舍曲林聯(lián)合放松療法對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響*

冉方，趙春艷，郭彥聰

（保定市第一中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 保定071000）

尿毒癥是多種原發(fā)性慢性腎病的終末階段。據(jù)調(diào)查，我國尿毒癥患者已逾200 萬，而且隨著我國人口老齡化問題加劇，尿毒癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂及代謝毒素大量滯留體內(nèi)是尿毒癥的典型特征。維持性血液透析是尿毒癥患者的主要治療手段之一，屬于終身替代療法[2]。由于疾病、疼痛及治療期長(zhǎng)等多種原因，患者在維持性血液透析治療期間常產(chǎn)生抑郁情緒，不僅影響治療效果，而且對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，有的患者還因此終止治療甚至自殺[3]。舍曲林屬于選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑，在臨床廣泛用于抑郁癥的治療，但仍有部分患者抗抑郁效果不理想，而且可能出現(xiàn)失眠、眩暈及嗜睡等不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量[4]。放松療法是指通過一定的訓(xùn)練程序，有意識(shí)地控制肌肉放松，從而間接調(diào)節(jié)心理情緒狀態(tài)，有利于身心健康，臨床常用于抑郁癥的輔助治療[5]。為探索更好的維持性血液透析尿毒癥患者抑郁癥防治方法，本研究聯(lián)合應(yīng)用放松療法與舍曲林，并將其與單獨(dú)舍曲林治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2018年9月保定市第一中心醫(yī)院收治的84 例維持性血液透析尿毒癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為舍曲林組和聯(lián)合組，每組42 例。聯(lián)合組男性22 例，女性20 例；年齡32～84 歲，平均（61.02±9.34）歲；透析齡3～9年，平均（6.67±2.10）年；透析頻率11～13 h/周，平均（12.06±0.57）h/周；受教育年限5～15年，平均（8.34±1.03）年；原發(fā)病：慢性腎炎23 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病6 例，其他2 例。舍曲林組男性24 例，女性18 例；年齡32～82 歲，平均（60.87±8.34）歲；透析齡3～9年，平均（6.07±1.92）年；透析頻率11～13 h/周，平均（12.11±0.44）h/周；受教育年限5～15年，平均（8.50±1.17）年；原發(fā)?。郝阅I炎21例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病7例，其他1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②透析齡≥3年；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[7]評(píng)分>7 分；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①交流、溝通能力障礙或既往精神病史；②合并惡性腫瘤、腦外傷；③妊娠期或哺乳期婦女；④對(duì)舍曲林過敏。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別構(gòu)成比、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均口服鹽酸舍曲林（美國輝瑞制藥有限公司大連分部，國藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格50 mg/片），50 mg/次，1 次/d，睡前服用，共治療4 周。

聯(lián)合組在口服舍曲林基礎(chǔ)上給予放松療法治療，具體如下：首次治療前詳細(xì)介紹放松療法的理論及操作步驟，預(yù)先去除患者眼鏡、配飾或裝飾品，全身舒展平躺，開始放松療法。①音樂放松：播放《心花怒放》《假日的海灘》《春天來了》《光明行》等具有舒緩抑郁情緒的音樂，控制音量60 dB，30 min/次；②肌肉和整體放松：專職護(hù)士用輕柔的語言指導(dǎo)患者前臂、上臂、頭面部、頸肩部及四肢等部位進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，包括緊張5 s、放松10 s （如吸氣握拳5 s 及呼氣伸展手臂10 s），30 min/次。放松療法開始時(shí)由專職護(hù)士與患者共同訓(xùn)練，保證患者均能熟練操作，操作時(shí)間為每天睡前1 h，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后抑郁評(píng)分應(yīng)用HAMD 評(píng)估兩組干預(yù)前后抑郁情況。HAMD 共17 個(gè)條目，其中10 個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分法（0～4 分），7 個(gè)條目采用3 級(jí)評(píng)分法（0～2 分），總分0～54 分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）[8]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量。該量表包括生理機(jī)能、生理職能及軀體疼痛等8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，每項(xiàng)總分0～100 分，最終得分=（實(shí)際得分-最低可能分值）/可能分值間距×100，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間嗜睡、頭暈、多汗及便秘等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并檢查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)有無異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較

舍曲林組干預(yù)前與干預(yù)后HAMD 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.612，P=0.000），干預(yù)后低于干預(yù)前。聯(lián)合組干預(yù)前與干預(yù)后HAMD 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.759，P=0.000），干預(yù)后低于干預(yù)前。兩組干預(yù)前HAMD 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而兩組干預(yù)后HAMD 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合組低于舍曲林組。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較 （n=42，±s）

表1 兩組干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較 （n=42，±s）

注：?與干預(yù)前比較，P<0.05。

組別干預(yù)后干預(yù)前聯(lián)合組舍曲林組t 值P 值7.22±1.03?9.34±1.11?9.073 0.000 17.30±2.82 17.75±2.40 0.788 0.433

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較

聯(lián)合組干預(yù)前后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生活活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康SF-36 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=10.122、6.008、9.548、16.620、17.872、13.376、16.914 和9.689，均P=0.000），干預(yù)后高于干預(yù)前。舍曲林組干預(yù)前后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生活活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康SF-36 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.112、2.446、5.030、9.942、9.071、 9.360、 6.022 和4.719，P=0.000、 0.017、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000 和0.000），干預(yù)后高于干預(yù)前。兩組干預(yù)前8 個(gè)維度的SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而兩組干預(yù)后8 個(gè)維度的SF-36 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合組高于舍曲林組。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 （n=42，±s）

表2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 （n=42，±s）

注：?與干預(yù)前比較，P<0.05。

組別生理機(jī)能干預(yù)前軀體疼痛干預(yù)前干預(yù)后生理職能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后總體健康干預(yù)前干預(yù)后聯(lián)合組51.11±3.87 63.74±7.10?38.19±4.15 44.30±5.12?58.07±6.11 72.38±7.55?28.42±3.07 43.14±4.85?舍曲林組51.06±3.40 58.10±5.44?38.77±4.35 41.16±4.60?57.89±6.35 65.14±6.85?28.15±3.12 35.47±3.61?t 值0.065 4.230 0.647 3.060 0.137 4.764 0.141 8.510 P 值0.948 0.000 0.519 0.003 0.891 0.000 0.680 0.000組別生活活力干預(yù)前干預(yù)后情感職能干預(yù)前社會(huì)功能干預(yù)前精神健康干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后聯(lián)合組43.15±4.61 67.10±7.36?44.15±4.53 61.10±6.85?38.76±4.12干預(yù)后58.08±6.15?51.66±5.38 64.60±6.78?舍曲林組42.80±4.56 54.26±6.80?43.50±4.16 53.46±5.50?39.06±4.38 45.16±4.89?51.23±5.20 57.19±6.32?t值0.362 8.596 0.709 5.834 0.335 11.031 0.386 5.285 P值0.000 0.718 0.000 0.480 0.000 0.739 0.000 0.701

2.3 兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組干預(yù)期間嗜睡、頭暈、多汗、便秘及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n=42，例（%）]

3 討論

尿毒癥是因機(jī)體腎衰竭，無法將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒素排出體外而產(chǎn)生的中毒癥狀。血液透析是尿毒癥患者維持生命的重要治療方法。維持性血液透析期間可出現(xiàn)疼痛、皮膚瘙癢等多種并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀[9]。隨著我國醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，尿毒癥患者抑郁問題日益受到關(guān)注。有報(bào)道顯示，約60%維持性血液透析尿毒癥患者存在不同程度抑郁情緒，而且存在抑郁情緒者生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于非抑郁者[10]。因此，尋找有效、安全的抑郁防治方法，對(duì)改善維持性血液透析尿毒癥患者生存質(zhì)量有重要意義。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組干預(yù)后HAMD 評(píng)分低于舍曲林組，兩組干預(yù)后HAMD 評(píng)分較干預(yù)前下降，提示舍曲林聯(lián)合放松療法對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態(tài)有積極防治作用。疾病及長(zhǎng)期接受血液透析治療對(duì)尿毒癥患者而言，屬于長(zhǎng)期應(yīng)激事件，并且還要面對(duì)家庭角色缺失、工作能力降低及社會(huì)職能減少等各種變化。一旦自我調(diào)節(jié)不當(dāng)，容易引起自我認(rèn)知或評(píng)價(jià)障礙，從而產(chǎn)生抑郁情緒[11]。抑郁狀態(tài)主要由情緒和軀體兩部分共同影響而產(chǎn)生。有研究認(rèn)為，通過改變不良刺激引發(fā)的功能紊亂，可改善抑郁情緒，因此通過松弛肌肉方法，可達(dá)到間接調(diào)節(jié)情緒的目的[12]。舍曲林屬于第三代抑郁藥，通過抑制5 羥色胺再攝取等作用使患者抑郁情緒得到改善[13]；同時(shí)還具有一定的抑制多巴胺再攝取的作用[14]。本研究將舍曲林與放松療法聯(lián)合應(yīng)用與維持性血液透析尿毒癥患者：一方面通過抑制5 羥色胺再攝取，改善患者低落的情緒；另一方面，放松療法通過意識(shí)控制，使肌肉處于放松狀態(tài)，間接舒緩患者情緒，兩者聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到改善維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態(tài)的目的。

本研究中，聯(lián)合組干預(yù)后生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生活活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康SF-36 評(píng)分高于舍曲林組，且本組上述評(píng)分干預(yù)后較干預(yù)前升高，聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率與舍曲林組相近，提示舍曲林聯(lián)合放松療法能有效改善維持性血液透析尿毒癥患者生活質(zhì)量，其療效安全可靠。尿毒癥患者在長(zhǎng)期接受維持性血液透析治療期間，從外界獲得心理支持的渠道十分有限[15]。因此，部分患者常出現(xiàn)內(nèi)疚、不安及負(fù)罪等心理困境，時(shí)間長(zhǎng)了產(chǎn)生抑郁情緒，生活質(zhì)量隨之下降。舍曲林聯(lián)合放松療法可積極改善維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態(tài)，減輕患者心理壓力，從而提高患者對(duì)生活的信心和自我管理能力，生活質(zhì)量隨之得到改善。PARáS-BRAVO 等[16]研究結(jié)果顯示，肌肉放松訓(xùn)練可提高癌癥患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似。在接受放松療法過程中，醫(yī)護(hù)人員通過音樂和肌肉放松訓(xùn)練，使患者身心均得到放松，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血壓、心率的目的[17]，不增加維持性血液透析期間不良反應(yīng)發(fā)生率。由此可知，舍曲林聯(lián)合放松療法對(duì)提高維持性血液透析尿毒癥患者生活質(zhì)量有積極促進(jìn)作用，且安全可靠。

綜上所述，舍曲林聯(lián)合放松療法對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態(tài)有積極防治作用，且能有效改善患者生活質(zhì)量，其療效安全可靠，值得臨床推廣和應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量較少，在今后研究中應(yīng)加大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證舍曲林聯(lián)合放松療法對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者抑郁的防治效果，為臨床治療提供更佳的策略。