吳雪梅,吳沂旎
(陜西省中醫(yī)醫(yī)院 眼科,陜西 西安710000)
翼狀胬肉是以結(jié)膜上皮和纖維血管組織的異常增生為特征的一種常見的眼表疾病。我國的總體患病率為9.9%, 農(nóng)村(13.2%) 高于城市(6.3%),男性(14.5%)高于女性(13.6%),且隨著年齡的增長,患病率逐漸升高[1]。因此在臨床上,老年性白內(nèi)障合并翼狀胬肉的患者并不少見。最佳的治療方案應(yīng)該是先行翼狀胬肉切除手術(shù),待角膜屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)。但在實際工作中,為了更快地恢復(fù)視力和改善患眼外觀,減少就診次數(shù)和治療成本,多數(shù)老年患者更傾向于選擇一次手術(shù)同時解決白內(nèi)障和翼狀胬肉2 種疾病。有研究指出,翼狀胬肉與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后,患者會出現(xiàn)近視漂移,推測可能是翼狀胬肉導(dǎo)致人工晶狀體(intraocular lens, IOL)度數(shù)測算誤差導(dǎo)致的[2]。本研究通過對比翼狀胬肉手術(shù)前后角膜曲率的變化,以及IOL 度數(shù)測算的差異,探討翼狀胬肉大小對IOL 度數(shù)測算的影響。
選取2016年6月—2017年12月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療的單眼原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者94 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①單眼初發(fā)性鼻側(cè)靜止期翼狀胬肉;②年齡50~70 歲;Sandy 眼軸22~24 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①胬肉頭部侵入角膜緣距離>5.0 mm;②既往眼部外傷、手術(shù)史或角膜接觸鏡配戴史;Sandy 合并眼部其他病變,如青光眼、圓錐角膜及高度近視等;④合并高血壓、糖尿病等全身疾??;⑤屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁,應(yīng)用IOL-Master 無法測出數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。
患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成,手術(shù)方式均為翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜移植術(shù)。手術(shù)結(jié)束后均配戴角膜繃帶鏡(博士倫純視治療用繃帶型角膜接觸鏡,美國博士倫公司),均于術(shù)后2 周拆除結(jié)膜縫線及角膜繃帶鏡?;颊卟鹁€時角膜上皮愈合,角膜熒光素鈉染色陰性?;颊呔赟LM-8E 型數(shù)碼裂隙燈顯微鏡(重慶康華瑞明科技股份有限公司)下測量翼狀胬肉水平長度(胬肉末端距離角膜緣的水平距離)和垂直寬度(翼狀胬肉與角膜緣兩個交點之間的垂直距離)。根據(jù)患者翼狀胬肉長度和寬度分為A、B 及C 組。A 組水平長度<2.0 mm 或垂直寬度<5.0 mm;B 組水平長度2.0~3.5 mm 且垂直寬度5.0~7.0 mm;C 組水平長度>3.5 mm~5.0 mm 或垂直寬度>7.0 mm。其中A 組共28 例28 眼,男性16 例,女性12 例,平均年齡(58.4±8.4)歲;B 組35 例35 眼,男性20 例,女性15 例,平均年齡(60.2±6.8)歲;C 組31 例31 眼,男性18 例,女性13 例,平均年齡(61.1±7.1)歲。各組患者性別、年齡、眼軸及前房深度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。
分別于術(shù)前及術(shù)后3 個月檢查各組患者裸眼視力和矯正視力,以logMAR 視力表示;使用IOL Master 500 光學(xué)生物測量儀(德國Carl Zeiss 公司)測量患者的眼軸長度、前房深度、平均角膜曲率及角膜散光,使用SRK/T 公式計算A 常數(shù)為118.7的理論IOL 度數(shù)。
表1 各組患者基線特征比較
數(shù)據(jù)分析采用SPSS l5.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用方差分析;計數(shù)資料以構(gòu)成比表示,比較用χ2檢驗;手術(shù)前后理論IOL 度數(shù)測算一致性分析采用Bland-Altman散點圖來評估。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
94 例患者翼狀胬肉浸潤深度均位于淺基質(zhì)層或其前,術(shù)中無角膜穿孔,術(shù)后無角膜潰瘍、角膜上皮延遲愈合等不良并發(fā)癥,隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)胬肉復(fù)發(fā)。
患者翼狀胬肉侵入角膜的長度1.5~5.0 mm,平均(3.2±1.1) mm;寬度3.2~8.0 mm,平均(6.1±1.3)mm。各組患者翼狀胬肉水平長度、垂直寬度、裸眼視力、矯正視力、平均角膜曲率及角膜散光比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),隨著翼狀胬肉大小的增加,裸眼視力、矯正視力和角膜散光呈上升趨勢,而平均角膜曲率呈下降趨勢。見表2。
表2 各組術(shù)前臨床資料比較 (±s)
表2 各組術(shù)前臨床資料比較 (±s)
組別n 水平長度/mm 垂直寬度/mm 裸眼視力/logMAR 矯正視力/logMAR 平均角膜曲率/D 角膜散光/D A組B組C組F 值P 值28 35 31 1.63±0.28 2.87±0.65 4.02±0.81 10.274 0.000 3.94±0.72 5.84±1.16 7.62±0.56 21.592 0.000 0.29±0.32 0.43±0.28 0.61±0.32 6.833 0.004 0.21±0.19 0.36±0.25 0.40±0.25 4.780 0.006 43.56±1.98 42.71±2.84 42.23±2.19 3.852 0.016 0.49±0.58 2.18±1.02 2.96±2.08 10.451 0.000
A、B 及C 組術(shù)前眼軸分別為(23.38±0.52)mm、(23.52±0.44)mm 和(23.45±0.50)mm,A、B 及C 組術(shù)后分別為(23.42±0.49)mm、(23.54±0.45)mm和(23.43±0.53)mm,經(jīng)t 檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.103、0.781 和0.534,P=0.459、0.522 和0.561);A、B 及C 組術(shù)前前房深度分別為(3.26±0.19)mm、(3.31±0.23)mm 和(3.33±0.16)mm,A、 B 及C 組術(shù)后分別為(3.22±0.21) mm、(3.28±0.25) mm 和(3.30±0.21) mm,經(jīng)t 檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.766、1.521 和0.818,P=0.703、0.489 和0.662)。A 組術(shù)前裸眼視力為(0.29±0.32),矯正視力為(0.21±0.19),A 組術(shù)后裸眼視力為(0.27±0.28),矯正視力為(0.20±0.21),經(jīng)t 檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.311 和0.968,P=0.104 和0.243)。B、C 組術(shù)前裸眼視力分別為(0.43±0.28)和(0.61±0.32),B、C 組術(shù)后裸眼視力分別為(0.33±0.32) 和(0.41±0.30),經(jīng)t 檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.872 和7.721,P=0.004 和0.000),術(shù)后較術(shù)前降低。B 組和C 組術(shù)前矯正視力分別為(0.36±0.25) 和(0.40±0.25),B 組和C 組術(shù)后矯正視力分別為(0.24±0.25)和(0.31±0.28),經(jīng)t 檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.746 和4.957,P=0.007 和0.000),術(shù)后較術(shù)前降低。B、C 組手術(shù)前后平均角膜曲率、角膜散光比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后平均角膜曲率較術(shù)前高,角膜散光較術(shù)前低。見表3。
A 組23 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值<0.5 D,5 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為0.5~1.0 D,手術(shù)前后IOL 度數(shù)均值為(21.72±1.33)D,差值為(0.13±0.33)D(95%CI:-0.52,0.78);B 組11 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值<0.5 D,18 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為0.5~1.0 D,6 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值>1.0 D。手術(shù)前后IOL 度數(shù)Bland-Altman 散點圖示均值為(21.41±0.85)D,差值為(0.40±0.58)D(95%CI:-0.74,1.54);C組6 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值<0.5 D,7 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為0.5~1.0 D,18 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值>1.0 D。手術(shù)前后IOL 度數(shù)Bland-Altman 散點圖示均值為(21.61±0.90)D,差值為(1.21±1.11) D (95% CI:-0.96,3.38)。見圖1。
表3 各組手術(shù)前后平均角膜曲率、角膜散光比較 (D,±s)
表3 各組手術(shù)前后平均角膜曲率、角膜散光比較 (D,±s)
組別平均角膜曲率A組B組C組角膜散光A組B組C組術(shù)前術(shù)后3個月手術(shù)前后差值t 值P 值43.56±1.98 42.71±2.84 42.23±2.19 43.68±1.71 43.66±1.42 43.42±1.51 0.23±0.44 1.12±1.59 1.53±1.62 2.158 3.021 3.986 0.352 0.04 0.022 0.55±0.58 2.18±1.02 2.96±2.08 0.49±0.62 1.14±1.38 1.26±1.62 0.08±0.25 1.26±1.21 1.95±1.75 1.131 5.062 4.615 0.674 0.000 0.000
圖1 各組手術(shù)前后IOL度數(shù)Bland-Altman散點圖
隨著我國老年人口的不斷增加,翼狀胬肉合并老年性白內(nèi)障的患者人數(shù)逐漸增加。這部分患者需要通過翼狀胬肉手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)恢復(fù)視力和改善外觀。與翼狀胬肉手術(shù)相比,白內(nèi)障手術(shù)過程更容易耐受,視力恢復(fù)也更快。因此,在一些偏遠落后的地區(qū),為了減少就診次數(shù)和治療成本,多數(shù)患者更傾向于同時行翼狀胬肉和白內(nèi)障手術(shù),或先行白內(nèi)障再行翼狀胬肉手術(shù)。KAMIYA等[2]認(rèn)為,IOL 屈光度數(shù)可以適度預(yù)測,同時行翼狀胬肉切除和白內(nèi)障摘除手術(shù)安全、有效,臨床可行性好;但KOC 等[3]的研究則發(fā)現(xiàn),翼狀胬肉長度>2.4 mm 或面積>5.45 mm2時,至少產(chǎn)生0.5 D 的IOL 測算偏差,容易導(dǎo)致術(shù)后屈光不正,因此,不主張聯(lián)合手術(shù)。由于不同患者的手術(shù)需求、耐受程度和術(shù)后要求不同,兩種手術(shù)時機的選擇需要醫(yī)生根據(jù)具體情況去評估。因此,探討翼狀胬肉大小對IOL 測算準(zhǔn)確性的影響對提高患者滿意度具有重要的意義。
IOL 度數(shù)需要通過測量眼軸長度、角膜曲率、前房深度等數(shù)據(jù)來計算。翼狀胬肉在角膜表面浸潤生長可以引起角膜形態(tài)變化,從而導(dǎo)致上述數(shù)據(jù)測量誤差,影響IOL 測量的準(zhǔn)確性。有研究指出,眼軸長度相差1 mm 時,將使IOL 測算度數(shù)產(chǎn)生3D 的誤差;當(dāng)角膜曲率測量產(chǎn)生1 D 誤差時,將使IOL 度數(shù)計算產(chǎn)生0.8~1.30 D 的誤差[4]。本研究中,翼狀胬肉手術(shù)前后眼軸長度和前房深度均沒有明顯變化,與以往研究結(jié)果一致[5]。由此推測IOL 測量誤差主要是由于角膜曲率變化引起的。翼狀胬肉對角膜曲率的影響主要通過局部壓迫、牽拉等機械作用使角膜水平經(jīng)線變平、曲率降低[6-7];同時,其頭部與角膜中央之間局部淚液聚集,產(chǎn)生新月形透鏡作用,使角膜曲率進一步變小[8];另外,病史長或較大的胬肉還可浸潤引起角膜基質(zhì)層的結(jié)構(gòu)改變,導(dǎo)致角膜進一步變形,散光增加[9]。翼狀胬肉越大,其對角膜曲率的影響越大[10]。本研究中,翼狀胬肉切除前,隨著胬肉大小的增加,平均角膜曲率呈下降趨勢,角膜散光呈上升趨勢。國內(nèi)外關(guān)于胬肉大小對角膜影響的界值目前還沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出,當(dāng)胬肉長度>2.0 mm,寬度≥5 mm,時,可產(chǎn)生≥2.5 D 的角膜散光[11];但也有研究認(rèn)為,當(dāng)翼狀胬肉長度<2 mm 時,很少引起角膜散光的變化[12]。本研究結(jié)果也顯示,當(dāng)翼狀胬肉長度<2.0 mm 或?qū)挾?5.0 mm時,對角膜曲率和角膜散光的影響較小,且切除術(shù)后角膜曲率和角膜散光變化也不明顯;進一步的IOL 度數(shù)測算一致性分析也顯示,該組手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為(0.13±0.33)D,95%CI 較窄,一致性好。臨床一般認(rèn)為,IOL 度數(shù)誤差≥0.5D 時會對白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)造成明顯影響。故認(rèn)為本組翼狀胬肉對IOL 測算影響不大,可以考慮聯(lián)合手術(shù);當(dāng)胬肉長度為2.0~3.5 mm,寬度為5.0~7.0 mm 時,手術(shù)前后角膜曲率、角膜散光變化明顯,IOL 度數(shù)差值為(0.40±0.58)D,95%CI 較寬,表明該組翼狀胬肉對IOL 測算影響明顯,建議分步手術(shù)。如患者要求聯(lián)合手術(shù),則需將測算的IOL 度數(shù)降低0.5 D;當(dāng)3.5 mm<胬肉長度≤5.0 mm 或?qū)挾?7.0 mm 時,手術(shù)前后角膜曲率、角膜散光變化較大,IOL 度數(shù)差值為(1.21±1.11)D,95%CI 更寬,表明該組翼狀胬肉對IOL 測算影響顯著,IOL 度數(shù)可預(yù)測性差,必須先行翼狀胬肉切除手術(shù),待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障摘除手術(shù)。
綜上所述,筆者通過對比觀察,發(fā)現(xiàn)當(dāng)翼狀胬肉長度<2.0 mm 或?qū)挾?5.0 mm 時,對IOL 度數(shù)測算影響很小,合并白內(nèi)障的患者可以考慮聯(lián)合手術(shù);當(dāng)胬肉長度為2.0~3.5 mm,寬度為5.0~7.0 mm 時,IOL 測算會產(chǎn)生0.5 D 左右的測量誤差,需將測算的IOL 度數(shù)降低0.5 D;當(dāng)3.5 mm<胬肉長度≤5.0 mm 或?qū)挾?7.0 mm 時,IOL 測算誤差較大,需先行翼狀胬肉切除手術(shù),待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障摘除手術(shù)。