急診內(nèi)鏡診療在結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口出血中的應(yīng)用

吳軻，古俊楠，曹英豪，鄧勝和，劉科，李航，張冬菊，王繼亮，陶凱雄，蔡開琳

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率已較前下降，但術(shù)后吻合口出血仍時有發(fā)生。目前關(guān)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口出血發(fā)生率的報道各不相同(0.5%～9.6%[1-2])。雖然大多數(shù)吻合口出血量少且保守治療后可以停止，但對于一些嚴(yán)重的吻合口出血，如果處理不及時，則可能會帶來嚴(yán)重的不良后果，甚至危及病人生命。以往，對吻合口出血后保守治療無效的病人，外科醫(yī)生常行再次手術(shù)治療。這對病人造成再次創(chuàng)傷。急診內(nèi)鏡下止血治療?？杀苊庠俅问中g(shù)，近年來國內(nèi)已有報道[3-5]。目前關(guān)于內(nèi)鏡下止血時機的把握，尚存在爭議。另外，手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查的安全性研究報道不多。筆者總結(jié)近6年我科對28例結(jié)直腸癌術(shù)后早期吻合口出血病人行急診腸鏡下止血的臨床資料，探討結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血早期內(nèi)鏡檢查及止血的安全性及有效性。

資料與方法

一、 納入標(biāo)準(zhǔn)及一般資料

選擇2014年1月至2019年11月我院胃腸外科收治的因結(jié)直腸癌接受根治手術(shù)后發(fā)生吻合口出血的病人，均使用管型吻合器吻合法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后從肛門或肛管排出多少不等的血性液體、血凝塊或出現(xiàn)鮮血便，估計出血量大于200 mL；(2)血便伴有血紅蛋白水平明顯降低(降低20 g/L以上)；(3)出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或失血性休克，需要輸血等治療[6]。

納入病例28例，其中男性18例，女性10例；年齡(53±9)歲，年齡范圍39～73歲。病人具體臨床數(shù)據(jù)如下：(1)≥53歲12例，<53歲16例；(2)基礎(chǔ)疾病：冠心病合并高血壓2例，單純高血壓10例，糖尿病合并高血壓3例，2型糖尿病1例；(3)術(shù)前口服抗凝劑2例；(4)術(shù)前接受新輔助治療8例；(5)病理類型：腺癌27例，胃腸間質(zhì)瘤1例；(6)腫瘤部位：直腸腫瘤15例，左半結(jié)腸腫瘤3例，右半結(jié)腸腫瘤10例；(7)腹腔鏡手術(shù)27例，開腹手術(shù)1例；(8)已行末端回腸保護(hù)性造口8例；(9)術(shù)后出血時間為(32±18) h，≤36 h 21例，>36 h的7例；(10)血紅蛋白下降水平：≤30 g/L 9例，>30 g/L 19例；(11)根據(jù)消化道出血Forrest分級[7]，28例病人的內(nèi)鏡下分級如下：①Forrest Ⅰa(噴射樣出血)2例，F(xiàn)orrest Ⅰb(活動性滲血)9例；②Forrest Ⅱa(血管裸露)0例，F(xiàn)orrest Ⅱb(血凝塊附著)11例，F(xiàn)orrest Ⅱc(黑色基底)4例;③Forrest Ⅲ(基底潔凈)2例。

二、臨床表現(xiàn)

28例病人均表現(xiàn)為術(shù)后早期(2～96 h)消化道出血；血紅蛋白較出血前降低20 g/L以上或臨床評估出血量400 mL以上。本研究中病人的臨床表現(xiàn)主要為: 肛門或肛管排出鮮血或暗紅色血便；可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓降低(收縮壓低于90 mmHg)、脈壓差變窄(20～30 mmHg)及脈搏細(xì)數(shù)(120次/min及以上)等低血壓或休克癥狀；血常規(guī)監(jiān)測提示血紅蛋白進(jìn)行性下降。

三、內(nèi)鏡檢查及治療

所有病人均在診斷消化道出血后8 h內(nèi)即接受急診結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡下檢查和止血均由操作內(nèi)鏡3年以上的胃腸外科醫(yī)生完成。

28例病人均接受結(jié)腸鏡下吻合口檢查。明確診斷后，病人先予以禁食水、補充血容量及使用生長抑素等常規(guī)處理。臨床考慮為吻合口出血后，對于出血量較少(血紅蛋白較出血前降低30 g/L以下或臨床評估出血量600 mL以下)的9例病人，首先行保守治療，8 h后復(fù)查血紅蛋白，出血仍未停止者立刻行內(nèi)鏡下止血。另外19例病人鑒于出血量較大，在補液的同時行內(nèi)鏡下止血，此19例病人均通過內(nèi)鏡到達(dá)吻合口并進(jìn)行觀察。

內(nèi)鏡下止血方式具體有三種，方式1：內(nèi)鏡下使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水沖洗；方式2：止血鉗鉗夾出血點，電凝止血；方式3：使用金屬夾夾閉出血點。

具體內(nèi)鏡檢查及止血過程如下：在手術(shù)室或本科室內(nèi)鏡室行床邊急診腸鏡檢查，病人取左側(cè)臥位或平臥位，帶附送水功能的奧林巴斯腸鏡(PCF-Q260AZI)邊循腔進(jìn)鏡邊以1∶10 000去甲腎上腺素鹽水沖洗腸腔觀察，到達(dá)吻合口后充分沖洗暴露吻合口、清理凝血塊并查找出血病灶。發(fā)現(xiàn)出血病灶后即在鏡下使用止血鉗(奧林巴斯FD-410LR)行電凝止血或以止血夾(包括南京微創(chuàng)和諧夾、波士頓科學(xué)revolution夾及奧林巴斯HX-610-135L)夾閉病灶止血。金屬夾一般在1～2周局部肉芽腫形成后自然脫落，應(yīng)用金屬夾時切忌在未清楚顯露出血灶時即盲目鉗夾(否則不但不能止血，反而容易影響后續(xù)的操作)。止血成功后，停留觀察10 min，未見活動性出血后以1∶10 000去甲腎上腺素鹽水局部噴灑后退鏡。

結(jié) 果

共完成內(nèi)鏡止血27例，其中10例病人存在活動性出血，故使用三種方式結(jié)合：內(nèi)鏡下(使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水)沖洗后，止血鉗鉗夾電凝止血，并使用金屬夾夾閉出血點(圖1A)；11例病人吻合口有血凝塊附著，故使用方式1+方式2，內(nèi)鏡下使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水沖洗掉血凝塊后電凝加固(圖1B)；6例病人內(nèi)鏡下顯示吻合口部位已結(jié)痂或基地清潔，遂使用方式1：內(nèi)鏡下(使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水)沖洗后，確定無活動性出血，未行特殊止血(圖1C)。1例病人由于合并吻合口漏，完成內(nèi)鏡檢查后行外科手術(shù)治療。止血成功率為96.4%(27/28)，無內(nèi)鏡操作并發(fā)癥。病人止血后住院時間為(9.5±2.0)d，其中≤9 d為17例，>9 d為11例。

討 論

文獻(xiàn)報道，結(jié)直腸手術(shù)使用吻合器吻合后，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～11.4%[8]，其中吻合口出血發(fā)生率為0.5%～9.6%[1-2]。術(shù)后吻合口出血的常見原因有：(1)術(shù)后吻合口黏膜損傷；(2)術(shù)后吻合口炎；(3)術(shù)中吻合器使用的相關(guān)因素：如黏膜過分?jǐn)D壓，閉合過于松弛和成釘效果不佳等[9]。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口出血可以表現(xiàn)為：當(dāng)出血量較大且吻合口距肛門較近，則可出現(xiàn)肛門溢出鮮血；若吻合口距肛門較遠(yuǎn)，早期可無癥狀，直至血液在腸腔內(nèi)積聚到一定量后病人才出現(xiàn)腹脹，以及自肛門排出血性液體或者血凝塊，進(jìn)一步加重則出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的癥狀。結(jié)直腸癌術(shù)后出血往往發(fā)生在術(shù)后早期，多為術(shù)后2 h至3 d內(nèi)，當(dāng)然也有術(shù)后1周再發(fā)出血的少見病例[10]。如果術(shù)后吻合口出血的量較少，且吻合口距肛門較近，則表現(xiàn)為肛門少量流血或指套帶血；如果吻合口距肛門較遠(yuǎn)則可以無任何癥狀，待排便后出現(xiàn)黑便。這種情況往往可以自行停止，無需特殊處理。一旦診斷為結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口活動性出血，則應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能的變化，給予禁食、補液、生長抑素及防治休克等治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，如果監(jiān)測過程中出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降則及時給予輸血，并選擇合適的手段行確定性止血。

既往吻合口出血常先采用保守治療，無效后急診手術(shù)止血，這種止血方式不僅讓病人承受巨大痛苦，也不利于病人的預(yù)后。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血成為了吻合口出血的首選治療方式。本組資料提示，手術(shù)后并發(fā)吻合口出血的病人通常出血量較大，病人短時間內(nèi)血容量丟失可達(dá)到休克狀態(tài)，如果不及時治療很可能造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。我們的研究表明，在8 h內(nèi)行內(nèi)鏡診療比保守?zé)o效后再選擇內(nèi)鏡干預(yù)的效果明顯更好，所以在病人出血后8 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡是非常關(guān)鍵的診治措施。筆者認(rèn)為吻合口出血后行急診腸鏡的時間越早越好，原因如下：(1)出血時間過長后腸腔內(nèi)往往有大量血凝塊潴留而導(dǎo)致腸鏡下視野不清，加大鏡下止血的難度；(2)出血量過多后因病人血壓下降、大量血凝塊形成而暫停出血，導(dǎo)致鏡下難以發(fā)現(xiàn)出血病灶并做出有效的治療。

圖1 結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血行內(nèi)鏡下檢查及止血 A1.左半結(jié)腸腫瘤術(shù)后吻合口出血(Forrest Ⅰb)；A2.內(nèi)鏡下處理方式：內(nèi)鏡下使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水沖洗，止血鉗鉗夾出血點電凝止血，使用金屬夾夾閉出血點；B1.直腸腫瘤術(shù)后吻合口出血(Forrest Ⅱb)；B2.內(nèi)鏡下處理方式：內(nèi)鏡下使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水沖洗，止血鉗鉗夾出血點電凝止血；C1.右半結(jié)腸腫瘤術(shù)后吻合口出血(Forrest Ⅱc)；C2.內(nèi)鏡下處理方式：內(nèi)鏡下使用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水沖洗

決定進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，則建議在處理前予開放2條以上靜脈通道、補液擴容、輸血、糾正休克等治療，并密切監(jiān)測病人心率、血壓、血氧飽和度情況，術(shù)前與病人及家屬談話告知可能的益處與風(fēng)險，爭取病人最大程度的配合，并簽知情同意書。對生命體征不穩(wěn)定的病人，采取邊擴容抗休克邊進(jìn)鏡止血的方式。

目前，手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口在我國還未成為常規(guī)，僅限于一些技術(shù)設(shè)備水平較高的地區(qū)開展，主要原因是擔(dān)心其增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。因為結(jié)直腸癌術(shù)后早期吻合口的抗張力性相對較弱，所以在術(shù)后吻合口出血行急診結(jié)腸鏡檢查的過程中，操作者應(yīng)把握注氣量，控制進(jìn)鏡、旋鏡和拉鏡的力度，仔細(xì)觀察吻合口，明確出血點，并謹(jǐn)慎使用電凝及金屬夾止血。施行過第一次手術(shù)的醫(yī)生因了解術(shù)中情況，對于吻合部位和方式把握更加準(zhǔn)確，因此，若其具有較豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，則應(yīng)施行此次檢查及治療；如果是其他醫(yī)生進(jìn)行此操作，手術(shù)者則應(yīng)該在場配合。本研究中，1例病人因直腸間質(zhì)瘤新輔助治療后行直腸前切除術(shù)，術(shù)后3 d出現(xiàn)下消化道出血表現(xiàn)，急診內(nèi)鏡診斷為吻合口局部分離并吻合口出血，故行外科手術(shù)行造口及止血，術(shù)后未再發(fā)出血。其余所有術(shù)后吻合口出血病例均接受內(nèi)鏡檢查并止血成功；內(nèi)鏡充氣后均未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口漏及分離等情況，腹腔引流管未見明顯氣體及血液引流。其中止血夾最少使用2枚，最多12枚。內(nèi)鏡下止血成功后均未發(fā)生再出血。所有病人均治愈出院，未出現(xiàn)內(nèi)鏡診療的相關(guān)不良反應(yīng)，效果良好。根據(jù)觀察引流管引流情況，除明顯吻合口漏的1例病人外，其余27例病人在接受腸鏡診療的過程中均未見腸腔內(nèi)氣體及液體進(jìn)入腹腔的表現(xiàn)。故筆者認(rèn)為：手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口并不增加其出血、穿孔等風(fēng)險。

急診內(nèi)鏡下診療結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血具有較高成功率，無需麻醉且微創(chuàng)，能明顯降低再手術(shù)率且相對安全[11]，可縮短病人住院時間，并減少醫(yī)療消耗，是內(nèi)鏡技術(shù)在外科中的運用典范，值得臨床推廣。