基層醫(yī)院應用陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合術一例

劉立鑫，佘定章，楊富民，王中文，楊古秦，戈佳云，唐波，王琳

1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650010；2.寧蒗縣人民醫(yī)院專家基層科研工作站，云南 麗江 674300；3.寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院普外科，云南 麗江 674300

近年來，隨著醫(yī)療技術的推廣，基層醫(yī)院開展胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)的病例數(shù)逐年增加。為了降低術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，基層醫(yī)院對胰管空腸吻合技術的選擇需更加慎重。寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院應用陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合術技術(以下簡稱“陳氏吻合技術”)行PD治療壺腹周圍癌1例，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

臨 床 資 料

病人：女性，58歲，因“皮膚鞏膜黃染并尿色深黃10余天”于2020年3月10日至寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院就診，病人整體病程較長，反復進食后上腹隱痛不適20余年。近4個月納差伴體重下降7 kg，10余天上述腹部癥狀反復，并出現(xiàn)黃疸。入院后完善實驗室檢查，甲胎蛋白4.9 μg/L，癌胚抗原(CEA)2.43 μg/L，總膽紅素(TBIL)186.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)127.7 μmol/L，丙氨酸轉氨酶(ALT)191 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)144 U/L，堿性磷酸酶(ALP)420 U/L，凝血酶原時間(PT)12.6 s，活化部分凝血酶時間(APTT)36.82 s。術前影像學檢查結果見圖1。術前診斷為壺腹周圍腫瘤。排除手術禁忌證，與病人進行病情與治療方案溝通后，決定行PD。術中大體與局部探查后，未發(fā)現(xiàn)明顯的轉移與局部血管侵犯情況，予以標準Whipple順序實施PD，采用陳氏吻合技術進行胰管空腸吻合[1]。該技術可簡述為胰管與空腸的準備、吻合與收緊3個重要環(huán)節(jié)。(1)胰管與空腸的準備(圖2A)：于腸系膜上靜脈中心偏左側離斷胰腺，胰腺殘端游離長度1.5 cm，使用硅膠管支撐胰管后以4-0不可吸收縫線褥式縫合，使胰腺斷端合攏；距離空腸斷端4 cm，選取腸系膜對側腸壁做小于胰腺斷端1 cm的吻合切口, 以3-0不可吸收血管滑線固定胰腺上緣與空腸切口上方。(2)吻合(圖2B)：采用3-0不可吸收血管滑線進行吻合，總體由4個進出針過程連續(xù)重復完成：①由胰腺上緣起，距斷端1.5 cm處由胰腺腹側進針貫穿至背側出針；②由空腸吻合切口上緣起，距離切口長軸切緣1.5 cm處進針，縫針于空腸漿肌層內(nèi)走行至距離切口長軸切緣0.5 cm處出針；③距離胰腺斷端0.5 cm處由胰腺背側進針貫穿至腹側出針；④距離空腸吻合切口長軸切緣0.5 cm處進針，縫針于空腸漿肌層內(nèi)走行至距離切口長軸切緣1.5 cm處出針。(3)收緊：吻合過程中適度收緊縫線，直到縫至胰腺下緣最后一針完成后，雙手配合輕柔地拉緊縫線，此時可見胰腺斷端將完全包入空腸腸腔內(nèi)，空腸呈現(xiàn)內(nèi)翻狀態(tài)(圖2C1、C2)。

圖1 術前影像學檢查 A.MRI提示胰膽管匯合處中斷，肝內(nèi)外膽管與胰管擴張；B.CT提示壺腹部周圍占位性病變

病人術后情況穩(wěn)定，術后第3、4、6天分別拔除盆腔、溫氏孔、胰腺周圍引流管，術后第37天拔除T管。未發(fā)生膽汁漏、胰瘺、胃腸道吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。術后病理提示為壺腹部中-低分化腺癌，切緣未見癌，第8組與第16組淋巴結各見1枚癌轉移，第12組與第14組淋巴結未見轉移。

圖2 胰腸吻合操作示意圖 A.胰管與空腸的準備；B.吻合；C.收緊，見胰腺斷端將完全包入空腸腸腔內(nèi)，空腸呈現(xiàn)內(nèi)翻狀態(tài)

討 論

胰瘺是PD術后嚴重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，截至目前，即使在大型的臨床中心，胰瘺的發(fā)生率仍處在5%～45%之間的高水平[2]。盡管胰瘺的發(fā)生與胰腺病理類型、質地軟硬、胰管直徑、術中失血、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、手術史等情況關系緊密，但是手術方式、術中材料、圍手術期護理與用藥等因素也不容忽視，尤其是胰腺與消化道的重建技術選擇，近年來在術后胰瘺預防的研究中愈來愈受到重視[3]。

1995年陳孝平團隊提出了“U”形縫合法進行胰腸吻合，但在應用過程中存在吻合口缺血、胰瘺等并發(fā)癥。通過對縫合方式、使用線材的探索研究后，形成了陳氏吻合技術。陳氏吻合技術屬于一種套入式消化液接觸性胰管空腸端-側或端-端吻合技術。應用該技術進行了多中心臨床應用研究，在2 000余例病例中，未發(fā)生B級與C級胰瘺，而A級胰瘺的發(fā)生率也非常低(8.8%)[4]。陳氏吻合技術操作的關鍵點在于與傳統(tǒng)胰腸吻合的縫合方法不同。縫線縫合貫穿胰腺的前后層，是完全穿透胰腺實質的縫合，這一操作是套入式吻合技術的優(yōu)點所在，能夠將腸管更加牢固地縫合到胰腺斷端處，吻合質量可靠。對于質地脆軟以及胰管直徑較小的胰腺，使用套入式技術能夠降低吻合難度，減少導管對黏膜吻合時發(fā)生吻合位置實質切割破損的概率。因此，該技術覆蓋的胰腺病理類型較廣泛。

陳氏吻合技術分為間斷縫合與連續(xù)縫合方法，其中間斷縫合3～5根針線即可完成，而連續(xù)縫合僅需要1根針線連續(xù)縫合后完成。每一針縫合后均收緊縫線，在全部縫合操作完成后，通過線頭的牽拉、收緊與結扎能夠使胰腺斷端自動套入吻合的腸管中。這種做法使吻合口兩側組織受力均勻，且對合緊密。陳氏吻合技術與捆綁式吻合相比，不僅能夠獲得降低針孔胰漏風險的效果，同時操作簡單[5-6]，避免因經(jīng)驗不足捆綁操作過松而引起微小胰液滲漏，以及過緊而發(fā)生組織壞死的情況。

本例手術采用陳氏胰腸縫合技術進行胰管空腸吻合，操作過程中觀摩手術的外科醫(yī)師均表示能夠清楚和模擬操作過程，普遍認為該技術比較容易學習和掌握，能夠獨立完成操作。在保證手術切緣安全性的同時，病人未發(fā)生出血、胰瘺等嚴重的術后并發(fā)癥，恢復情況理想。因此，筆者認為陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合術技術具有一定的基層醫(yī)院推廣應用價值。