經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折的臨床研究

周恩亮

（蘭陵縣人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 277734）

腕舟骨骨折屬于腕部常見(jiàn)骨折類型，其發(fā)生原因主要是腕關(guān)節(jié)處于過(guò)度的背伸以及橈偏狀態(tài)，手舟骨受力負(fù)荷較大，從而產(chǎn)生骨折。手法復(fù)位結(jié)合外固定屬于治療腕舟骨骨折的傳統(tǒng)方法，取得了一定的治療效果，但需長(zhǎng)時(shí)間固定，從而使腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與手部的活動(dòng)功能受到影響，預(yù)后效果不佳[1]。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定目前在臨床上被廣泛應(yīng)用，其能夠準(zhǔn)確了解骨折情況，通過(guò)在骨折塊中擰入螺釘，且不會(huì)損傷局部血供，并形成局部加壓而產(chǎn)生生物電效應(yīng)，改變間質(zhì)細(xì)胞活性化學(xué)環(huán)境，以促進(jìn)骨折愈合與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。基于此，本研究重點(diǎn)探討了經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定對(duì)腕舟骨骨折患者疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘭陵縣人民醫(yī)院2017年6月至2020年5月收治的60例腕舟骨骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和試驗(yàn)組（30例）。對(duì)照組中男、女患者分別為18、12例；年齡20～38歲，平均（26.68±2.32）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～2 h，平均（1.35±0.12）h。Herbert分型[3]：新鮮穩(wěn)定型8例，新鮮不穩(wěn)定型骨折型4例，骨折延遲愈合16例，骨折不愈合型2例。試驗(yàn)組中男、女患者分別為17、13例；年齡19～37歲，平均（26.47±2.47）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～2 h，平均（1.14±0.06）h。Herbert分型：新鮮穩(wěn)定型骨折9例，新鮮不穩(wěn)定型骨折3例，骨折延遲愈合15例，骨折不愈合3例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②X線片骨折移位＜1 mm者；③受傷至入院時(shí)間＜1 d，患側(cè)腕關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死者；④可接受保守治療或內(nèi)固定治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上肢其他部位骨折、腕關(guān)節(jié)疾病；②腕關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史患者；③開(kāi)放性或病理性腕舟骨骨折；④有麻醉或手術(shù)禁忌證者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者應(yīng)用手法復(fù)位結(jié)合外固定方案治療：使用石膏固定，在拇指外展30°～40°及腕關(guān)節(jié)背伸15°的位置固定前臂石膏托，范圍是軸向至遠(yuǎn)端掌橫紋，手掌至掌指關(guān)節(jié)、肘下至拇指的指間關(guān)節(jié)，拇指近節(jié)指骨，1周后應(yīng)用管型石膏對(duì)前臂進(jìn)行固定，術(shù)后堅(jiān)持手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直。試驗(yàn)組患者應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定方案治療：患者行臂叢阻滯麻醉，取仰臥位，經(jīng)鼻煙窩往背橈側(cè)作一“S”型縱向切口，長(zhǎng)4.0 cm，暴露橈動(dòng)脈橈骨莖突返支血管，使用小骨刀切取1.5 cm×0.8 cm面積的楔形骨瓣，保護(hù)骨瓣上骨膜、返支血管、筋膜組織，暴露腕舟骨骨折端，將骨折端按解剖復(fù)位，在手舟骨中軸線偏向掌心放置1枚導(dǎo)針用于暫時(shí)固定，使用C型臂X光機(jī)透視，骨折復(fù)位妥當(dāng)后應(yīng)用1枚Herbert螺釘經(jīng)導(dǎo)針置入固定，在手舟骨后開(kāi)放合適大小骨槽，翻折放入帶血筋膜蒂骨瓣，避免骨瓣蒂扭曲、出現(xiàn)張力。應(yīng)用C型臂X光機(jī)透視，使用1枚1.2 mm克氏針將骨瓣固定，術(shù)畢將切口逐層縫合。術(shù)后使用腕托將骨折固定4～6周，4～6周后將克氏針取下，強(qiáng)化腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。兩組患者均進(jìn)行4個(gè)月的隨訪，采用X線或CT檢查腕 關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者疼痛情況、關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月測(cè)量患者疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能，疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～10分，其中0分為無(wú)痛，10分為劇痛；關(guān)節(jié)功能采用Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0～100分，＜60為差，60～74為中，75～89為良，≥ 90為優(yōu)。②比較兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。于術(shù)前與術(shù)后4個(gè)月測(cè)量，應(yīng)用量角器測(cè)量掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)度。③比較兩組患者預(yù)后情況。預(yù)后情況包括：骨折愈合時(shí)間、返回工作時(shí)間。④分析典型病例手術(shù)前后影像學(xué)圖片，采用X線檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、預(yù)后情況為計(jì)量資料，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況、關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分與術(shù)前比均下降，且試驗(yàn)組與對(duì)照組比下降，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分與術(shù)前比均升高，且試驗(yàn)組與對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛情況、關(guān)節(jié)功能比較(±s,分)

表1 兩組患者疼痛情況、關(guān)節(jié)功能比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組 30 6.56±0.630.55±0.23*35.75±3.5692.87±6.79*對(duì)照組 30 6.64±0.361.57±0.35*36.54±3.6885.96±5.63*t值 0.604 13.340 0.845 4.291 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后4個(gè)月兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)前比均升高，且試驗(yàn)組與對(duì)照組比升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s, °)

表2 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s, °)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)掌屈 背伸 橈偏 尺偏術(shù)前 術(shù)后4個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后4個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后4個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后4個(gè)月對(duì)照組 30 51.34±3.45 82.41±1.44* 32.32±3.24 62.24±1.35* 11.14±1.35 20.35±2.54* 26.27±3.75 48.47±2.69*試驗(yàn)組 30 51.53±3.53 86.56±3.63* 32.52±3.23 65.14±2.53* 11.24±1.53 23.58±3.47* 26.35±3.47 50.47±3.89*t值 0.211 5.821 0.239 5.539 0.268 4.114 0.086 2.316 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 預(yù)后情況 試驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間、返回工作時(shí)間與對(duì)照組比均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。2.4 典型病例 某患者，男性，35歲，跑步摔倒左手掌撐地致傷，傷后2周行X線片檢查提示右腕舟狀骨Herbert A2型骨折，見(jiàn)圖1-A；入院診斷為右腕舟狀骨Herbert A2型骨折，經(jīng)完善檢查與準(zhǔn)備后行手法復(fù)位結(jié)合外固定，復(fù)位良好，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片顯示愈合良好，見(jiàn)圖1-B。

圖1 對(duì)照組患者典型病例手術(shù)前后腕部圖片

表3 兩組患者預(yù)后情況比較(±s,周)

表3 兩組患者預(yù)后情況比較(±s,周)

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間 返回工作時(shí)間對(duì)照組 30 13.48±2.34 17.37±1.63試驗(yàn)組 30 9.65±1.53 12.89±0.96 t值 7.503 12.971 P值 ＜0.05 ＜0.05

某患者，男性，22歲，騎行摔倒右手掌撐地致傷，傷后2個(gè)月行X線片檢查提示左腕舟狀骨Herbert B2型骨折，見(jiàn)圖2-A；入院診斷為左腕舟狀骨Herbert B2型骨折，經(jīng)完善檢查與準(zhǔn)備后行經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片顯示骨折線間隙消失，見(jiàn)圖2-B。

圖2 試驗(yàn)組患者典型病例手術(shù)前后腕部圖片

3 討論

腕舟骨位于腕關(guān)節(jié)外側(cè)，是近側(cè)列腕骨中體積最大的一塊，該骨長(zhǎng)軸向外側(cè)斜下，與關(guān)節(jié)縱軸夾角約45°，該部位骨折的發(fā)生率高，骨折后血供不良，治療后發(fā)生骨不連的概率也較高，且該部位骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)會(huì)造成關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能會(huì)因此受到影響。以往臨床治療多采用手法復(fù)位結(jié)合外固定方案，但采用該方法治療骨折愈合較為緩慢，且在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者預(yù)后較差[7]。

近年來(lái)，經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定技術(shù)已成為治療腕舟骨骨折的主要手段，經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘是鈦合金材質(zhì)空心構(gòu)造，其螺桿較細(xì)，且釘頭與釘尾均有螺紋，但螺紋不等距，釘尾螺紋較窄，而釘頭螺紋較寬，能夠自動(dòng)加壓固定骨折斷端，其固定作用優(yōu)良，釘尾可經(jīng)關(guān)節(jié)面置入，而釘頭可置于軟骨面下，骨折復(fù)位效果良好；且術(shù)后早期功能鍛煉有助于促進(jìn)患者骨折愈合，預(yù)防骨折周圍骨質(zhì)疏松[8-9]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后4個(gè)月掌屈、背伸等關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，表明經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折，可有效緩解患者疼痛，改善腕關(guān)節(jié)功能，有助于促進(jìn)患者早日恢復(fù)。本研究中，試驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間、返回工作時(shí)間均短于對(duì)照組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折，患者預(yù)后良好，分析其原因在于，腕舟骨多為軟骨面，其血液供應(yīng)主要來(lái)自于舟骨背側(cè)嵴和舟骨結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)血管，而采用經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)中無(wú)需剝離周圍軟組織，可減輕生理感染，保護(hù)血運(yùn)，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合；同時(shí)可避免腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于制動(dòng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，患者預(yù)后良好[10]。

由于Herbert螺釘內(nèi)固定技術(shù)存在導(dǎo)針定點(diǎn)困難、導(dǎo)針?lè)较蚝吐葆旈L(zhǎng)度難以確定等難題，因此在操作中應(yīng)注意，通過(guò)C型臂X光機(jī)進(jìn)行透視，導(dǎo)針的進(jìn)入以及固定位置均能準(zhǔn)確放置，使導(dǎo)針在置入螺釘后能夠形成良好的固定作用；同時(shí)應(yīng)注意穿刺最好單次完成，螺釘選取長(zhǎng)度應(yīng)適宜，由于多次穿刺其通路會(huì)松動(dòng)，造成導(dǎo)針難以固定；太長(zhǎng)的螺釘會(huì)突出舟骨，造成關(guān)節(jié)疼痛，影響活動(dòng)，太短的螺釘會(huì)影響加壓固定，影響骨折 愈合[11]。

綜上，經(jīng)皮微創(chuàng)Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折，可有效緩解患者疼痛，改善腕關(guān)節(jié)功能，預(yù)后良好，值得臨床大力推廣。