項繼靜
沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心,沈陽 110101
無論是器質性的消化道病變還是功能性的消化道疾病,均會成為終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者較早出現的腎外慢性并發(fā)癥。而在此類并發(fā)癥中發(fā)生率最高的無疑是慢性便秘[1]。雖然維持性血液透析患者合并慢性便秘不會直接導致死亡,但有調查顯示長期便秘會對血液透析患者的生存質量造成不利影響[2]。目前運用中醫(yī)藥干預維持性血液透析患者的慢性便秘已成為臨床常用手段,然而這其中存在一定程度的辨證不清、施治不明的困境,因而研究維持性血液透析合并便秘患者的中醫(yī)證候特點及分布規(guī)律顯得迫切而必要[3]。基于此,本研究以150例維持性血液透析合并慢性便秘患者為研究對象,對其一般情況、中醫(yī)四診信息進行整理分析,探討維持性血液透析合并慢性便秘患者的中醫(yī)證候特點,旨在為臨床辨證論治提供思路與參考。
收集2018年5月—2019年8月于本院腎病科就診的維持性血液透析合并慢性便秘的病例資料,共計150例。其中男69例,女81例;平均年齡(55.26±13.22)歲;按年齡分為青年組(18~44歲)35例、中年組(45~59歲)66例、老年組(60~75歲)49例。所有入組患者均簽署知情同意書并通過本院的倫理審查。
慢性便秘診斷標準根據2013版《中國慢性便秘診治指南》[4]中關于羅馬Ⅲ標準功能性便秘的診斷標準制定,具體內容如下:①排便困難(包括排出困難、排便費時費力、排便不盡感及需手法輔助排便)和(或)次數減少和(或)糞質干硬,以上癥狀可同時出現也可單獨出現;②排便次數減少:每周排便<3次;③慢性便秘病程≥6個月。以上癥狀出現2項或2項以上即可診斷。
納入患者進行規(guī)律透析(3次/周,4 h/次)的時間≥6個月,且符合慢性便秘的診斷標準,具有自主生活能力,能配合完成調查。排除合并心、腦血管,消化,呼吸和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。
調查前成立研究小組,進行統(tǒng)一培訓考核,考核合格的研究人員才能參與研究。經專家論證后,執(zhí)行統(tǒng)一的納入和排除標準,病例信息采集通過調查問卷的形式,由患者本人在無干擾狀態(tài)下作答,一對一進行,在每次透析治療開始后30 min內完成。研究人員根據采集表中規(guī)定的條目逐一進行調查,包括患者自身一般情況、臨床表現及中醫(yī)辨證判斷。根據臨床數據采集表的項目建立信息采集數據庫,全部數據由雙人雙機、背靠背式核對錄入,導出數據后逐一分析中醫(yī)證候總體分布、中醫(yī)證候在不同年齡及性別的分布、中醫(yī)證候在不同透析齡及原發(fā)病的分布等情況。
便秘的中醫(yī)證候判定標準主要參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會發(fā)布的《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5]中的辨證分型標準,共分為6型。主癥2項,次癥2項,參考舌脈,即可診斷。若符合多個證候診斷,則再由兩名副主任醫(yī)師分別進行證型判定,得出最終證候診斷。便秘中醫(yī)辨證分型分為虛秘和實秘兩大類,其中虛秘證型分為氣虛秘、陽虛秘、陰虛秘、血虛秘;實秘證型分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘。①氣虛秘,主癥:排便無力、腹中隱隱作痛、喜揉喜按;次癥:乏力懶言、食欲不振;舌脈:舌淡紅、體胖大或邊有齒痕苔、脈弱。②陽虛秘,主癥:大便干或不干、排出困難、畏寒肢冷;次癥:頭暈、心悸、口唇色淡;舌脈:舌淡苔薄白、脈細弱。③陰虛秘:大便干結如羊矢、口干欲飲;次癥:手足心熱、形體消瘦、心煩少眠;舌脈:舌紅苔少有裂紋、脈細。④血虛秘,主癥:大便干結、排便困難、面色少華;次癥:面色晄白、腰膝酸冷、小便清長;舌脈:舌淡胖苔白、脈沉細。⑤熱積秘,主癥:大便干結、腹脹或腹痛;次癥:口干、口臭、面赤、小便短赤;舌脈:舌紅苔黃、脈滑。⑥寒積秘,主癥:大便艱澀、腹中拘急冷痛、得溫痛減;次癥:口淡不渴、四肢不溫;舌脈:舌暗淡苔白膩、脈弦緊。⑦氣滯秘,主癥:排便不爽、腹脹;次癥:腸鳴、胸脅滿悶、呃逆或矢氣頻;舌脈:舌暗紅苔薄、脈弦。
本研究數據采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理,對患者中醫(yī)證候分布進行描述性統(tǒng)計分析,計數資料以率(%)表示,單因素分析采用Kruskal-Wallis檢驗,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。數據錄入采用雙人雙機、背靠背式核對無誤,以保證結果的準確、可靠。
150例維持性血液透析合并慢性便秘患者中虛秘者較多,共116例,占比總人數77.33%;其中氣虛秘34例(22.67%),陽虛秘40例(26.67%),陰虛秘28例(18.67%),血虛秘14例(9.33%)。實秘者共34例,相對較少,僅占22.67%;其中熱積秘10例(6.67%),寒積秘16例(10.67 %),氣滯秘8例(5.33%)。見表1。
表1 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候總體分布情況
維持性血液透析合并慢性便秘患者男性實秘證型以熱積秘(70.00%)為主,虛秘證型以陰虛秘(57.14%)為主;女性實秘證型則以氣滯秘(75.00%)最多見,虛秘證型以血虛秘(64.29%)為主;男女證型分布組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.468>0.05)。不同年齡段中,18~44歲(青年組)患者以實秘為主,其中熱積秘(60.00%)最多,寒積秘(43.75%)次之,氣滯秘(37.50%)最少;45~59歲(中年組)和60~75歲(老年組)則均以虛秘為主,其中45~59歲(中年組)患者中氣虛秘(58.82%)者最多,60~75歲(老年組)則以血虛秘(42.86%)者最多。各年齡段證型分布組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.174>0.05)。見表2。
表2 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候在不同年齡及性別的分布情況
維持性血液透析合并慢性便秘患者透析齡集中在12~60個月(64例)、61~120個月(38例)兩個區(qū)間;其中透析齡12~60個月的中醫(yī)證候以氣滯秘(62.50%)為主,其次為血虛秘(50.00%);透析齡61~120個月的中醫(yī)證候以陰虛秘(32.14%)為主,其次為氣虛秘(29.41%)。不同透析齡中醫(yī)證候分布組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.958>0.05)。見表3。
表3 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候在不同透析齡的分布情況
原發(fā)病為糖尿病腎病的維持性血液透析合并慢性便秘患者38例(25.33%),居首位病因;慢性腎小球腎炎居第二位原發(fā)病病因,共31例,占比20.67%,二者中醫(yī)證候以陽虛秘、氣滯秘為主。高血壓腎病28例(18.67%),居第三位原發(fā)病病因,其中醫(yī)證候以陰虛秘為主。不同原發(fā)病病因證候分布組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.671>0.05)。見表4。
表4 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候在不同原發(fā)病的分布情況
維持性血液透析容易導致機體出現離子丟失、電解質紊亂,進而影響機體消化功能,引起胃腸蠕動減慢,日久導致便秘等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。慢性便秘一方面會加重原發(fā)疾病的毒素堆積,另一方面還可能引起其他臟器的功能損傷;如長期便秘、排便過分用力時容易引發(fā)心腦血管事件,嚴重威脅患者生命安全。因此,如何解決維持性血液透析患者的慢性便秘,并有針對性地改善其生存質量,提高社會回歸程度,減輕社會、家庭負擔將成為該領域亟待解決的問題。近年來有研究證實中醫(yī)藥治療血液透析患者慢性便秘效果顯著,且毒副作用小,患者接受度高[7]。但關于維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證型分布的系統(tǒng)研究較為少見,這在一定程度上導致中醫(yī)臨床辨證論治及用藥無據可依。故本研究以此為切入點,通過對本院維持性血液透析合并慢性便秘患者的調查、分析,總結其中醫(yī)證候特征,為臨床辨治提供依據。
本研究結果顯示,維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證型以虛秘者較多,實秘者相對較少,虛秘中又以陽虛秘(26.67%)最為多見,實秘中以寒積秘(10.67 %)多見,二者中醫(yī)機理相互佐證,表明慢性便秘的關鍵病機在于傳導不利,維持性血液透析合并慢性便秘的主要病機則為脾腎陽虛伴津液虧虛。中醫(yī)證候在不同性別的分布情況顯示,維持性血液透析合并慢性便秘患者男性的實秘證型以熱積秘(70.00%)為主,虛秘證型以陰虛秘(57.14%)為主;女性實秘證型以氣滯秘(75.00%)最多見,虛秘證型以血虛秘(64.29%)為主。祖國醫(yī)學認為“男子以氣為主”、“女子以血為主”,由于男女生理體質上的差異,病理上男性易出現陰虛陽亢的證候,而女性容易出現血虛。此外,18~44歲(青年組)患者以實秘為主,45~59歲(中年組)和60~75歲(老年組)則均以虛秘為主,其中45~59歲(中年組)患者中氣虛秘(58.82%)者最多,60~75歲(老年組)則以血虛秘(42.86%)者最多。以上提示在透析初期或體質較好或年齡較小的患者群體中,并發(fā)癥往往較少,疾病種類較單一,此時多以實秘為主,臨床治療上可稍加攻伐之藥,但不可太過;隨著病程延長到透析中后期或體質較弱的患者,血瘀、痰濕等邪實逐漸加重,新血化生不及,進一步加重正氣損耗,機體出現虧虛證候,此時臨床辨證治療應以溫補陽氣為主,不可一味采取通腑瀉下之攻伐強法,多用肉蓯蓉、桃仁、火麻仁之類,稍加通腑泄下之劑,但不可常用;長期使用容易出現各種變證,或加重便秘。