手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡治療侵犯食管下段食管胃結(jié)合部腺癌八例

劉宇峰，劉少杰，任鏡清，羅輝興

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院胃腸肛腸外科，廣東 廣州 510220

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)在國內(nèi)傳統(tǒng)上被稱為賁門癌。近年來，在我國的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。因其解剖位置的特殊性，在腫瘤的命名、手術(shù)入路、消化道重建方式及淋巴結(jié)清掃范圍等方面都有不同程度的爭議[3]。AEG因涉及學(xué)科不同，手術(shù)方式及入路也有不同的選擇，不同的入路選擇更多是根據(jù)個體化的治療及術(shù)者的習(xí)慣[4]。Siewert將AEG分為3型：Ⅰ型，腫瘤中心位于齒狀線上1～5 cm范圍；Ⅱ型，腫瘤中心位于齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm范圍內(nèi)；Ⅲ型，腫瘤中心位于齒狀線下2～5 cm，我國及歐美外科醫(yī)師[5]主要使用Siewert分型。盡管已經(jīng)有很多研究關(guān)注Siewert Ⅱ型AEG的治療，但爭議較多的仍屬Siewert Ⅱ型AEG的最佳手術(shù)路徑及切除范圍。由于胸腹聯(lián)合切口治療因操作簡單、組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)清晰，目前國內(nèi)仍多行開放式胸腹聯(lián)合切口治療[6]，但存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多的問題[7]。本研究對侵犯食管下段Siewert Ⅱ型AEG病人行手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡治療，旨在開放胸腹聯(lián)合切口手術(shù)的基礎(chǔ)上改良，該術(shù)式既有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，又恢復(fù)了手的觸覺，避免了開放手術(shù)的出血及并發(fā)癥多的缺陷，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析在2016年1月至2019年2月間在我院普外科住院確診侵犯食管下段的食管胃結(jié)合部腺癌Siewert Ⅱ型病人，共8例納入本研究，排除同時或既往患其他惡性腫瘤、既往腹腔手術(shù)史的病例，所有病例均經(jīng)病理證實。其中男性5例，女性3例，年齡(62.9±2.8)歲，根據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)，術(shù)后TNM 分期Ⅱ期3例，Ⅲ期5例。1例癌抗原(CA)19-9為58.4 U/mL，余7例血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、CA19-9、甲胎蛋白(AFP)等均在正常范圍內(nèi)。8例均行胃鏡、超聲內(nèi)鏡、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描-CT(PET-CT)、CT及病理活檢明確診斷為侵犯食管下段的Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌，8例均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、方法

(一)手術(shù)方法

1.切口選擇 行右胸入路，經(jīng)右側(cè)第5、7肋間腋后線和腋前線分別做4個1.5 cm菱形操作口置入切口保護(hù)套(圖1A)，經(jīng)第7肋間腋后線操作孔置入高清胸腔鏡。手輔助腹腔鏡切口選擇上腹部正中切口，切口處置入藍(lán)碟手助器，長約6 cm，臍左側(cè)及左上腹各做一小切口，經(jīng)臍左側(cè)切口置入腹腔鏡(圖1B)。

2.體位選擇 胸腔內(nèi)手術(shù)體位為左側(cè)臥位，完成胸腔手術(shù)后，將左側(cè)臥位更替為平臥位完成腹腔內(nèi)手術(shù)，最后消化道重建時由仰臥位改為左側(cè)臥位胸腹聯(lián)合切口位。

3.胸部切除及淋巴結(jié)清掃 左側(cè)臥位，依次分離、結(jié)扎、切斷食管固有動脈各支，同時清掃食管旁淋巴結(jié)和脂肪組織，清掃縱隔胸內(nèi)食管區(qū)域淋巴結(jié)，游離胸段食管上至奇靜脈下方水平，下至膈肌裂孔(不打開膈肌)。套帶懸吊游離的食管在奇靜脈下緣水平離斷，切緣送檢病理陰性后吻合端做荷包縫合并置入腔鏡下腔內(nèi)吻合器“彎形吻合器釘座蘑菇頭”備用。腫瘤端結(jié)扎后曠置。

4.腹部切除及淋巴結(jié)清掃 完成胸腔手術(shù)后，改變體位，將左側(cè)臥位更替為平臥位，手術(shù)者站立于病人右側(cè)，左手經(jīng)手助器插入腹腔，扶鏡手站立于病人右側(cè)，首先進(jìn)行腹腔探查，明確腫瘤部位、分型、食管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從藍(lán)碟手助口提起橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜(圖1C)，切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，分別分離并切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。再次腹腔鏡探查腹腔，大彎側(cè)自下而上清掃胃大彎側(cè)淋巴結(jié)至脾下極，依次切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈、胃短血管，清掃脾門及脾動脈干的淋巴結(jié)，向上清掃賁門左淋巴結(jié)。術(shù)者手背托起胃和網(wǎng)膜組織，食指進(jìn)入胃裸區(qū)鈍性分離后腹膜，自胰腺上緣繼續(xù)清掃脾動脈干的淋巴結(jié)，于根部依次切斷胃左動靜脈，清掃胃左動脈旁淋巴結(jié)，離斷肝胃韌帶，于根部依次切斷胃右動靜脈，打開肝十二指腸韌帶、肝總動脈鞘清掃12A、12P、8A、8P的淋巴結(jié)，自下而上清掃賁門右淋巴結(jié)，將胃連同遠(yuǎn)端食管全部游離并拉入腹腔。距離Treitz韌帶15 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸系膜自貼近腸管處結(jié)扎及離斷，切除空腸約100 cm后將小腸系膜延長拉伸至足夠長度以備胸腔鏡下引入胸腔做消化道重建(圖1D)。

5.消化道重建 仰臥位改左側(cè)臥位胸腹聯(lián)合切口位，在胸腔鏡指引下將游離足夠長度并帶系膜的空腸上提到胸腔到達(dá)食管吻合端水平(奇靜脈下緣)，從腹腔空腸遠(yuǎn)端將吻合器主桿在胸腔鏡指引下在胸腔內(nèi)與吻合器釘座蘑菇頭連接，吻合器于空腸頂端穿出并與食管近端行食管空腸端側(cè)吻合(圖1E)，吻合口四周漿肌層間斷縫合加固，腸管與胸壁縫合固定減張縫線。切開腸管處予間斷縫合后并行漿肌層包埋，空腸近切端與距離食管吻合口60 cm處空腸間斷縫合2層行小腸端側(cè)吻合，最后于幽門前3 cm處離斷十二指腸球部，殘端漿肌層間斷縫合包埋，移除整塊標(biāo)本。在吻合口上方約10 cm處向腸管遠(yuǎn)端置入營養(yǎng)造瘺管，管周行漿肌層荷包縫合，并將其縫吊固定在左中腹壁后將造瘺管戳孔引出。

圖1 手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡治療食管胃結(jié)合部腺癌關(guān)鍵步驟 A.胸腔鏡手術(shù)切口；B.手輔助腹腔鏡手術(shù)切口；C.術(shù)中分離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉；D.游離空腸；E.胸腔鏡監(jiān)視下從腹部手助孔用管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合

(二)手輔助腹腔鏡技術(shù)改良入路

改用小口徑切口保護(hù)套(圖2A)，套入6.5號手套封閉入路(圖2B)，裁剪適當(dāng)大小后再將手置入(圖2C、D)，改良入路全腔鏡下清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)及肝總動脈旁淋巴結(jié)(圖2E、F)。

三、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后5～7 d予空腸造瘺管注入腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后7～10 d行上消化道造影，造影提示吻合口通暢，無反流，均予拔除胃管并口服流質(zhì)飲食，術(shù)后30 d行胸腹CT提示術(shù)后吻合口通暢，胃腸道無明顯梗阻，予拔除空腸造瘺管。術(shù)后1個月行胸腹部CT、血常規(guī)、血液生化等檢查，此后每3個月進(jìn)行一次復(fù)查。根據(jù)病理結(jié)果及胃癌治療指南決定術(shù)后均應(yīng)用化療方案，個別病例根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。記錄年齡、手術(shù)時間、男女比例、TNM分期、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)取得胃周淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后生存情況采取電話及門診隨訪形式獲取，觀察終點(diǎn)為全因死亡，隨訪截止時間為2019年12月。

圖2 手輔助改良入路及改良入路全腔鏡下清掃肝胃韌帶區(qū)域淋巴結(jié) A.小口徑切口保護(hù)套；B.6.5號無菌手套；C.適當(dāng)位置裁剪手套使手順利置入；D.手置入并提起手套裁剪緣封閉入路；E.裁剪無菌手套指節(jié)并置入Trocar，絲線捆綁封閉；F.置入操作鉗清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成。術(shù)前有合并癥者2例。CRP水平術(shù)前為(4.3±5.2) mg/L，術(shù)后為(26.3±15.3) mg/L。術(shù)后TNM分期，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，切口長度(10.50±1.77) cm，侵犯食管長度(3.13±0.29) cm，近端切緣長度(5.26±0.91) cm，遠(yuǎn)端切緣長度(10.38±1.92) cm，淋巴結(jié)個數(shù)為(30.8±5.9)個，手術(shù)時間為(360.6±31.3) min，術(shù)中出血量為(127.5±15.8) mL。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液1例，經(jīng)胸腔引流后治愈，無肺部感染、切口感染、淋巴漏、吻合口狹窄、胰漏、腹腔積液并發(fā)癥。術(shù)后排氣時間為(3.9±0.8) d，術(shù)后住院時間為(9.0±1.5) d。隨訪截至2019年12月，最短隨訪時間10月，中位隨訪時間22.5個月，隨訪期間病人一般情況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

目前Siewert Ⅰ型、Ⅲ型AEG的手術(shù)切除范圍已基本達(dá)成共識[8]，Ⅰ型按食管癌的原則進(jìn)行手術(shù)，國內(nèi)多由胸外科醫(yī)師完成；Ⅲ型則建議采用胃全切除術(shù)作為治療手段，國內(nèi)多由腹部外科醫(yī)師完成；我國學(xué)者對于Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)方式及切除范圍仍有較多的爭議，行近端胃切除術(shù)還是全胃切除術(shù)目前尚無定論。本團(tuán)隊收治的8例侵犯食管下段的Siewert Ⅱ型AEG則是由腹部外科與胸外科聯(lián)合診治，兩個科室的聯(lián)合診治可以保證食管及胃的淋巴結(jié)清掃，避免因?qū)？频钠H導(dǎo)致手術(shù)清掃范圍不足的問題，在將來的診治中，可能會囊括相關(guān)科室的加入，以制訂最佳的個體化治療策略和常規(guī)化的治療方案。

本研究的資料顯示，手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)時間較長，分析原因：(1)手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡治療中，胸外科完成食管下段的腫瘤分離及下縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)后需改變體位，重新消毒鋪手術(shù)巾單；(2)腹腔鏡下及胸腔鏡下的淋巴結(jié)清掃消耗了較多的時間；(3)胸外科在行食管空腸吻合端手工漿膜化的時間偏長；(4)該術(shù)式開展的初期，對腹腔鏡下胃的游離，尤其是胃周圍血管的裸化、淋巴結(jié)的清掃操作均需要有一個過程，而且兩個科室團(tuán)體配合需要磨合，隨著腔鏡操作技術(shù)和團(tuán)隊配合的熟練，我們相信會逐步縮短手術(shù)時間。對于肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)的清掃，因手輔助操作下需要反手將肝葉提起，更容易加重手疲勞，筆者所在團(tuán)隊對原有藍(lán)碟入路的手輔助技術(shù)進(jìn)行改良，棄用藍(lán)碟手助器，改用小口徑切口保護(hù)套為改良入路，這樣可緩解手疲勞，更重要的是這種手套通過裁剪后我們可以在全腔鏡下清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)及肝總動脈旁淋巴結(jié)，因為棄用藍(lán)碟手助器，相對于全腔鏡手術(shù)，這樣將更有效降低費(fèi)用[9]。

AEG因其解剖位置的特殊性，手術(shù)難度較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，常迫使臨床醫(yī)生采用姑息治療，使部分病人病情進(jìn)展從而喪失手術(shù)機(jī)會[10]。本文8例病例均經(jīng)過術(shù)前病理、超聲內(nèi)鏡、PET-CT、CT等輔助檢查，可以確定該AEG術(shù)前分型屬于Siewert Ⅱ型并侵犯食管下段3 cm以上，2018年NCCN指南強(qiáng)調(diào)在術(shù)前必須進(jìn)行Siewert分型。Feith等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，Siewert Ⅱ型AEG病人，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在賁門左淋巴結(jié)(67%)、賁門右淋巴結(jié)(63%)、胃小彎淋巴結(jié)(66%)以及胃左動脈、脾動脈和腹腔干的淋巴結(jié)(25%)，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為11%，而上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在1%左右，可見淋巴轉(zhuǎn)移主要分布于下縱隔，經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路及經(jīng)上腹右胸徑路均是可考慮的選擇，2018年食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識則建議侵犯食管大于3 cm者建議行經(jīng)上腹右胸徑路。結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組發(fā)布的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[12]腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證考慮，我們認(rèn)為手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡治療AEG是一種可行且易推廣的術(shù)式。在1999年，Uyama等[13]完成世界首例腹腔鏡全胃切除術(shù)，但因為手術(shù)初期腹腔空間有限，操作及配合困難，手術(shù)難度較大，腹腔鏡全胃切除術(shù)一直存在爭議，日本《胃癌治療指南》曾指出腹腔鏡全胃切除術(shù)開展1年內(nèi)并發(fā)癥有增加趨勢[14]。本組病例使用的是手輔助腔鏡技術(shù)，與全腔鏡技術(shù)或腹腔鏡輔助技術(shù)比較，手輔助腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)了手的觸覺，能在手術(shù)開始時了解腫瘤病灶的大小程度及轉(zhuǎn)移狀況。輔助手的加入方便了胃體的牽拉和暴露，便于分解組織粘連，確定大血管位置及控制意外出血，減少術(shù)中出血量。在上腹部探查時，可以直視下分離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，然后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，可簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間[15]。對于除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)以外的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，手輔助腹腔鏡手術(shù)均有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

本次手術(shù)的難點(diǎn)主要為消化道的重建，消化道重建的替代器官可以選擇胃、結(jié)腸、空腸等，不同的重建方式也決定了不同的手術(shù)范圍。在我國，腹部外科醫(yī)生更習(xí)慣于行全胃切除術(shù)后采用空腸食管Roux-en-Y吻合。我們在進(jìn)行消化道重建時遇到的主要問題是需要離斷空腸的長度問題，在保留回盲瓣及結(jié)腸的情況下，切除近端空腸100～150 cm不足以引起短腸綜合征。為保證消化道的順利重建及預(yù)防吻合口瘺，在游離空腸時，我們建議游離并切除100～120 cm的空腸，保留足夠多的空腸系膜以減少食管空腸吻合時的張力，并能保證吻合口的血供。該手術(shù)采用左側(cè)臥位時，用管狀吻合器經(jīng)上腹手助口進(jìn)入胸腔行空腸食管吻合，減少了胸腔鏡下手工縫合或線性切割器側(cè)側(cè)吻合進(jìn)行消化道重建的困難，減少了空腸食管吻合口瘺的發(fā)生機(jī)會，方法簡易可行且可以通過胸腔鏡清晰地觀察到吻合口是否合適。但是Roux-en-Y吻合方式因為減少有效腸段從而容易導(dǎo)致術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生，為減緩食物排空速度、避免食物不通過十二指腸引起的消化不良，間置空腸法及雙通路法也被采納應(yīng)用[16]。

綜上所述，胸腹聯(lián)合途徑兼有胸腹術(shù)野暴露良好的優(yōu)點(diǎn)，胃腸外科與胸外科聯(lián)合治療能滿足食管下段的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃，且胸腹切口小、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)能有效減少病人術(shù)后切口疼痛；并且，手輔助腹腔鏡操作對腹腔及周圍臟器、神經(jīng)干擾較開放手術(shù)少，胃腸功能恢復(fù)快，有利于病人早期進(jìn)食、改善病人術(shù)后營養(yǎng)和縮短術(shù)后住院時間。由于輔助手的參與，既可以牽拉組織，又可以控制出血，更易于手眼協(xié)調(diào)，而且還更適合高難度的腫瘤手術(shù)[17]，例如腫瘤局部晚期的切除、腹部手術(shù)粘連松解等，手輔助腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡可以為此治療提供一種安全、可行且易在基層推廣的微創(chuàng)治療手段，該手術(shù)方式值得進(jìn)一步探究。