回盲部脂肪瘤伴腸套疊1例

錢(qián)曉田，王浩，，范小華，陳詩(shī)偉，梁學(xué)敏

腸道脂肪瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，由Bauer于1757年首次報(bào)道，是一種生長(zhǎng)緩慢的非上皮性良性脂肪性腫瘤［1］，臨床表現(xiàn)不典型，最常見(jiàn)的癥狀是腹痛、直腸出血、排便習(xí)慣改變等，易發(fā)生誤診漏診。腸套疊多見(jiàn)于小兒，成人腸套疊較少見(jiàn)，僅占5%，在腸梗阻病因中僅占1%［2］，由腸道脂肪瘤導(dǎo)致腸套疊更是罕見(jiàn)。本文報(bào)告1例回盲部脂肪瘤并發(fā)腸套疊患者，經(jīng)外科手術(shù)治療后癥狀明顯改善，術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療等進(jìn)行總結(jié)，以供臨床醫(yī)師參考。

1 病例資料

患者男性，44歲，以“反復(fù)腹痛半年，加重半月”為主訴入院。2020年4月開(kāi)始出現(xiàn)腹部隱痛不適，以臍周為主，伴腹脹、反酸噯氣，未系統(tǒng)診治。2020年10月患者因飲酒后腹痛較前加重，伴大便次數(shù)增多，質(zhì)爛，7～8次／d，無(wú)黏液血便。遂至外院行胃腸鏡檢查，胃鏡：①反流性食管炎（A級(jí)）；②慢性淺表性胃炎并糜爛。腸鏡：①結(jié)腸腫物；②直腸乙狀結(jié)腸炎?；颊呒韧吣蛩嵫Y、高脂血癥病史。否認(rèn)家族腫瘤史和家族性遺傳病史。于2020年11月5日就診我科。查體：腹部平坦，右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛；右下腹可捫及一大小為5 cm×5 cm腫物，表面光滑，質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)度尚可。輔助檢查：腎功，肌酐106μmol／L，腎小球?yàn)V過(guò)率估算值73.66 mL／（min·1.73 m2），尿酸525μmol／L；血脂，甘油三酯1.72 mmol／L。大便常規(guī)，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性3+。血常規(guī)、肝功、離子、凝血、輸血4項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、心酶、肌鈣蛋白、BNP、糖化血紅白蛋白、尿常規(guī)未見(jiàn)異常。胸片：心肺未見(jiàn)病變。心電圖：①竇性心律；②P-R間期延長(zhǎng)；③T波異常。腸鏡進(jìn)鏡至橫結(jié)腸肝曲見(jiàn)一球狀腫物從管腔膨出，占據(jù)整個(gè)腸腔，表面呈暗紅色，表面黏膜充血水腫糜爛（圖1），繞過(guò)腫物邊緣間隙繼續(xù)進(jìn)鏡見(jiàn)黏膜向橫結(jié)腸牽拉，黏膜廣泛充血水腫糜爛。腹部增強(qiáng)CT檢查：1.橫結(jié)腸脂肪密度影（圖2，范圍約4.4 cm×3.2 cm），考慮脂肪瘤，并腸套疊，套鞘部腸管壁水腫，周?chē)鷿B出；2.輕度脂肪肝；3.左腎囊腫。診斷考慮結(jié)腸腫瘤（性質(zhì)待定）、腸套疊。

圖2 橫結(jié)腸脂肪密度影

排除禁忌癥，于2020-11-11日全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)小腸套疊進(jìn)入升結(jié)腸，腫瘤位于回盲部，結(jié)腸動(dòng)脈根部未及明顯腫大淋巴結(jié)，近端腸管擴(kuò)張水腫明顯，未見(jiàn)腹水，反復(fù)牽拉復(fù)位未成功，遂行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本證實(shí)為回盲部脂肪瘤（圖3）。術(shù)后病理：（結(jié)腸腫物）送檢腸管一段，回盲部見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀腫物，大小4.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，鏡下腸壁黏膜下層及固有肌層見(jiàn)脂肪組織增生，細(xì)胞形態(tài)溫和，符合脂肪瘤（圖4）。闌尾未見(jiàn)腫瘤。免疫組化結(jié)果：S-100（+），P16（-），Ki67（少量+）?；颊呋謴?fù)良好，于術(shù)后第9天出院，囑患者保持大便通暢，定期復(fù)診。

圖3 右半結(jié)腸切除標(biāo)本，瘤體位于回盲部，回腸套入升結(jié)腸

圖4 鏡下成熟的脂肪細(xì)胞，形態(tài)溫和

術(shù)后隨訪7月，患者生存狀況良好，大便日1～2次，質(zhì)軟通暢。

2 討論

腸道脂肪瘤是一種少見(jiàn)的良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與全身脂肪代謝障礙、Whipple病和腸營(yíng)養(yǎng)不良等疾病有關(guān)［3］。好發(fā)于中老年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，可發(fā)生在腸道的任何部位，最常見(jiàn)于結(jié)腸，據(jù)報(bào)道結(jié)腸脂肪瘤發(fā)病率介于0.035%和4.4%之間［4］。結(jié)腸脂肪瘤90%局限于黏膜下，其余為肌間型和漿膜下型?？蔀闊o(wú)梗或有花序梗，通常單發(fā)，但也有10%到25%的多發(fā)病變病例報(bào)告［5］。

結(jié)腸脂肪瘤的癥狀主要取決于瘤體大小。瘤體較小時(shí)，一般無(wú)明顯癥狀，通常在結(jié)腸鏡檢查、手術(shù)和尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)［6］。當(dāng)瘤體＞2 cm時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、排便習(xí)慣改變、體重減輕、消化道出血、貧血等癥狀；當(dāng)瘤體直徑＞4 cm時(shí)，特別是帶蒂的結(jié)直腸脂肪瘤可在腸腔內(nèi)滑動(dòng)，易引起腸套疊或腸梗阻。一項(xiàng)回顧性研究表明，腸道脂肪瘤最常見(jiàn)的體征和癥狀包括腹痛（42.4%）、直腸出血（54.5%）和排便習(xí)慣改變（24.2%）［6］。本例患者初起癥狀為腹部隱痛不適，以臍周為主，伴腹脹、反酸噯氣，未予以重視，自行口服抑酸護(hù)胃藥及調(diào)整腸道菌群藥物可緩解。后因飲酒誘發(fā)加重，進(jìn)食后明顯，伴大便次數(shù)次數(shù)增多，無(wú)黏液血便，但大便潛血陽(yáng)性。腹部查體可捫及包塊。

結(jié)腸脂肪瘤診斷較困難，主要依靠CT及結(jié)腸鏡、內(nèi)鏡超聲等檢查手段，最后的確診有賴(lài)于病理檢查。CT是腸道脂肪瘤重要的影像學(xué)檢查方法，報(bào)道準(zhǔn)確率在58%～100%［7］。表現(xiàn)為界限清晰的卵圓形病變，吸收密度為-40至-120 HU，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。脂肪瘤并發(fā)腸套疊時(shí)典型CT表現(xiàn)為“環(huán)靶征”，其內(nèi)為套入的腸管，套疊頂端可見(jiàn)邊界清楚、脂肪密度的類(lèi)圓形或分葉狀腫塊［4，8］。但CT掃描對(duì)腸道脂肪瘤的診斷有一定的局限性，如果出現(xiàn)脂肪壞死或梗死，CT表現(xiàn)可能不典型；并且由于偽影，較小的腫瘤可能無(wú)法檢測(cè)到［4］。結(jié)腸鏡既是診斷方法又是治療手段。鏡下較小的脂肪瘤表現(xiàn)為黏膜光滑完整、質(zhì)地柔軟的無(wú)柄息肉狀，較大的脂肪瘤由于機(jī)械壓力或出現(xiàn)腸套疊表現(xiàn)為不規(guī)則的黏膜潰瘍［9］。內(nèi)鏡活檢特征包括“枕墊征”、“裸脂征”和“帳篷征”［4，9-10］。但常規(guī)內(nèi)鏡活檢術(shù)的病理常表現(xiàn)為黏膜的慢性炎癥，因此目前依靠結(jié)腸鏡診斷亦有一定難度。肪瘤的內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)為黏膜下層均勻的高回聲或偏高回聲包塊，邊界清晰，瘤體較大時(shí)可伴后方回聲衰減［11］。內(nèi)鏡超聲在確定結(jié)腸黏膜下病變的大小、邊界和起源層方面發(fā)揮了重要作用，提高了診斷準(zhǔn)確性［3］。此外，腹部超聲、鋇灌腸對(duì)腸道脂肪瘤的診斷有一定指導(dǎo)意義。盡管相關(guān)診斷方法不斷創(chuàng)新，但據(jù)報(bào)道術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅為62%［4］，術(shù)中或術(shù)后病理檢查仍然是結(jié)腸脂肪瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者術(shù)前腹部CT及腸鏡檢查提示結(jié)腸腫物合并腸套疊，但未能明確腫瘤性質(zhì)，因此擬行剖腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況再進(jìn)一步選擇手術(shù)方式。

結(jié)腸脂肪瘤的治療取決于脂肪瘤的大小及是否有癥狀。對(duì)于腫瘤較小無(wú)癥狀者可定期隨訪觀察。已確診的有蒂的直徑＜2 cm的脂肪瘤可選擇內(nèi)鏡下EMR或ESD切除，內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但較大的病變會(huì)增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。如果脂肪瘤巨大、廣基或合并腸梗阻、腸套疊、穿孔或大出血，必須立即進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。術(shù)式的選擇應(yīng)考慮腫瘤大小、位置、術(shù)前檢查的完備情況以及并發(fā)癥等因素，可選擇單純腫瘤切除、腸段切除、擴(kuò)大切除術(shù)等［12］。術(shù)中需要全面探查腹腔情況，了解腫瘤是否多發(fā)，是否合并其他惡性腫瘤，是否有腹膜或腹腔其他臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如難以鑒別良惡性，可術(shù)中行快速冷凍切片明確診斷再?zèng)Q定手術(shù)方式。但即使在良性病變中，選擇根治性切除也是合理的，因?yàn)椴僮鞲?jiǎn)便，如果術(shù)后病理提示存在惡性病變，避免了二次手術(shù)，同時(shí)可以收集淋巴以確定分期［4］。結(jié)腸脂肪瘤的預(yù)后較好，沒(méi)有死亡、結(jié)腸惡變或復(fù)發(fā)的脂肪瘤病例報(bào)道。本例患者術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)其他病變，腫瘤近端腸管明顯擴(kuò)張水腫，反復(fù)牽拉未能復(fù)位，遂行右半結(jié)腸切除術(shù)。沿右結(jié)腸旁溝完全游離右半結(jié)腸，于橫結(jié)腸中段處及末端回腸15 cm處切斷腸斷，再行回結(jié)腸端-端吻合。術(shù)后病理確診為回盲部脂肪瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，但隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步觀察。

綜上，結(jié)腸脂肪瘤多見(jiàn)于中老年人，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，易誤診漏診，CT、結(jié)腸鏡、內(nèi)鏡超聲、彩超、鋇灌腸可作為常用的診斷方法。但術(shù)前確診率較低，如何提高術(shù)前確診率，選取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，仍需我們對(duì)其進(jìn)一步研究。