表皮生長因子聯(lián)合封閉式負壓引流對四肢深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合及ICAM-1、EGF的影響

張攀攀，王培仁*，唐 巍

(1 商丘市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科，商丘 476000；2 河南省人民醫(yī)院燒傷整形外科，鄭州 450003)

燒傷是由熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等作用于人體而引起的一種局部或全身急性損傷性疾病[1]。不同程度燒傷選取的治療方法不盡相同。Ⅱ度燒傷主要通過換藥的方式預(yù)防感染，但傳統(tǒng)藥物治療方式既影響美觀，又會延長創(chuàng)面愈合時間[2]。因此，合適治療方式的選擇一直都是燒傷科研究領(lǐng)域的重點。封閉式負壓引流(VSD)是常用于燒傷的一種創(chuàng)面治療，具有操作簡單、安全性高、縮短愈合時間等優(yōu)點，可改善治療部位的血液循環(huán)、增加血流供應(yīng)、抑制細菌繁殖、改善肉芽組織生長[3]。能夠通過機械的牽拉使創(chuàng)面縮小，在促進皮膚恢復(fù)美觀方面受到了臨床的認可[4]。如今VSD技術(shù)運用于治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，取得良好的療效。表皮生長因子(EGF)是廣泛存在于機體體液和多種腺體中的一種小分子多肽物質(zhì)。研究證實[5]，其能夠刺激表皮細胞的增殖、促進血管形成、誘導(dǎo)上皮細胞生長、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、加快發(fā)育。EGF在傷口愈合及潰瘍愈合等方面發(fā)揮了重要的生理活性作用。EGF在燒傷領(lǐng)域的運用已成為研究熱點之一，而目前臨床研究方向主要為VSD或EGF單獨應(yīng)用，尚缺乏兩者聯(lián)合運用治療燒傷的相關(guān)文獻報道?；诖耍狙芯恐荚谔接慐GF聯(lián)合VSD治療燒傷的療效及對創(chuàng)面愈合、炎性因子、EGF水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月～2019年12月收治的90例四肢深Ⅱ度燒傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組45例。治療組：男性28例，女性17例；年齡20～62歲，平均年齡(40.18±9.34)歲；燒傷創(chuàng)面總體表面積(total body surtace area，%TBSA)為(7.02±2.03)%；受傷至入院時間1.0～12 h，平均受傷至入院時間(7.11±0.86)h。對照組：男性30例，女性15例；年齡21～60歲，平均年齡(39.76±8.76)歲；燒傷創(chuàng)面%TBSA為(7.10±1.96)%；受傷至入院時間1.2～12 h，平均受傷至入院時間(6.98±0.73)h。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組性別、年齡、燒傷面積及入院時間等基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南》(2012版)[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；燒傷后24 h內(nèi)入院患者；深Ⅱ度燒傷患者；四肢燒傷患者；為熱液、蒸汽燙傷、電弧、燒傷、熱物質(zhì)致傷患者等；患者及家屬均知情、了解本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面被異物染色、創(chuàng)面深度難以判斷者；化學(xué)燒傷者；熱壓傷者；電擊傷者；放射性燒傷者；嚴(yán)重胃腸道疾病者；患肢血管或神經(jīng)損傷者；惡性腫瘤者；患有骨結(jié)核、疑似癌變的慢性骨髓炎等其他骨病者；吸入性損傷引發(fā)腸源性感染，對創(chuàng)面感染產(chǎn)生影響者；嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面難以愈合者；凝血功能障礙者；合并其他器質(zhì)性疾病者；陳舊性創(chuàng)面或潰瘍創(chuàng)面者；合并嚴(yán)重低蛋白水腫、糖尿病、高血壓者；缺氧性疾病者；對本研究藥物過敏者。

1.2 研究方法

兩組患者均予以常規(guī)處置，密切監(jiān)測各項生命體征，并清除創(chuàng)面異物，以生理鹽水清潔，以0.5%碘伏溶液消毒，清除皺縮、卷曲、水皰及污染的腐皮，水皰皮完整者，應(yīng)在其基底部位剪一小口，幫助引流。

對照組在上述處理基礎(chǔ)上，采用75%乙醇清洗創(chuàng)面邊緣5 cm范圍內(nèi)的皮膚，參照創(chuàng)面的形狀及大小對VSD敷料進行適當(dāng)?shù)牟眉?。填充VSD敷料后，需保證封閉創(chuàng)面無效腔，材料及皮膚邊緣選擇間斷縫合，采用透明、透氣粘膠貼膜密封，以系膜法封閉引流管，創(chuàng)面周圍皮膚通過生理鹽水及消毒酒精清理干凈后用紗塊擦干，保證并維持創(chuàng)面處在負壓吸引狀態(tài)，啟動負壓源進行VSD治療(負壓值設(shè)定為-16.6 kPa)。為避免敷料變干硬，注入20 ml生理鹽水/200 m2敷料，以沖洗VSD敷料及引流管道，qd。

治療組采用VSD聯(lián)合EGF治療，采用與對照組相同的方式處理創(chuàng)面，于每次引流過程中解除負壓狀態(tài)，并通過沖洗口注入外用重組人表皮生長因子(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20010094，規(guī)格2萬IU/瓶)，每1%創(chuàng)面面積使用5 ml沖洗液，維持20 min，然后關(guān)閉引流管恢復(fù)負壓狀態(tài)。治療期間如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合，則終止治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1創(chuàng)面疼痛程度

采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]評價兩組治療前、治療后即刻、治療后30 min的創(chuàng)面疼痛強度，分值范圍0～10分。0分為完全無疼痛；10分為劇烈疼痛。

1.3.2炎性因子水平

治療前及治療7天，兩組患者均行空腹靜脈采血3～5 ml，經(jīng)3000 r/min離心(半徑10 cm)10 min后分離血清和血漿，于-20 ℃低溫保存，并于1周內(nèi)進行測定。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-10(IL-10)、細胞間黏附分子(ICAM-1)水平。

1.3.3EGF水平

治療前，治療7、14和21天，兩組患者行空腹脈采血3～5 ml，經(jīng)3000 r/min離心(半徑10 cm)10 min 后分離血清和血漿，于-20 ℃低溫保存，并于1周內(nèi)進行測定。采用放射免疫分析檢測EGF水平。

1.3.4創(chuàng)面愈合情況

治療14天后，測量比較兩組患者的創(chuàng)面面積并計算創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率(%)=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。以完全上皮化作為創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組的創(chuàng)面完全愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較

治療前，兩組VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后即刻，兩組VAS評分均升高(P<0.05)，但治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)；治療后30 min，兩組VAS評分與治療前、治療后即刻比較均降低(P<0.05)，且治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛情況比較 分

2.2 兩組炎性因子比較

治療前，兩組TNF-α、IL-10和ICAM-1水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療7天，兩組TNF-α、IL-10和ICAM-1水平均下降(P<0.05)，且治療組TNF-α、IL-10和ICAM-1水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子比較

2.3 兩組EGF水平比較

治療前，兩組EGF水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療7、14和21天，兩組EGF水平與同組治療前比較均升高(P<0.05)，且治療組EGF水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組EGF水平比較

2.4 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

治療組創(chuàng)面愈合率高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面完全愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

3 討論

燒傷是急診常見的外傷之一，Ⅱ度燒傷可累及真皮層，其治療的關(guān)鍵是創(chuàng)面處理和預(yù)防感染[8]。VSD作為新型治療燒傷創(chuàng)面的方法，通過吸引創(chuàng)面分泌物、壞死組織及細菌等保持創(chuàng)面清潔[9]；能夠避免創(chuàng)面滲液淤積，防止水腫；其引流滲出液可抑制細菌生長繁殖、減少創(chuàng)面的細菌感染；敷料的封閉性可降低換藥次數(shù)，也能有效防止感染；能夠促進纖維生長及血管增生，改善創(chuàng)面微循環(huán)與血供，誘導(dǎo)肉芽生長，從而促進創(chuàng)面愈合。另外，VSD技術(shù)能夠清除相關(guān)影響創(chuàng)面修復(fù)的毒性物質(zhì)與代謝產(chǎn)物，也利于創(chuàng)面愈合[10]。但隨著VSD技術(shù)的廣泛運用，其不足之處也逐漸暴露。有研究顯示[11]，部分患者經(jīng)VSD治療后皮膚愈合效果并不理想，且美觀度受到影響。EGF是一種內(nèi)分泌趨化因子，廣泛存在于人和動物的組織和體液中，其具有多種生物學(xué)功能，對皮膚系統(tǒng)更具有特別重要的作用。EGF在皮膚組織中有多種靶細胞，包括表皮細胞、真皮成纖維細胞和皮膚血管內(nèi)皮細胞等，對細胞外基質(zhì)和皮膚微環(huán)境都具有重要的調(diào)節(jié)作用。表皮細胞屬增殖性細胞，基底細胞不斷分裂和角化，二者保持動態(tài)平衡，對維護表皮屏障功能、抵御外界傷害性刺激、修復(fù)損傷創(chuàng)面等起到關(guān)鍵作用。EGF是一種強效細胞增殖因子，可加速正常皮膚表皮更新，促進損傷創(chuàng)面愈合。EGF促進表皮細胞增殖必須先與基底細胞膜上特異的受體結(jié)合，受體被激活后，將信號傳入細胞膜內(nèi)，經(jīng)細胞內(nèi)多種蛋白分子構(gòu)成的信號傳遞途徑，將信號傳入細胞核內(nèi)，從而激活轉(zhuǎn)錄因子，啟動基因轉(zhuǎn)錄和細胞增殖[12]。

本研究采用EGF聯(lián)合VSD治療四肢深Ⅱ度燒傷患者，比較兩組患者疼痛情況。結(jié)果顯示，治療后即刻兩組VAS評分均升高，但治療組VAS評分低于對照組；治療后30 min，兩組VAS評分與治療前、治療后即刻比較均降低，且治療組VAS評分低于對照組。VSD治療后即刻，局部負壓對創(chuàng)面會產(chǎn)生刺激作用，從而引起疼痛加劇現(xiàn)象，但治療組VAS評分低于對照組，說明EGF聯(lián)合VSD治療能夠減輕患者疼痛，而在治療后30 min，兩組VAS評分呈下降趨勢，提示隨著治療時間的延長，患者疼痛逐漸減弱，而EGF聯(lián)合VSD治療的鎮(zhèn)痛效果更強，認為可能原因是EGF在創(chuàng)面形成的保護膜，能夠起到一定保護作用，降低VSD對創(chuàng)面的刺激；另外，可能與EGF促進損傷創(chuàng)面愈合有關(guān)。

患者燒傷后皮膚屏障受到破壞、體液與血液大量流失、機體內(nèi)環(huán)境失衡、免疫力下降，極易出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，TNF-α和IL-10等炎性因子則會隨著燒傷嚴(yán)重程度變化而變化。ICAM-1是重要的免疫球蛋白，能夠介導(dǎo)中性粒細胞滲出及黏附，從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)[13]。炎癥反應(yīng)是傷口愈合的基礎(chǔ)，但過度的炎癥反應(yīng)卻會導(dǎo)致局部組織細胞的壞死，而壞死的組織是阻礙傷口愈合的因素，而且如果不及時控制可能還會引起大面積感染，更會加重傷口愈合的難度。本研究中，治療前兩組TNF-α、IL-10和ICAM-1水平均較高，表明患者燒傷后機體立即產(chǎn)生大量炎癥因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。治療7天，兩組TNF-α、IL-10和ICAM-1水平均下降，且治療組TNF-α、IL-10和ICAM-1水平低于對照組。結(jié)果表明，EGF聯(lián)合VSD治療燒傷創(chuàng)面能夠降低炎因子水平、緩解炎癥反應(yīng)、促進創(chuàng)面的修復(fù)、提高臨床療效，這可能與EGF和VSD可以加快細胞增殖、增加細胞遷移、改善局部微循環(huán)、提高局部血供量、抑制細菌生長、促進創(chuàng)面恢復(fù)等作用相關(guān)。

EGF是有絲分裂的刺激原，能夠加快細胞分裂、促進增殖、改變細胞趨化性、增加細胞遷移，其在創(chuàng)面修復(fù)細胞增殖活躍部位存在高陽性表達，因此EGF作用機制能夠促進表皮細胞增殖，加快燒傷皮膚創(chuàng)面愈合[14]。本研究比較兩組治療前、治療7、14和21天的EGF濃度，結(jié)果顯示治療7、14和21天，兩組EGF水平與同組治療前比較均升高，且治療組EGF水平高于對照組。兩組治療7、14和21天EGF均存在先上升后下降的情況，這可能是由于人體在燒傷后，機體修復(fù)機制啟動，自行分泌釋放EGF以參與受損組織皮膚；而在治療7天，兩組EGF存在一定下降趨勢，這可能是由于較大創(chuàng)面修復(fù)需要更多EGF參與，而結(jié)痂后創(chuàng)面逐漸減小，對于EGF的需求降低，因此EGF水平出現(xiàn)下降。而治療7、14和21天，治療組EGF均高于對照組，說明EGF聯(lián)合VSD治療能夠促進EGF的釋放分泌，加快創(chuàng)面恢復(fù)。本研究比較兩組創(chuàng)面愈合情況，結(jié)果顯示治療組創(chuàng)面愈合率高于對照組，創(chuàng)面完全愈合時間短于對照組，進一步佐證了上述的結(jié)論。

綜上所述，EGF聯(lián)合VSD治療四肢深Ⅱ度燒傷患者，能夠緩解疼痛、改善炎癥反應(yīng)、促進創(chuàng)面愈合、提高創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面完全愈合時間，認為其與促進EGF釋放分泌作用機制相關(guān)。