食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療策略及進(jìn)展

謝海玲，周素，李杰，徐智穎，彭婭

【提要】 食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門(mén)脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病情重，致死率高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。早期積極有效的干預(yù)，能使EGVB患者的死亡率明顯降低。目前在臨床上，藥物治療、內(nèi)鏡干預(yù)、介入阻斷及外科手術(shù)等是治療EGVB的主要方法，而內(nèi)鏡治療由于操作簡(jiǎn)單，短時(shí)間止血率高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文主要對(duì)各種內(nèi)鏡治療方法及策略進(jìn)行總結(jié)與討論。

食管胃底靜脈曲張是由各種原因所致的門(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)形成而引起的，流行病學(xué)研究表明，其首次出血的病死率高達(dá)25%～50%，6周的死亡率達(dá)10%～20%［1-2］，有效地防治食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是目前肝硬化患者臨床治療中的主要問(wèn)題。Simonetti RG等［3］研究表明，積極有效地治療可使EGVB死亡率減少至10%，甚至更低；因此在臨床上防治EGVB尤為重要。有資料顯示，對(duì)于多數(shù)危重患者，急診內(nèi)鏡下治療是其首選治療方案［4］?，F(xiàn)就食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療策略作一綜述。

1 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）是指在內(nèi)鏡下通過(guò)橡皮圈的機(jī)械作用套扎曲張靜脈，阻斷血流；主要從食管、胃結(jié)合部賁門(mén)開(kāi)始向口側(cè)螺旋向上進(jìn)行套扎，由于套扎器環(huán)口小，不適用于胃體或胃底曲張靜脈，但十二指腸周?chē)那鷱堨o脈內(nèi)徑小，也可適用EVL治療［5］。研究發(fā)現(xiàn)，EVL治療長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于硬化劑治療；同時(shí)內(nèi)鏡下序貫套扎硬化劑治療與傳統(tǒng)多次套扎相比效果好，且安全［6］。CurryAl-Khazraji A等［7］分析發(fā)現(xiàn)，目前在食管靜脈曲張破裂出血方面EVL可以取代EIS及EHI在出血方面的治療，尤其是食管靜脈曲張破裂出血方面，EVL優(yōu)于EIS。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在急性EVL治療后，長(zhǎng)期的內(nèi)鏡隨訪，可以減少再出血率及死亡率的發(fā)生，尤其是6周病死率；而6周病死率是評(píng)估治療效果的主要終點(diǎn)。［8］。

2 內(nèi)鏡下硬化劑注射

內(nèi)鏡下硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是通過(guò)內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，形成血栓閉塞管腔，該方法常常用于與EVL聯(lián)合使用，用于急性食管靜脈曲張出血，或食管靜脈曲張出血后復(fù)發(fā)的患者，胃底或胃體靜脈過(guò)于粗大，會(huì)導(dǎo)致硬化劑過(guò)早沖洗，在此種情況下可以加大硬化劑的劑量，但由于副作用大，一般不適用該法［5］。一項(xiàng)Meta分析顯示，EIS與EVL治療食管靜脈曲張的根除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，EVL治療食管靜脈曲張的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較有優(yōu)勢(shì)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EIS在減少食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率方面更具有優(yōu)越性［9］。Shah KY等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療胃靜脈曲張破裂出血失敗后，使用EIS可提高止血率，這一現(xiàn)象值得進(jìn)一步研究。

3 內(nèi)鏡下組織粘合劑注射

內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（endoscopic histoacryl injection，EHI）是利用組織膠注射進(jìn)血管后發(fā)生聚合反應(yīng)，迅速?gòu)囊簯B(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)即刻堵塞靜脈腔進(jìn)而達(dá)到即時(shí)止血效果的治療方法；該法主要適用于急性胃底靜脈曲張出血，胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛且有出血者。Wu K等［11］發(fā)現(xiàn)治療EGVB使用三明治法聯(lián)合聚桂醇注射明顯比單獨(dú)使用止血效果更好。有研究分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于靜脈曲張患者，尤其是食管胃靜脈曲張Ⅱ型（食管靜脈曲張沿胃底大彎延伸）及孤立性胃靜脈曲張的患者EHI被推薦為首選治療方法［7］。有研究表明，對(duì)于靜脈粗大的胃底靜脈，在使用止血夾的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用改良三明治法（氰基丙烯酸酯、聚桂醇和莫來(lái)酸鈉），可以明顯減少組織膠的使用，并且可以減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］。

4 自膨式覆膜金屬支架植入術(shù)

自膨式覆膜金屬支架植入術(shù)（self-expanding metal stents，SEMS）是指沿導(dǎo)絲將支架置入器插入胃內(nèi)，末端的氣囊擴(kuò)張鎖定賁門(mén)，確保支架的末端在胃食管交界處，其在短期內(nèi)能夠有效地控制難治性（藥物或內(nèi)鏡治療72 h無(wú)效）的食管靜脈曲張出血，為肝功能晚期急性出血的患者改善肝功能分級(jí)贏得時(shí)間，作為患者能夠獲得其他治療機(jī)會(huì)（TIPS、外科手術(shù)）的橋梁；是肝病晚期和總體狀況不佳患者的姑息治療［14］。氣囊壓迫止血一般只能放置24～48 h，但是SEMS放置的時(shí)間范圍為14 d至7個(gè)月不等［15-16］。一項(xiàng)臨床病例表明，1例功能晚期患者由于肝功能不佳，當(dāng)時(shí)未對(duì)該患者進(jìn)行任何進(jìn)一步的治療（TIPS或肝移植），植入SEMS長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月后成功行TIPS治療［17］。Escorsellà等［18］研究指出，與氣囊填塞術(shù)組相比，食管支架治療的成功率更高（66%vs20%），出血控制更高（85%vs47%），輸血需求更少和不良事件發(fā)生率更低；且患者的6周生存率無(wú)明顯差異。但是目前支架治療難治性食管靜脈曲張破裂出血缺乏大規(guī)模研究，且易出現(xiàn)潰瘍（28%）、食管瘺（9%）、支架偏移（38%）、感染等并發(fā)癥［17］，需進(jìn)一步研究。

5 噴灑藥物止血

該方法主要是指在高壓作用下將藥物（凝血酶、去甲腎上腺素、蛋白膠、精氨酸、TC-325等）直接作用于病灶，促進(jìn)局部胃壁痙攣和出血周?chē)难苁湛s，加快血液凝固。其中TC-325是新興的止血粉劑，其原理是當(dāng)它與胃腸道中的血液或組織接觸時(shí)，會(huì)粘附在出血部位，主要是在胃上部到食道中部三分之一處將粉末噴灑到上消化道，從而實(shí)現(xiàn)非常快速的止血［19］。Ibrahim M等［20］研究指出，在靜脈曲張破裂出血的早期（2 h內(nèi)）止血粉TC-325應(yīng)用可改善首次EGVB患者的臨床和內(nèi)鏡止血效果；而且應(yīng)用TC-325后再行選擇性內(nèi)鏡下治療組與僅行選擇性內(nèi)鏡下治療組相比，應(yīng)用TC-325組的患者在6周時(shí)的生存率有顯著改善。該方法簡(jiǎn)便易行，適用于病變難以觸及的患者，而且可以大面積治療；但因其是高壓送藥，故可能導(dǎo)致靜脈栓塞，對(duì)于靜脈曲張破裂出血的患者，其安全性暫未可知，需行進(jìn)一步研究。

6 氬離子束凝固術(shù)

氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）是指通過(guò)氬離子束傳導(dǎo)高頻電流熱效應(yīng)，對(duì)目標(biāo)組織干燥、凝固和滅火，可通過(guò)高頻電流產(chǎn)生黏膜纖維化；通過(guò)該方法可以在胃腸道薄壁上安全地使用組織凝結(jié)或止血，對(duì)消化道組織造成輕度損害，并且不易發(fā)生胃腸道穿孔；由于EVL后的食管靜脈曲張的再出血率高，再次行APC可以促進(jìn)食管下段黏膜纖維化，預(yù)防復(fù)發(fā)及再出血。Kamal A等［21］研究納入40名患者，將他們隨機(jī)分為EVL后APC（第1組）或僅觀察（第2組），在2.5年的隨訪期間，第1組中21%的患者復(fù)發(fā)，在第2組中68.4%的患者復(fù)發(fā)，而且有63.2%的患者再次進(jìn)行了EVL，該結(jié)果表明，使用EVL治療食管靜脈曲張后應(yīng)用APC可以明顯減少靜脈曲張的復(fù)發(fā)及避免再次套扎，而且可用于預(yù)防再出血。

7 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下相關(guān)診斷及治療

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是近年蓬勃發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，它可以觀察消化道管壁的厚度、層次結(jié)構(gòu)、曲張靜脈及其周?chē)o脈的直徑、血流量、流速等，目前隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡在靜脈曲張出血的診斷及治療方面有極其重要的地位。傳統(tǒng)的組織粘合劑在治療胃底靜脈曲張合并異位分流患者的異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，趙海英等［22］研究發(fā)現(xiàn)EUS引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合組織粘合劑栓塞治療合并自發(fā)性分流道形成的胃底靜脈曲張患者中，未見(jiàn)發(fā)生異位栓塞，其治療方法安全有效。帖廣玄等［23］匯集資料發(fā)現(xiàn)，目前EUS在食管胃底靜脈曲張中具有極大的診斷及治療價(jià)值，尤其是在胃底靜脈曲張出血，EUS優(yōu)于電子胃鏡；EUS不僅可以引導(dǎo)硬化劑、組織粘合劑及彈簧圈栓塞，而且超聲可以引導(dǎo)TIPS治療。王春妍等［24］對(duì)74例電子胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)曲張靜脈的肝硬化患者進(jìn)行EUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)71例患者均存在食管胃底靜脈曲張。

8 內(nèi)鏡下治療策略

內(nèi)鏡下硬化劑注射、套扎和組織膠注射治療方法已成為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。國(guó)際上和國(guó)內(nèi)的各種共識(shí)意見(jiàn)、指南等均一致認(rèn)為，在急性靜脈曲張出血時(shí)，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療是首選的治療措施［25］。關(guān)于具體內(nèi)鏡下治療方法的選擇，需根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑以及醫(yī)生本人操作熟練程度而定，內(nèi)鏡治療具體方式及適應(yīng)癥見(jiàn)表1。對(duì)于急性的出血難以止血時(shí)可以應(yīng)用三腔二囊管或SEMS作為過(guò)渡，幫助患者渡過(guò)急性期。當(dāng)患者出血范圍大時(shí)，還可以先在內(nèi)鏡下噴灑TC-325等止血?jiǎng)?，活?dòng)性出血停止、視野清晰后再視情況選擇合適的內(nèi)鏡下治療方式。食管靜脈曲張如果直徑不粗，且首次操作，血管呈直線條稍彎曲，可首選套扎治療。如果直徑過(guò)粗，超過(guò)套扎環(huán)的直徑，或多次套扎后血管呈網(wǎng)狀分布，則建議選擇硬化劑治療。目前更有改良方法，先套扎食管近賁門(mén)部四條曲張靜脈各一環(huán)，然后在食管中、上段選擇硬化劑注射治療。在1～2次EVL后可行超聲內(nèi)鏡下殘余靜脈曲張硬化劑注射序貫治療，直至曲張靜脈完全消失或者可以使用APC促進(jìn)食管黏膜纖維化［26］。這樣把兩種技術(shù)整合后可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，整體提升治療的安全性、減少?gòu)?fù)發(fā)率。對(duì)于胃底靜脈曲張首選方案是組織膠注射治療。硬化劑治療注射后形成潰瘍、再出血風(fēng)險(xiǎn)高，且胃底靜脈一般直徑太粗不適合套扎治療。另外，區(qū)域性門(mén)脈高壓所致的胃底孤立性靜脈曲張多半需外科手術(shù)，內(nèi)鏡下治療不作為首選［27］。在治療EGVB時(shí)也可以將EVL、EIS及EHI三者同時(shí)聯(lián)合治療，不僅可以降低靜脈曲張的復(fù)發(fā)率，而且可以降低其死亡率及并發(fā)癥［28］。

表1 內(nèi)鏡下治療EGVB的方式匯總

9 總結(jié)與展望

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，目前內(nèi)鏡治療已成為治療首次EGVB的主要手段之一，但是指南指出對(duì)于首次出血的患者來(lái)說(shuō)內(nèi)鏡和介入都是首選治療，但是首次治療是選擇內(nèi)鏡還是介入，或者內(nèi)鏡下治療到什么程度再選擇介入干預(yù)及到什么程度可選擇外科治療目前仍然缺乏大量臨床證據(jù)。但是對(duì)于肝功能差且多次內(nèi)鏡下治療的患者，血管條件將不再適合繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療，且靜脈表面黏膜疤痕愈合后再次套扎治療將面臨被吸黏膜極易破裂，術(shù)中大出血的危急情況，故不能一味盲目追求內(nèi)鏡下治療，需把握住內(nèi)鏡、介入及外科手術(shù)的治療時(shí)機(jī)，赫嶸［29］等研究表明，內(nèi)鏡治療3次后是行外科手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)；但是內(nèi)鏡治療幾次后是行介入治療的最佳時(shí)機(jī)或者內(nèi)鏡治療與介入治療之間的關(guān)系是什么，這方面有待于進(jìn)一步研究。