術(shù)后放射治療對(duì)乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者臨床效果的影響

雒諶龍

2020年我國(guó)乳腺癌新發(fā)病例約為250萬(wàn)例，病死情況約為63萬(wàn)例。乳腺癌的臨床發(fā)病率呈日趨上升態(tài)勢(shì)且逐漸年輕化，但得益于癌癥的早期篩查診斷和綜合治療手段的運(yùn)用，乳腺癌病死率在過(guò)去幾十年有所下降[1]。目前臨床上對(duì)于乳腺癌的治療可選擇手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等多種治療手段，根據(jù)患者的TNM分期來(lái)決定患者的治療方案。目前臨床上越來(lái)越多的T1與T2期患者選擇接受新輔助化療，該方法主要用于腫瘤較大的患者，以縮小腫瘤、降低腫瘤分期，從而提升保乳機(jī)會(huì)[3-4]。而在接受新輔助化療后接受改良根治術(shù)更進(jìn)一步鞏固了治療效果。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后予以內(nèi)分泌治療對(duì)提升患者生存率具有積極影響。但也有研究表明，內(nèi)分泌治療存在一定不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故此法的應(yīng)用臨床仍存在爭(zhēng)議。近期研究表明，術(shù)后輔助放療能夠提升對(duì)乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者的局部腫瘤控制率。本研究觀察術(shù)后放射治療對(duì)乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年1月衡陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的乳腺癌新輔助化療后降期行改良根治術(shù)的患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組年齡27～71(48.58±5.81)歲；分期：T3-4降期至T0-2期20例、N2-3降期至N0-1期18例、N1降期至N0期17例。對(duì)照組年齡27～70(48.19±4.91)歲；分期：T3-4降期至T0-2期22例、N2-3降期至N0-1期19例、N1降期至N0期15例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢確診女性患者；(2)單側(cè)乳腺單個(gè)病灶；(3)符合乳腺癌AJCC TNM(第7版指南)[5]分期標(biāo)準(zhǔn)，新輔助化療前患者臨床分期為T3-4、N2-3、N1，化療后降期為T0-2、T0-1、N0；(4)均接受乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后切緣提示陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)乳腺癌、多個(gè)病灶患者；(2)合并其他類型的惡性腫瘤患者；(3)未接受乳腺癌改良根治術(shù)或接受保乳切除術(shù)者；(4)患者拒絕參與本次研究。

1.3 方法 對(duì)照組術(shù)后接受內(nèi)分泌治療：其中已絕經(jīng)患者予阿那曲唑片(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203365，規(guī)格：1 mg)1 mg口服，每天1次；來(lái)曲唑片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133109，規(guī)格：2.5 mg)2.5 mg口服，每天1次。未絕經(jīng)患者予枸櫞酸托瑞米芬片(Orion Corporation生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20130705，規(guī)格：60 mg)60 mg口服，每天1次；枸櫞酸他莫昔芬片(Rottendorf Pharma GmbH生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)J20050005，規(guī)格：10 mg)10 mg口服，每天2次。觀察組術(shù)后接受放射治療，范圍為患者同側(cè)鎖骨上下野及胸壁野，總劑量50 Gy/25次，每次2 Gy，每天1次，每周5次。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較2組治療后3個(gè)月的近期療效與5年生存率。近期療效評(píng)定依照實(shí)體瘤的近期療效評(píng)價(jià)(RECIST 1.1)[6]：完全緩解(CR)：所有基線病灶消失，所有選為靶病灶的病理性淋巴結(jié)病變短徑縮小至<10 mm；部分緩解(PR)：參考基線值，靶病灶直徑總和減少≥30%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤的改變既不符合PR要求，又不符合PD要求；疾病進(jìn)展(PD)：研究中靶病灶直徑總和較基礎(chǔ)值增加≥20%，該基礎(chǔ)值為研究中靶病灶直徑總和的最小值(若基線檢查時(shí)為最小值，則為基線時(shí)的值為基礎(chǔ)值)，并且除相對(duì)值增加20%外，靶病灶直徑總和的絕對(duì)值也需增加≥5 mm。總控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

5年生存率觀察內(nèi)容包括無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率(LRRFS)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DDFS)、無(wú)瘤生存率(DFS)、總生存率(OS)。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 治療3個(gè)月后，觀察組患者治療總控制率為89.29%，高于對(duì)照組的73.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.747，P=0.029)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較 [例(%)]

2.2 5年生存率比較 隨訪5年，觀察組LRRFS高于對(duì)照組，DDFS低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組OS、DFS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者5年生存率比較 [例(%)]

3 討 論

研究表明，乳腺癌等原發(fā)性腫瘤切除可為微轉(zhuǎn)移細(xì)胞提供動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但也損害了術(shù)后輔助治療的效果。故術(shù)前采取化療可有效增加對(duì)微轉(zhuǎn)移細(xì)胞的殺傷，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)治療局限性乳腺腫瘤的第一步是根治性乳腺手術(shù)和腋窩取樣。亞型鑒定對(duì)進(jìn)一步的治療決策具有重要意義，并通過(guò)組織病理學(xué)檢查和激素受體、HER2和增殖的免疫組織化學(xué)評(píng)估進(jìn)行研究，進(jìn)一步評(píng)估病灶。乳腺癌治療的一個(gè)關(guān)鍵方面是，一旦腫瘤被切除，就要根據(jù)腫瘤細(xì)胞在乳腺癌臨床前史中擴(kuò)散的可能性和生物亞型進(jìn)行治療。后一種信息近似地預(yù)測(cè)預(yù)后(連同分期)和治療獲益的可能性。基因組工具可以促進(jìn)我們確定預(yù)后的能力，并在一定程度上提高治療效益。但是，術(shù)后藥物治療(內(nèi)分泌治療、化療和生物靶向治療)的療效無(wú)法監(jiān)測(cè)，治療也無(wú)法根據(jù)患者是否受益的可能性進(jìn)行調(diào)整。因此，術(shù)前藥物治療變得越來(lái)越重要。新輔助治療最初是作為非轉(zhuǎn)移性但不能手術(shù)的乳腺癌的挽救治療而發(fā)展起來(lái)的，下一步治療是對(duì)大的、可手術(shù)的腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前治療，以縮少手術(shù)范圍。最近，這種方法已經(jīng)應(yīng)用到較小腫瘤的患者，不僅是為了縮少手術(shù)范圍，而且是為了監(jiān)測(cè)疾病反應(yīng)并作針對(duì)性治療。最近發(fā)表的幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，在新輔助化療的整個(gè)療程后未能達(dá)到病理完全緩解(pCR)的患者可以通過(guò)額外的治療改善其預(yù)后[7]。故目前對(duì)于TNBC和HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者，新輔助治療將是最佳臨床治療方案。

隨著人們對(duì)于生活質(zhì)量的追求，乳腺癌患者對(duì)于保乳要求的提升，越來(lái)越多的患者選擇采取新輔助化療治療，由于該療法可有效縮小腫瘤，達(dá)到降期的目的，這導(dǎo)致乳腺癌患者的真實(shí)分期評(píng)估受到影響?，F(xiàn)階段，新輔助系統(tǒng)療法已經(jīng)被開發(fā)出來(lái)，用于不能手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者中實(shí)現(xiàn)“腫瘤縮小”，或在腫瘤太大而不能進(jìn)行保乳手術(shù)(BCS)的患者中避免根治性乳房切除術(shù)，并監(jiān)測(cè)腫瘤反應(yīng)。近70%的乳腺癌表達(dá)激素受體和雌激素受體陽(yáng)性(ER+)，對(duì)化療的反應(yīng)不如陰性BC。新輔助內(nèi)分泌治療(NET)是絕經(jīng)后ER+/HER2-BC婦女公認(rèn)的治療方法。pCR是評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)新輔助化療(NCT)反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)樗c預(yù)后相關(guān)，然而，ER+/HER2-BC中的NET后pCR并不常見，因此NET不是臨床治療的終點(diǎn)。目前臨床上的乳腺癌改良根治術(shù)后放療指南中指出，新輔助化療患者降期后采用放療治療的預(yù)后效果不明確，并無(wú)直接的證據(jù)指出降期患者改良根治術(shù)后采取放療有顯著療效[8]。結(jié)合美國(guó)國(guó)家癌癥研究會(huì)議的發(fā)表聲明，該聲明中指出腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者應(yīng)接受術(shù)后放療治療，以提升其5年生存率[9-10]。劉洋等[11]學(xué)者的研究中指出，由T1-2降期至T0-1的患者，在新輔助化療后接受放療治療，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的概率為7%，而未放療治療的患者則發(fā)生率高達(dá)16.74%。該研究結(jié)果說(shuō)明了腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者在新輔助化療降期后采取放療，患者能夠獲益。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，觀察組患者治療總控制率為89.29%，高于對(duì)照組的73.21%；隨訪5年，觀察組LRRFS高于對(duì)照組，DDFS低于對(duì)照組，2組OS、DFS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示患者在接受乳腺癌新輔助化療后行改良根治術(shù)后接受放射治療，能夠有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)，在降期的同時(shí)，保證其療效，降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。且在進(jìn)行放射治療后，局部區(qū)域復(fù)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組，有效提升了患者的5年生存率。而術(shù)后是否進(jìn)行放射治療，對(duì)無(wú)瘤輔助化療后降期行改良根治術(shù)患者的生存率、總生存率無(wú)顯著影響。

綜上所述，乳腺癌新輔助化療后降期的患者改良根治術(shù)后接受放射治療，能有效的提升其5年生存率，提升整體療效，值得臨床推廣應(yīng)用。