碳酸司維拉姆與碳酸鈣治療慢性腎衰竭血液透析致高磷血癥的臨床效果與安全性比較

顧芳華

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟疾病病情持續(xù)進展的結局，是各種腎臟疾病的終末階段，主要臨床表現(xiàn)為腎功能逐漸減退，體內代謝產(chǎn)物潴留，酸堿平衡或水電解質紊亂等，病情嚴重者還可導致其他系統(tǒng)組織衰竭，危及患者生命安全。維持性血液透析是目前臨床上治療慢性腎衰竭的主要手段，但隨著病情進展、透析時間不斷延長，相關并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高。其中高磷血癥為慢性腎衰竭患者血液透析治療中常見并發(fā)癥之一，若控制不當則可能引發(fā)鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進、血管鈣化、心臟瓣膜病變等，增加心腦血管疾病發(fā)生風險[1]。故及早有效控制高磷血癥的進展對于改善慢性腎衰竭血液透析患者預后具有積極的意義。碳酸司維拉姆為一種新型的磷結合劑，因此藥不含鈣、不含有金屬等受到臨床的關注，是當前臨床降磷治療的一線藥物[2]。本研究比較碳酸司維拉姆與碳酸鈣治療慢性腎衰竭血液透析致高磷血癥的臨床效果與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年10月江陰市第四人民醫(yī)院收治的行血液透析治療致高磷血癥的慢性腎衰竭患者56例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各28例。觀察組男15例，女13例；年齡46～72(58.90±7.64)歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病7例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎10例，其他2例；透析時間2～9(5.18±1.57)年。對照組男13例；女15例；年齡44～75(58.65±7.81)歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病6例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎11例，其他3例；透析時間2～10(5.22±1.49)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準開展，患者及家屬已知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)患者均符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[3]相關診斷標準，病情穩(wěn)定；(2)接受維持性血液透析治療，每周3次，每次4 h，且透析時間均>6個月；(3)血清磷水平>1.78 mmol/L，甲狀旁腺激素水平>300 pg/ml。排除標準：(1)伴重度甲狀旁腺功能亢進、自身免疫性疾病、感染性疾病、出血性疾病的患者；(2)伴嚴重心腦血管疾病與肝臟相關患者；(3)入組前2周內接受過藥物或其他療法治療高磷血癥的患者。

1.3 治療方法 2組均行維持性血液透析(德國費森尤斯4008S血液透析機+FX60透析器)治療，應用碳酸氫鹽透析液，透析液流量400～500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每次4 h，每周3次，并使用低分子肝素抗凝保證透析管路通暢。在此期間予患者降壓、調脂、降糖、腎功能保護、糾正貧血、糾正酸堿失衡及水電解質紊亂等常規(guī)對癥支持治療，囑患者進低磷飲食，控制蛋白質攝入量。在此基礎上，對照組予碳酸鈣D片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10950029，規(guī)格：每片含鈣600 mg/維生素D3125 IU)治療，初始劑量為每次1片，每天1次，隨餐口服，后根據(jù)患者實際血磷水平達標與否調整劑量，但每次服用最大劑量須≤1 800 mg，待患者血磷水平<1.13 mmol/L后可減劑量或停藥。觀察組予碳酸司維拉姆(Genzyme Ireland Limited生產(chǎn)，國藥準字J20130160，規(guī)格：800 mg/片)治療，初始用藥劑量為每次1片，每天1次，隨餐口服，后根據(jù)患者實際血磷水平達標與否調整劑量，每次劑量調整間隔2～4周，同待患者血磷水平<1.13 mmol/L后可減劑量或停藥。2組均接受4周治療后觀察治療效果。

1.4 觀察指標 比較2組治療效果，治療前后相關實驗室指標(血磷、血鈣、鈣磷乘積與甲狀旁腺激素)、血清炎性因子[C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)]水平變化情況及不良反應。

1.5 療效評定標準[4](1)顯效：治療后，患者血磷水平控制在1.13～1.78 mmol/L；(2)有效：治療后，患者血磷水平>1.78 mmol/L，但較治療前降低，降幅<25%；(3)無效：治療后患者血磷水平較治療前無明顯變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 治療效果比較 治療4周，觀察組總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.383，P=0.036)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 實驗室相關指標比較 治療前，2組患者血磷、血鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組血磷、血鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平均較治療前改善，其中觀察組血磷、鈣磷乘積改善程度好于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05);2組血鈣、甲狀旁腺激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后實驗室相關指標比較

2.3 血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 不良反應比較 觀察組不良反應總發(fā)生率為10.71%，對照組為17.86%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

高磷血癥為慢性腎衰竭患者維持性血液透析治療過程中較常見的一種并發(fā)癥。《慢性腎臟病貧血臨床·實踐指南及臨床實踐建議》[5]中明確指出，血液透析患者血磷水平的控制目標為1.13～1.78 mmol/L。透析預后與實踐模式研究(DOPPS)的顯示，在我國維持性血液透析患者發(fā)生高磷血癥的幾率達到57.4%，而血磷控制的合格率僅38.5%[6]。相關研究報道，維持性血液透析患者機體血磷長期處于高水平狀態(tài)，可能會誘發(fā)鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進、心血管疾病等，同時還可成為導致血透患者死亡的危險因素之一[7]。故合理控制慢性腎衰竭維持性血液透析患者血磷水平，使血清鈣磷維持平衡至關重要。

臨床上，導致血液透析患者發(fā)生高磷血癥的原因主要包括：(1)血液透析患者殘存的腎單位不足以清除每天飲食中攝入的磷物質；(2)日常飲食中磷的攝入量較多，故控制機體血清磷水平正常范圍內除了限制磷攝入后，還需配合口服磷結合劑。磷結合劑包括含鋁磷結合劑、含鈣磷結合劑、非鋁非鈣結合劑3種，其中含鋁磷結合劑(如氫氧化鋁)的降磷效果顯著，但其毒性較高，現(xiàn)臨床已限用。含鈣磷結合劑，如碳酸鈣等，因價格較低，效果良好而在臨床上廣泛應用。碳酸鈣降低血磷機制主要是通過與血液內磷物質結合，促使磷從體內排出，達到實現(xiàn)降磷目的。然而，常規(guī)劑量下應用碳酸鈣，其結合磷能力較低，而大劑量服用碳酸鈣的降磷效果雖好，但其極易引起高鈣血癥，增加轉移性鈣化、心腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生風險[8]。

碳酸司維拉姆為非鋁非鈣磷結合劑的一種新型制劑，同時也屬于聚丙烯酰胺類陽離子聚合物，其主要有效成分多聚丙烯酰胺含有多個胺基，可通過離子鍵、氫鍵與小腸中的磷酸根結合，協(xié)助清除飲食中吸收的磷，而且此藥不含有鈣、鋁，有效避免了含鈣、含鋁降磷制劑所導致的不良反應[9]。

近年來越來越多的研究證實，炎性反應在慢性腎衰竭患者高磷血癥發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用[10]。CRP主要由人體肝細胞分泌，為機體受到炎性刺激時所合成的一種急性時相蛋白，是臨床公認的能夠反映高磷血癥患者機體炎性反應程度的客觀指標。TNF-α由體內的活化NK細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞分泌合成的，可以降低腎小球血管內皮細胞因子的抗凝活性，起到一定的促血栓形成作用。IL-6是由多種細胞合成的細胞因子，可參與機體免疫炎性反應，促使大量炎性細胞浸潤。相關研究報道，IL-6能夠刺激B細胞活化，分泌抗體，與CRP相互作用產(chǎn)生免疫刺激應答，為反映高磷血癥患者炎性反應水平的常用指標[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%；治療4周后，2組血磷、血鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素均較治療前改善，CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，其中觀察組血磷、鈣磷乘積、CRP、TNF-α、IL-6水平改善和降低的程度優(yōu)于對照組;2組治療后的血鈣、甲狀旁腺激素水平以及不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示碳酸司維拉姆治療慢性腎衰竭血液透析高磷血癥的效果顯著，可減輕患者炎性反應，且安全性較高。但實際臨床應用中仍需注意，碳酸司維拉姆的價格較高，有可能會增加患者的經(jīng)濟負擔，故筆者建議對于低鈣高磷患者選擇碳酸鈣治療；而對于伴有高鈣血癥、無動力性骨病、動脈硬化的患者，可考慮給予碳酸司維拉姆。

綜上所述，與碳酸鈣相比，碳酸司維拉姆治療效果更優(yōu)，能夠有效改善慢性腎衰竭血液透析高磷血癥患者的血磷、鈣磷乘積水平，減輕機體炎性反應，且具有更高的安全性。