不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果觀察

賴(lài)小紅

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是指將局部麻醉藥物注射到臂叢神經(jīng)干周?chē)?，從而?duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯的麻醉方式，該麻醉方式常用于肩部、上臂的手術(shù)治療中[1]。麻醉劑量的合理性及定位的精確性決定肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯由于可進(jìn)行精確定位，清晰顯示淺表軟組織，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。羅哌卡因是一種新型的酰胺類(lèi)局部麻醉藥，兼具作用時(shí)間長(zhǎng)、可控性強(qiáng)、毒作用較低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和腰麻，特別是在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中有明顯的優(yōu)勢(shì)[4-5]。然而，羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用濃度尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步分析不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用價(jià)值，選取醫(yī)院收治的行上肢手術(shù)患者76例分為3組進(jìn)行研究，觀察不同濃度的羅哌卡因中的麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月龍巖市第二醫(yī)院收治的行上肢手術(shù)治療的患者76例為研究對(duì)象，采用抽簽法隨機(jī)將患者分為甲組(25例)、乙組(25例)和丙組(26例)。甲組中男13例，女12例；年齡32～68(50.34±4.29)歲；骨折部位：鎖骨8例，尺骨8例，肱骨9例。乙組男14例，女11例；年齡30～70(50.92±4.74)歲；骨折部位：鎖骨9例，尺骨7例，肱骨9例。丙組男13例，女13例；年齡34～69(50.81±4.46)歲；骨折部位：鎖骨9例，尺骨9例，肱骨8例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為鎖骨、尺骨或肱骨骨折，需手術(shù)治療的患者；(2)已知曉研究?jī)?nèi)容并自愿參與的患者，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位有炎性反應(yīng)或感染的患者；(2)凝血異?；蛴袊?yán)重出血傾向的患者。

1.3 方法 借助M-TURBO型便攜式彩色超聲診斷儀(FUJIFILM SonoSite， Inc.生產(chǎn)，國(guó)械注進(jìn)20143233513)行超聲引導(dǎo)，應(yīng)用電子線陣超聲探頭，設(shè)置超聲頻率為5～12 MHz。囑患者保持仰臥，將其頭部偏轉(zhuǎn)向健側(cè)30°。以鎖骨中心為定點(diǎn)實(shí)施超聲檢查，觀察周?chē)?、肌肉組織、臂叢的情況。在距離探頭外側(cè)約1.5 cm處取穿刺點(diǎn)，消毒后給予2 ml利多卡因(1%濃度)進(jìn)行局麻。在超聲引導(dǎo)下置入硬膜外導(dǎo)管，使用穿刺針(20 G)阻滯全部臂叢分支。甲組、乙組、丙組分別采用濃度為0.25%、0.375%、0.5%的羅哌卡因20 ml進(jìn)行麻醉。以上操作均由同一麻醉師完成。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者各主要神經(jīng)(包括肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng))阻滯情況，麻醉效果(包括麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間)、麻醉優(yōu)良率及不良反應(yīng)(包括低血壓、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒)發(fā)生率。

1.5 麻醉優(yōu)良率判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：手術(shù)過(guò)程中，患者未感到手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛感，全程無(wú)需增加采用輔助鎮(zhèn)痛藥；良：手術(shù)過(guò)程中，患者手術(shù)部位產(chǎn)生微弱疼痛感，需要加用少量輔助鎮(zhèn)痛藥(芬太尼用量≤0.1 mg，咪達(dá)唑侖用量≤5 mg)才能順利完成手術(shù)；中：手術(shù)過(guò)程中，患者手術(shù)部位疼痛較為明顯，需要加用大劑量輔助鎮(zhèn)痛藥(芬太尼用量≤0.5 mg，咪達(dá)唑侖用量為0.1～0.2 mg)才能順利完成手術(shù)；差：手術(shù)過(guò)程中，患者手術(shù)部位產(chǎn)生劇烈疼痛，需調(diào)整麻醉方式。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 各主要神經(jīng)完全阻滯率比較 丙組肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的完全阻滯率均高于甲組、乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲組與乙組各神經(jīng)的完全阻滯率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者各主要神經(jīng)完全阻滯率比較 [例(%)]

2.2 麻醉效果比較 甲組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于乙組、丙組，甲組術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)及鎮(zhèn)痛維持的平均時(shí)間均短于乙組、丙組，且乙組麻醉起效時(shí)間較丙組長(zhǎng)，乙組術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)及鎮(zhèn)痛維持的平均時(shí)間較丙組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者麻醉效果比較

2.3 麻醉優(yōu)良率比較 3組患者麻醉優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.080，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組麻醉優(yōu)良率比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 3組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.170，P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩膀、手臂等上肢手術(shù)的首選麻醉方式，近年來(lái)隨著醫(yī)療器械的不斷更新和完善，臨床麻醉醫(yī)師能夠借助超聲成像技術(shù)對(duì)上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)和周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀檢查，同時(shí)還能利用超聲技術(shù)對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行精確地麻醉阻滯。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是指將超聲探頭放置在阻滯側(cè)的胸鎖乳突肌外側(cè)緣(環(huán)狀軟骨水平)，識(shí)別前中斜角肌后，臂叢神經(jīng)即為走行其間的類(lèi)圓形低回聲影像，然后引導(dǎo)下穿刺注藥的麻醉方法[6-7]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的局部麻醉藥物，主要通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞Na+通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，但目前臨床上有關(guān)該麻醉藥物在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中使用濃度尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

羅哌卡因具有作用時(shí)間長(zhǎng)、心臟毒性低、感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯等特點(diǎn)，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之間，作用與布比卡因相似，但布比卡因的麻醉性能差、毒性大，而羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)、中樞神經(jīng)及心血管方面的不良反應(yīng)則較小[9]。以往的臨床實(shí)踐證實(shí)，影響臂叢神經(jīng)阻滯成功與否的關(guān)鍵因素主要為藥物濃度和藥物劑量，提高麻醉藥物的應(yīng)用劑量和濃度，保證臂叢神經(jīng)鞘充盈容量充足，可明顯加快麻醉見(jiàn)效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間。本研究將羅哌卡因的應(yīng)用劑量設(shè)定為20 ml，在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，確保藥物向神經(jīng)周?chē)鶆驍U(kuò)散，促使目標(biāo)神經(jīng)被麻醉藥物徹底浸潤(rùn)，盡可能避免了麻醉藥物劑量因素對(duì)研究結(jié)果的影響，從而能夠?qū)Σ煌瑵舛攘_哌卡因在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。在采用羅哌卡因進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，低血壓、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒是較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，甲組、乙組、丙組間不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的安全性較好，不會(huì)明顯影響患者呼吸功能及循環(huán)功能的穩(wěn)定性。結(jié)果還顯示，丙組肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的完全阻滯率均高于甲組、乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明羅哌卡因濃度越高，阻滯作用越強(qiáng)。郭家亮等[10]研究報(bào)道，將60例上肢手術(shù)患者分為3組，分別采用0.3%、0.4%、0.5%羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)完全阻滯率分別為95.00%、90.00%、95.00%、90.00%，明顯高于中劑量組的70.00%、65.00%、70.00%、60.00%，以及低劑量組的60.00%、60.00%、65.00%、55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似，證實(shí)在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采用高劑量羅哌卡因能夠顯著提高上肢神經(jīng)的阻滯效果，有利于保證上肢手術(shù)的順利進(jìn)行。有研究指出，0.25%羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)阻滯較好，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用差，增加羅哌卡因的濃度能夠提高肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果，但如果劑量超出一定范圍時(shí)可導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀[11]。同時(shí)，羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)具有毒性作用，血藥濃度過(guò)高時(shí)可抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮力，因此合理的羅哌卡因濃度對(duì)于確保手術(shù)安全及患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[12-13]。本研究中，甲組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于乙組、丙組，甲組術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)及鎮(zhèn)痛維持的平均時(shí)間均短于乙組、丙組，且乙組麻醉起效時(shí)間較丙組長(zhǎng)，乙組術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)及鎮(zhèn)痛維持的平均時(shí)間較丙組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。姚輝[14]通過(guò)對(duì)比分析不同上肢手術(shù)患者在低劑量羅哌卡因(0.3%)、高劑量羅哌卡因(0.4%)下行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間分別為(8.74±1.32)h、(8.55±1.35)h，長(zhǎng)于低劑量組的(7.15±1.63)h、(6.24±1.26)h，高劑量組麻醉起效時(shí)間為(0.32±0.02)h，短于低劑量組的(0.74±0.14)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似，表明在一定范圍內(nèi)增加羅哌卡因的濃度能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，但不利于患者術(shù)后及早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。也有研究指出，在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采用高濃度羅哌卡因雖然會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，延長(zhǎng)肢體功能恢復(fù)時(shí)間，但只需要合理控制羅哌卡因的使用劑量，將藥物濃度維持在適宜的范圍內(nèi)，就能夠利用高濃度羅哌卡因所帶來(lái)的強(qiáng)力鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用抵消術(shù)后恢復(fù)緩慢的不足[15]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采用0.25%、0.375%、0.5%濃度的羅哌卡因，藥物濃度越高，各主要神經(jīng)的阻滯效果越明顯，麻醉起效時(shí)間越短，術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)及鎮(zhèn)痛維持的時(shí)間越長(zhǎng)，但不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯變化。