加味復(fù)元活血湯治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛臨床研究

張峰愷，曾朝輝，黃 杰,肖賢強,賈 瓊

(湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退化為病理基礎(chǔ)的慢性關(guān)節(jié)疾患，臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、關(guān)節(jié)變形和不同程度的功能障礙，這對患者的日常生活和活動造成極大影響。目前，膝關(guān)節(jié)鏡作為治療KOA的一種微創(chuàng)療法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、診療明確等優(yōu)點，能緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、交鎖、彈響等癥狀，改善患者的功能，具有比較好的療效[1]。但術(shù)后易造成患膝腫脹、二次疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量，降低了患者對手術(shù)療效的滿意程度。既往臨床多采取消腫、鎮(zhèn)痛等藥物，雖能緩解患者癥狀，但耐藥性大，安全性降低[2]。結(jié)合臨床經(jīng)驗，本文觀察復(fù)元活血湯治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛、腫脹等改善情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年10月入住我院關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患膝腫痛患者87例，其中男42例，女45例。隨機分為治療組(復(fù)元活血湯加減口服)和對照組(常規(guī)治療)，其中治療組43例，男20例，女23例；年齡58～86歲，平均(66.43±6.87)歲；病程1～8年，平均(4.33±1.67)年。對照組44例，男22例，女22例；年齡59～88歲，平均(66.12±7.76)歲；病程1～9年，平均(4.46±2.01)年；兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準:符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準[3]。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③實驗室檢查與骨關(guān)節(jié)炎相符；④年齡≥40周歲；⑤晨僵≤3 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨擦音。符合①②，或者①③⑤⑥，或者①④⑤⑥者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。病例納入標(biāo)準：①符合上述診斷標(biāo)準者；②膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后存在短期疼痛及腫脹者；③自愿接受中醫(yī)藥治療；④心、肺、腦等內(nèi)科情況尚穩(wěn)定；⑤依從性良好，能完成療程的治療者。排除標(biāo)準：①伴有其他嚴重內(nèi)科疾病者；②孕婦或哺乳期婦女；③對本藥物過敏者；④未按規(guī)定完成本次治療及觀察者。

1.2 治療方法 所有患者均由同一組醫(yī)生采用相同方式的膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：患者麻醉實施成功后取仰臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)采用髕前內(nèi)、外側(cè)入路，取患膝髕韌帶兩側(cè)0.5 cm、脛骨平臺上方約1 cm處做橫行切口，長度約0.5 cm，直達關(guān)節(jié)腔，予加腎上腺素的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡，依次檢査患膝髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)溝與髁間窩。根據(jù)檢查結(jié)果進行鏡下操作，包括：刨削增生的滑膜、修整半月板損傷部位、射頻消融損傷的軟骨面、關(guān)節(jié)腔灌洗、分離游離體并予以清除、削除內(nèi)側(cè)皺襞及外周受累滑膜等。充分止血后撤除關(guān)節(jié)鏡器械，排除多余積水，間斷縫合術(shù)口，予慶大霉素16萬U(國藥準字H41023678，規(guī)格：2 ml∶4萬U/支)、玻璃酸鈉2.5 ml(國藥準字H20067379，規(guī)格：2.5 ml/支)行關(guān)節(jié)腔注射，予無菌敷料包扎。

1.2.1 對照組：給予彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后48 h后拆除；用抬高墊抬高患肢20～30°，并行冰袋外敷治療，每次冰敷30 min，2次/d，持續(xù)3 d；予以常規(guī)抗炎、預(yù)防血栓形成等對癥支持治療。術(shù)后24 h囑患者加強股四頭肌等長收縮等恢復(fù)性練習(xí)(患者平臥位，患肢伸直抬高到30～45°，維持10 s后放下患肢，休息3～5 s后繼續(xù)，30次/組，3組/d)；術(shù)后3 d下地活動。

1.2.2 治療組:在對照組的基礎(chǔ)上予以口服加味復(fù)元活血湯(酒制大黃30 g，柴胡15 g，當(dāng)歸、天花粉各10 g，桃仁、紅花、三七、甘草各6 g。隨癥加減：肢體腫脹嚴重者加茯苓、豬苓各10 g；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者加延胡索10 g；遇寒濕加重者：加獨活、寄生各10 g)。水煎服， 1劑/d，分早晚兩次溫服。所有中藥統(tǒng)一由我院煎藥室煎制。持續(xù)治療兩周為1個療程，共1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛評價標(biāo)準：采用視覺模擬量表(VAS)[4]：0至10共11個數(shù)字，評分越高表示疼痛越嚴重，0表示無痛，10表示最痛。測量膝關(guān)節(jié)腫脹程度[5]：用軟尺在術(shù)后第1、3、7、14天同一時間段測量兩組患者健側(cè)及患側(cè)肢體。分別測量髕骨上緣上1 cm和下緣下1 cm的周徑并取平均值。用腫脹值(mm)=患側(cè)值-健側(cè)值公式計算出腫脹值。VAS評分的評定與腫脹程度的測量同步進行。膝關(guān)節(jié)JOA評分[6]：滿分為100分，包括：行走能力、上下樓梯能力、膝關(guān)節(jié)屈曲能力、有無腫脹四個方面，得分越低，功能障礙越嚴重，分別于術(shù)前、術(shù)后第14天測量患者膝關(guān)節(jié)JOA評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表1。兩組患者術(shù)后1 d VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、7、14 d兩組VAS評分同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后3、7、14 d分別與同組患者術(shù)后1 d比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后腫脹值比較 見表2。兩組患者術(shù)后第1天患膝腫脹值組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3、7、14天兩組患膝腫脹值同期比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后第3、7、14天和術(shù)后第1天比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后腫脹值比較(mm)

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較 見表3。兩組患者術(shù)前JOA評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第14天與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第14天兩組同期相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較(分)

3 討 論

KOA臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、關(guān)節(jié)變形和不同程度的功能障礙，其病理改變主要包括關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成、滑膜增厚、半月板撕裂、膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等[7-8]。雖然膝關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)口小，但仍然不可避免對膝關(guān)節(jié)內(nèi)和其周圍組織造成某些損害，易引起毛細血管破裂、出血，并能增加血管壁的滲透力，使血管內(nèi)液滲透至組織間隙中，最終易形成膝關(guān)節(jié)的腫脹[9]。另外，由于炎性物質(zhì)的刺激，加上膝關(guān)節(jié)的腫脹進一步加重了膝關(guān)節(jié)的疼痛。近年來射頻系統(tǒng)的使用減少了術(shù)中出血量[10]，加上關(guān)節(jié)腔內(nèi)的灌洗使得炎性因子及軟骨碎骨減少[11]，局部腫脹和疼痛并不像以前那么嚴重，但不容忽視的是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛在臨床治療上仍然存在[12]。

中醫(yī)學(xué)認為，鏡下操作損傷致血溢脈外，離經(jīng)妄行，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，水液運行障礙留滯于局部故關(guān)節(jié)腫脹，而局部腫脹進一步壓迫脈道導(dǎo)致瘀水互結(jié)，加重膝關(guān)節(jié)腫痛，因此術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛以活血化瘀、行氣止痛為主[13]。故予以消腫、止痛等對癥治療，復(fù)元活血湯由李東垣所創(chuàng)，載于《醫(yī)學(xué)發(fā)明》：“宜以柴胡為引，為君。以當(dāng)歸和血脈，又急者痛也；甘草緩其急，亦能生新血。甘生血，陽生陰長故也，為臣。穿山甲、瓜蔞根、桃仁、紅花，破血潤血，為之佐。大黃酒制，以蕩滌敗血，為之使。氣味和合，氣血各有所歸，痛自去矣”。清代著名醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中曾說“去者去，生者生，痛自舒而元自復(fù)”，故方名“復(fù)元”[14]。復(fù)元活血湯由于其在治療傷科疾患時，其活血化瘀止痛功效顯著，為歷代醫(yī)家所重視，素有“傷科第一方”之稱。方中柴胡苦、平，入肝、膽、三焦經(jīng)，可疏利肝膽，行氣止痛；大劑量酒制大黃蕩滌凝瘀敗血，導(dǎo)瘀下行，推陳致新，兩藥合用，防止敗血歸肝，并使之排出體外；輔以當(dāng)歸、紅花、桃仁活血祛瘀、消腫止痛，以增強方之活血消腫止痛之功；瓜蔞根又名天花粉，既能入血分消仆損瘀血而續(xù)絕傷，又能合當(dāng)歸清郁熱而潤血燥，使瘀血去而新血生，為佐藥；甘草緩急止痛、補氣生血、調(diào)和諸藥[15]?？v觀全方，組成合理、配伍嚴謹，共奏活血化瘀、行氣止痛之效。研究表明，柴胡能明顯抑制炎性因子釋放及滲出、增強血管通透性、改善局部微循環(huán)[16]。本研究表明，加味復(fù)元活血湯對治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛療效明確，術(shù)后第3天、第7天、第14天的VAS評分及患膝腫脹值均較治療前均降低，且均較對照組低，表明復(fù)元活血湯能迅速緩解膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)的腫脹和疼痛。術(shù)后膝關(guān)節(jié)JOA評分較術(shù)前明顯上升，且優(yōu)于對照組，說明復(fù)元活血湯對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能和活動的恢復(fù)有良好的促進作用。