肝臟及腹腔多發(fā)異位脾誤診一例

楊子禎，孫玲玲，王建紅

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，1.器官移植中心，2.病理科，山東 青島 266003

異位脾是指脾組織自身異位種植生長(zhǎng)而形成的一種少見的良性結(jié)節(jié)，可存在于胰腺、肝臟、肺臟、結(jié)腸系膜等多處實(shí)性器官內(nèi)，其中以胰腺尾部多見[1]。多數(shù)異位脾病人臨床表現(xiàn)無特異性，臨床易漏診、誤診，比較難確診。本文報(bào)道1例肝臟及腹腔多發(fā)異位脾，臨床誤診，筆者從其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等方面復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)異位脾的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化腹腔異位脾的診斷治療。

病 例 資 料

病人：女性，53歲，24年前因“外傷性脾破裂”而行“脾切除術(shù)”，無乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等肝炎病史。因“1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變”而于2019年12月20日入院，體檢：左上腹輕壓痛，上腹部見手術(shù)瘢痕。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)19-9未見異常。增強(qiáng)CT、肝臟特異性增強(qiáng)MR診斷：肝左外葉上部、右葉下部邊緣處多發(fā)異常強(qiáng)化灶，考慮腫瘤性病灶可能大(圖1)。手術(shù)中見肝左外葉、肝門膽總管部、肝5段近下腔部、胃小彎側(cè)、右側(cè)肝腎間各見一突出結(jié)節(jié)，包膜完整，切面灰紅灰黑、質(zhì)軟(圖2A、B)。病理鏡下見脾臟正常的紅髓和白髓結(jié)構(gòu)，符合異位脾改變(圖3A、B)。

圖1 病人影像學(xué)資料 A、B.增強(qiáng)CT示肝右葉下部邊緣處動(dòng)脈期有所強(qiáng)化，門脈期呈等或略低密度；C、D.肝臟特異性增強(qiáng)MR示肝左外葉上部、右葉下部邊緣處肝膽特異期呈低信號(hào) 圖2 病人術(shù)中及術(shù)后病理資料 A、B.肝左外葉、肝門膽總管部、肝5段近下腔部、胃小彎側(cè)、右側(cè)肝腎間各見一突出結(jié)節(jié)，包膜完整，切面灰紅灰黑、質(zhì)軟

討 論

異位脾組織分為先天性脾組織植入和后天獲得性脾組織植入，先天性脾組織植入的原因和機(jī)制不明，后天獲得性脾組織植入多為脾臟受外力作用導(dǎo)致脾破裂后，由于脾組織血竇豐富，再生能力較強(qiáng)，通過破口處的潛在腔隙或血行播散等途徑種植，多種植于腹部器官及組織，如胰腺、肝臟、肺臟、結(jié)腸系膜、縱隔等多處實(shí)性器官內(nèi)，其中以胰腺尾部多見[1-2]。脾破裂或脾切除術(shù)后引起異位脾種植，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為26%～67%[3]，異位脾種植病人多無明顯臨床癥狀，也有少數(shù)異位脾病人因定植部位不同臨床表現(xiàn)不同[4-5]。本例病人24年前因外傷脾破裂行脾切除，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)肝左外葉及右后葉異位脾，較為罕見，易誤診為肝臟腫瘤性病變。有學(xué)者認(rèn)為[5-6]肝內(nèi)異位脾是由脾組織碎片種植于肝的漿膜表面并向肝內(nèi)陷入所致，或是通過血行播散而種植于肝內(nèi)。本例病人術(shù)中肉眼可見肝左外葉、肝右后葉各一突出結(jié)節(jié)，表面包膜完整、界清，緊鄰肝被膜，切面呈灰紅灰黑、質(zhì)軟，形成原因傾向于前者。

臨床上，異位脾的診斷具有偶然性，影像學(xué)檢查對(duì)于異位脾的診斷具有重要價(jià)值[7]。異位脾的影像學(xué)特點(diǎn)通常為邊界清楚、包膜完整的結(jié)節(jié)狀病灶，與脾臟密度和增強(qiáng)特點(diǎn)一致。影像學(xué)診斷缺乏特異性，增加了術(shù)前診斷的不確定性，可能導(dǎo)致保守或激進(jìn)的臨床治療。有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]CT、MRI檢查肝內(nèi)異位脾的密度及強(qiáng)化方式與正常脾臟相似，增強(qiáng)后三期強(qiáng)化均勻，動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門靜脈期呈持續(xù)性強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化稍減退。本例病人脾臟已切除，與正常脾臟增強(qiáng)模式對(duì)照缺失，增強(qiáng)CT示肝左外葉上部、右葉下部?jī)?nèi)緣處多發(fā)異常強(qiáng)化灶，動(dòng)脈期有所強(qiáng)化，增強(qiáng)后期呈等或略低密度；肝臟特異性對(duì)比劑MR增強(qiáng)示肝左外葉上部、右葉下部?jī)?nèi)緣處多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI為高信號(hào)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度減低，肝膽特異期呈低信號(hào)，上述征象與肝臟惡性腫瘤不易鑒別。

對(duì)此類較少見的肝臟及腹腔內(nèi)多發(fā)占位性病變，需要提高認(rèn)識(shí)，重視病史收集，依據(jù)脾破裂切除史，結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，減少病人手術(shù)等有創(chuàng)治療。