小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心功能不全臨床觀察

呂洪波，呂順武，薛軍堂

(洛陽市中醫(yī)院，洛陽 471000)

心功能不全是指因各種原因引起心肌損傷、心肌結(jié)構(gòu)及功能改變繼而導(dǎo)致心臟泵血功能下降，或僅為充盈功能減退，而不能為全身各組織及器官提供正常代謝運(yùn)行所需的足夠血液的一類疾病。慢性心功能不全(chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的心功能不全狀態(tài)。在慢性心功能不全臨床治療中，西醫(yī)以“黃金三角”為基礎(chǔ)，配合利尿劑、擴(kuò)血管藥物以及強(qiáng)心劑等藥物，取得較好效果[1]。與此同時(shí)，中醫(yī)藥在該病的治療探索中也不斷積累經(jīng)驗(yàn)，臨床療效較好。大量臨床實(shí)踐及多個(gè)研究證實(shí)，中西醫(yī)聯(lián)合治療慢性心功能不全相較于單純西醫(yī)治療更有利于減輕患者臨床癥狀，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[2]。本院采用小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心功能不全，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年12月本院心血管病科收治的120例慢性心功能不全患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組：男性34例，女性26例；年齡32～70歲，平均年齡(51.46±4.53)歲；病程2.12～10.57年，平均病程(4.26±1.03)年；體質(zhì)指數(shù)21.23～28.69 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.68±1.55)kg/m2；吸煙者23例；根據(jù)病因分類為冠心病27例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病13例，風(fēng)濕性心臟病6例。觀察組：男性33例，女性27例；年齡30～69歲，平均年齡(51.39±4.66)歲；病程2.09～10.46年，平均病程(4.18±1.10)年；體質(zhì)指數(shù)21.30～28.74 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.71±1.59)kg/m2；吸煙者22例；根據(jù)病因分類為冠心病28例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病12例，風(fēng)濕性心臟病7例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者方如實(shí)掌握研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③ 中醫(yī)辨證屬陽氣虛乏，絡(luò)瘀水停；④ 具有較好溝通表達(dá)能力及配合度以完成診療及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 急性心肌梗死；② 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有致死性心律失常；③ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④ 合并其他重要臟器損傷及功能障礙或惡性腫瘤；⑤ 合并精神類疾病或智力障礙；⑥ 近3個(gè)月內(nèi)參加類似藥物臨床觀察。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

① 患者自行退出(中途自覺療效不滿意、因事耽擱不能繼續(xù)進(jìn)行、不良反應(yīng)等原因)；② 患者隨訪期間因各種原因失訪；③ 研究者令其退出(依從性差、出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥、嚴(yán)重不良事件)。

1.4 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)化藥治療，根據(jù)患者實(shí)際病情常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等。觀察組在此基礎(chǔ)上予芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040141，規(guī)格0.3 g/粒)口服，4粒/次，3次/日，同時(shí)予小青龍湯加減(本方出自《傷寒論》，并在原方基礎(chǔ)上臨證加減)口服，方如下：麻黃、細(xì)辛、法半夏各8 g，白芍、干姜、五味子各10 g，白術(shù)、茯苓各15 g，炙甘草6 g。喉中痰鳴者，加射干、款冬花化痰降氣平喘；水腫盛者，加車前子、豬苓以利水消腫；陰盛陽衰伴有下利者，去陰柔之芍藥，加大干姜用量；水寒犯胃、胃氣上逆而嘔吐者，加吳茱萸助溫胃止嘔[4-5]。濃煎，每日1劑，分2次溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

① 比較兩組患者治療前和治療后中醫(yī)癥候積分變化情況、生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分及NT-proBNP水平，中醫(yī)癥候分為主癥及次癥，癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分；② 利用心臟彩超檢測兩組患者治療前和治療后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室壁厚度(LVPWT)變化；③ 記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉/便秘、視物模糊、肝腎功能異常、凝血功能異常。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀消失，心功能提高幅度≥2級(jí)，LVEF提升>20%。有效：癥狀改善，心功能提高幅度≥1級(jí)但不足2級(jí)，LVEF提升10%～20%。無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，心功能無提高，甚至癥狀加重、心功能惡化或患者死亡[6]?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

在研究過程中對(duì)照組和觀察組各有1例脫落，對(duì)照組有1例因家中突發(fā)情況脫落，觀察組有1例因其依從性差未能堅(jiān)持復(fù)診而脫落。

2.2 中醫(yī)癥候積分、SF-36評(píng)分及NT-proBNP水平

治療前，兩組中醫(yī)癥候積分、SF-36評(píng)分及NT-proBNP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥候積分、SF-36評(píng)分及NT-proBNP水平均較治療前有所改善(P<0.05)；組間比較，觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前和治療后中醫(yī)癥候積分、SF-36評(píng)分及NT-proBNP水平比較

2.3 LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT變化

治療前，兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT較治療前均有改善(P<0.05)；組間比較，觀察組LVEF、LVESV、LVEDV優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，LVPWT優(yōu)于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT比較

2.4 療效

觀察組總有效率(94.91%)高于對(duì)照組(74.57%，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較 n=59，n(%)

2.5 不良反應(yīng)

對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)10例，占16.67%，部分患者減量后緩解或在對(duì)癥處理后癥狀及指標(biāo)恢復(fù)正常。觀察組發(fā)生不良反應(yīng)11例，占18.33%，部分患者調(diào)整用藥劑量后癥狀緩解或在對(duì)癥處理后癥狀及指標(biāo)恢復(fù)正常。兩組患者不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較 n=59，n(%)

3 討論

心功能不全是多種心臟疾病的最終結(jié)局，以心臟泵血功能下降，或充盈功能減退而影響全身各組織及器官正常代謝運(yùn)行所需血液供應(yīng)繼而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀為特征，慢性心功能不全是持續(xù)存在的心功能不全狀態(tài)，具有較高患病率及病死率。有數(shù)據(jù)顯示[7]，在發(fā)達(dá)國家，慢性心功能不全病死率不亞于惡性腫瘤。據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)2001年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[8]，整個(gè)美國心力衰竭患者約為500萬人，且以50萬人/年的增長速度逐年增加，每年死亡數(shù)達(dá)到30萬人。在我國，心力衰竭患病率約為0.9%，65歲以上人群患病率>10.00%，2016年我國心力衰竭患者約為450萬人，心血管病死亡率居首位[9]。

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心功能不全時(shí)，會(huì)引起局部及全身啟動(dòng)相應(yīng)的適應(yīng)機(jī)制以代償下降的心功能從而保證身體各個(gè)器官灌流，這種適應(yīng)機(jī)制在短期內(nèi)雖可發(fā)揮積極作用，但心臟及循環(huán)系統(tǒng)長期代償不可避免會(huì)引起心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)行性加重，起初僅在高負(fù)荷狀態(tài)下才會(huì)出現(xiàn)的一系列癥狀到疾病的后期則會(huì)反復(fù)出現(xiàn)[10]。NT-proBNP由心室細(xì)胞分泌，半衰期長、體外穩(wěn)定性高、變異小，其表達(dá)主要受心室壁張力影響，在心力衰竭的診斷方面具有較高特異性，廣泛應(yīng)用于心力衰竭診斷及病情評(píng)估[11]。

西醫(yī)治療慢性心功能不全以“黃金三角”為基礎(chǔ)，配合利尿劑、擴(kuò)血管藥物以及強(qiáng)心劑等藥物，取得較好效果，但隨著病程的延長，長期治療效果欠佳。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在該病的治療探索中也不斷積累經(jīng)驗(yàn)，臨床療效較好。中醫(yī)認(rèn)為，慢性心功能不全基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為心氣虛，隨著患病時(shí)間的延長及病情進(jìn)展會(huì)逐漸發(fā)展為心陽虛，陽虛則虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)疲乏、畏寒肢冷，血遇寒則凝、得溫則行；同時(shí)，陽虛還會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)乏力，繼而在脈道內(nèi)形成瘀血[12]。心陽久虛必累及脾腎，脾腎受累陽氣虛弱則會(huì)引起水液運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停，表現(xiàn)為浮腫、胸腹脹滿、小便不利、水氣凌心，則心悸胸悶、呼吸困難[13]。因此，治療慢性心功能不全需遵循益氣溫陽、行氣利水原則。芪藶強(qiáng)心膠囊是臨床上比較有代表性的治療心功能不全的中成藥，大量的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐均證實(shí)，其在慢性心功能不全的治療方面具有較好療效，《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2018)更是充分肯定了以芪藶強(qiáng)心膠囊等為代表的中藥在治療心力衰竭中發(fā)揮的重要作用，彌補(bǔ)了單獨(dú)使用化藥的不足與缺陷[14]。芪藶強(qiáng)心膠囊被證實(shí)能夠降低冠心病合并心功能不全患者血清脂聯(lián)素及NT-proBNP水平[15]，還能降低慢性心功能不全患者炎癥因子水平，改善心功能[16]。周家濱等[17]研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)心室重構(gòu)和電傳導(dǎo)順序有益，能夠有效降低慢性心功能不全患者額面QRS-T夾角，從心電生理角度闡述了其治療心功能不全的可能機(jī)制。芪藶強(qiáng)心膠囊中的人參及黃芪具有補(bǔ)脾益氣作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分能夠通過多途徑、多靶點(diǎn)改善物質(zhì)代謝、抗疲勞、保護(hù)心肌細(xì)胞作用[18]，方中也運(yùn)用到一些活血化瘀藥物如丹參、紅花，能夠擴(kuò)張冠脈、改善血流、改善微循環(huán)、保護(hù)心肌，澤瀉、葶藶子、陳皮能夠影響水液代謝?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)[19]，芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)離子通道、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、炎癥細(xì)胞因子表達(dá)等均有一定調(diào)控作用。小青龍湯對(duì)“傷寒表不解，心下有水氣”“咳逆倚息不得臥”等病癥具有較好療效，功能為溫肺化飲。慢性心功能不全患者本氣已虛，復(fù)感外邪，外邪自淺入深，正氣愈發(fā)虛弱，繼而形成痼疾，因此需扶正托透，使得伏邪盡出，故配合培補(bǔ)元?dú)庵嗡瀼?qiáng)心膠囊，共奏扶正祛邪之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后中醫(yī)癥候積分、NT-proBNP水平及心臟超聲指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示相較于傳統(tǒng)單一的西醫(yī)治療，服用小青龍湯加減及芪藶強(qiáng)心膠囊能夠有效減輕慢性心功能不全患者癥狀，改善心功能水平，對(duì)改善心室重構(gòu)有積極意義。且治療后觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，表明小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊內(nèi)服能提高患者生活質(zhì)量。在治療過程中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示小青龍湯加減及芪藶強(qiáng)心膠囊內(nèi)服具有較高的安全性。

綜上所述，小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心功能不全患者可獲得較好效果，能有效改善患者心功能，減輕心室重構(gòu)，可改善患者生活質(zhì)量，且安全性高，值得推廣。