滿分5分)。

3 討 論

3.1 危重患者血管活性藥物安全管理CDSS可降低給藥不良事件發(fā)生率

“用藥安全”是世界衛(wèi)生組織于2017年3月發(fā)布的繼手衛(wèi)生、手術(shù)安全之后的第3個(gè)全球患者安全項(xiàng)目，旨在通過完善系統(tǒng)來減少用藥錯(cuò)誤和可避免的藥物損害[16]。“確保用藥與用血安全”是中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2019版十大患者安全目標(biāo)之一[17]。血管活性藥物的使用要求做到精確、安全、有效，臨床上常通過微量注射泵給藥，微量泵的正確使用是減少血管活性藥相關(guān)不良事件的有效護(hù)理措施之一[18]。我院研發(fā)的危重患者血管活性藥物安全管理CDSS對(duì)給藥前的信息核對(duì)、給藥過程中的泵速設(shè)置和泵速監(jiān)控、給藥后的用藥觀察和用藥記錄三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控，系統(tǒng)應(yīng)用后患者的給藥不良事件發(fā)生率為0.43%，與應(yīng)用前的2.68%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理記錄不完整由38 例驟降至5 例(由于系統(tǒng)初上線時(shí)卡頓或護(hù)士對(duì)系統(tǒng)操作不熟練導(dǎo)致給藥記錄缺失)，且應(yīng)用后發(fā)生的2 例不良事件皆為藥物外滲，此為血管活性藥物外滲的常見原因[19]，非應(yīng)用系統(tǒng)可以避免的。因此，該系統(tǒng)在一定程度上有效保障了危重患者的用藥安全。

3.2 危重患者血管活性藥物安全管理CDSS可改善臨床護(hù)理工作

護(hù)士是給藥環(huán)節(jié)的主要執(zhí)行者，在預(yù)防用藥錯(cuò)誤尤其是給藥錯(cuò)誤中扮演著至關(guān)重要的角色。危重患者血管活性藥物安全管理CDSS應(yīng)用后，試點(diǎn)科室的58名臨床護(hù)士對(duì)其給藥流程合理性、用藥觀察規(guī)范性、用藥記錄準(zhǔn)確性、系統(tǒng)操作便捷性、臨床推廣可行性等各維度評(píng)分較高，均高于4分，表明該系統(tǒng)便于臨床護(hù)士進(jìn)行信息核實(shí)、用藥、換藥、病情觀察和護(hù)理記錄等操作。且臨床護(hù)士反饋的“增加血管活性藥劑量改變時(shí)的提醒功能”“外院帶入的活性藥應(yīng)增加手工錄入模塊”和“提供藥物上限量、負(fù)荷量及配伍禁忌的決策輔助”等改進(jìn)需求，將有助于該系統(tǒng)的升級(jí)改造，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

本研究基于HFMEA工具自行研發(fā)危重患者血管活性藥物安全管理CDSS，并通過非同期對(duì)照研究開展臨床應(yīng)用，在降低了給藥不良事件發(fā)生率的同時(shí)，血管活性藥物用藥流程得以信息化，便于臨床護(hù)士實(shí)施給藥、用藥觀察和護(hù)理記錄。但本研究僅進(jìn)行單中心試驗(yàn)，樣本量有限，且并未納入患者的長期預(yù)后指標(biāo)。在今后的工作中，將進(jìn)一步完善該項(xiàng)目的追蹤管理并開展多中心研究，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)和流程，保障危重患者用藥安全。